PREVENCION DE CEGUERA POR ROP DRA. NILA CALDERON ALARCON OFTALMOPEDIATRA-IRO PREVENCION DE CEGUERA POR ROP

Estrategias para encontrar los pacientes y referirlos para tto

Primero: conocer las características de la población A nivel global existen 60000 niños ciegos por ROP de los cuales 25000 están en Latinoamérica. En el Perú la ROP es una de las 3 primeras causas de ceguera infantil y se esta haciendo la mas común

Características de la población En el Perú ( similar en LA) bebes mas grandes a mas maduros deben ser incluidos en los programas de tamizaje para asegurar que ningún prematuro que podría requerir tto sea excluido. Primera Lección: Cada país debe fijar sus criterios de tamizaje.

Actualmente no existe una política nacional de prevención de ceguera por ROP . Los programas de prevención de ROP en Perú incluyen en sus criterios de tamizaje un peso < a 2000g o EG < a 34 sem

Características de la población El dato de EG puede no ser muy confiable por lo que el PN es muy importante (áreas urbano-marginales, rurales)

Segundo: Educación y sensibilización En ROP debe comenzar antes del nacimiento Involucrar a los obstetras/ ginecólogos para que la madre gestante conozca sobre el riego de ROP. Trabajar enlazado con los programas de evaluación prenatal, talleres de psicoprofilaxis ( enfermeras pueden ser nexo importante)

Al producirse un parto prematuro la madre sensibilizada en el problema demandara la evaluación de su RN en las UCIN.

Trabajo continuo con las unidades neonatales La ROP es silente en un RNP aquejado de otras patologías mas aparatosas y que amenazan potencialmente su vida. Este contexto hace ver que el examen visual no es “prioritario” o que puede ser diferido.

Educación constante para sensibilizar y crear la demanda de atención oftalmológica. Crear conciencia en las enfermeras de la unidad neonatal y neonatologos . La solicitud del examen oftalmológico debe partir de las UCIN.

Es clave la conformación de equipo multidisciplinario Ligado a la unidad neonatal en cada hospital Comprometido, identificado con el problema Conformado por neonatologo o pediatra , oftalmólogo , anestesiólogo , ginecólogo y/o obstetra, enfermera. Cada miembro con una función y responsabilidad especifica .

Responsabilidades: Neonatologo: Debe determinar según los criterios de tamizaje que RN deben ser evaluados y solicitar la interconsulta. La enfermera neonatología es la encargada de llevar un registro de los RN a tamizar y sus evaluaciones. Encargada de realizar la dilatación de los RN según los cronogramas de evaluación. Oftalmólogo : encargado de realizar la OBI de tamizaje y determinar las reevaluaciones y/ o necesidad de tto

Anestesiólogo: Brindar las facilidades y el soporte de la anestesia general/ sedación Enfermera del programa ( salud ocular): registro total de tamizaje (por unidad neonatal), registro de dx. de ROP, registro de tto y control de seguimiento.

Trabajar con: Protocolo de Evaluación Dilatación pupilar: ciclopentolato 0.5% combinado con fenilefrina al 2.5% o tropicamida 0.5%. Todas las gotas midriáticas deben instilarse por lo menos 30 minutos o 1 hora antes del examen.

Protocolo de seguimiento: Para asegurar: La reevaluación con OBI debe repetirse cada 2 semanas hasta lograr madurez retinal Luego seguimiento cada 2 meses hasta el año de edad. Luego cada 6 a 12 meses, ya que estos niños tienen mayor incidencia de miopía elevada, desprendimientos de retina, estrabismo, glaucoma y otras enfermedades oculares.

Establecer y hacer viable una red de referencia regional en base a la implementación, complejidad y poder resolutivo cada hospital. Que permita asegurar el manejo integral del paciente

Para evitar la ROP severa es fundamental el buen cuidado neonatal (control de la saturación de O2 optima ) La primera evaluación debe realizarse a las 4 semanas postnatal bajo una buena dilatación pupilar realizada por enfermera capacitada Debe hacerse antes de ser dado de alta Para hacer detección temprana de ROP el neonatologo debe saber que RN deben evaluarse y tenerlos dilatados para su examen según el rol de evaluaciones del oftalmólogo capacitado.

Obstáculos encontrados

Diagnostico situacional de los servicios de oftalmología en la prevención de ROP Las grandes maternidades no cuentan con oftalmólogo entrenado en la atención de prematuros. El entrenamiento para un oftalmólogo general en tamizaje debe realizarse al menos dos veces x semana por 3 a 6 meses examinando al menos 100 casos con un evaluador experimentado. El oftalmólogo tratante de RP debe haber observado al menos 10 a 15 tratamientos y debe comenzar a proveer el tratamiento bajo supervisión experta. No es fácil encontrar oftalmólogo motivado ya que destreza adquirida no resulta rentable en la práctica privada al oftalmólogo.

Diagnostico situacional de las UCIN Perú : lugar donde se administra el O2 al RNP

TERAPIA DE OXIGENO NEONATAL: Condiciones de la Administración de Oxigeno en los Hospitales de Lima-Provincias No hay red NO es suficiente NO es suficiente AIRE ENTREGA DEL OXIGENO MEZCLADOR HUMIDIFICADOR CALENTADOR OXIGENO 100% ANALIZADOR OXIGENO POBRE MONITORIZACIÓN Medición de la Oxigenación Sanguínea PaO2 y HbO2 ALARMAS APAGADAS NINGUNO

I 2 3 > 3 II 4 5 a 6 > 6 III 1 >1 IV si no o discontinuo no V INDICADORES DE DISPONIBILIDAD DE RECURSOS PARA ASISTENCIA RESPIRATORIA Estándar Situación crítica Situación deficiente I # pacientes por enfermera en UCI. 2 3 > 3 II # pacientes por enfermera en cuidados intermedios. 4 5 a 6 > 6 III # pacientes x punto de aire comprimido silencioso (balones ó empotrado) 1 >1 no hay aire comp. IV O2 húmedo, tibio y a concentración regulada y estable. si no o discontinuo no V Analizadores de O2 ambiental por paciente que recibe O2. 1 para 4 > 4 VI Oxímetro de pulso x paciente. 2 a 3 mas de 3 VII Ventilador mecánico x c/ 1000 nac. al año. > 1 1 a 0,6 < 0,5 VIII Rx portátil. IX Gasometría arterial 24 horas discontinuo Fuente: Sociedad Peruana de Pediatría 2007 23

Diagnostico UCIN La incidencia alta de ROP severo debe a: R.H. escaso en la UCI neonatal. Capacitación insuficiente del R.H. Equipamiento Inadecuado

Se debe lograr: ESTANDARIZACION DE CONOCIMIENTOS SOBRE OXIGENOTERAPIA (talleres). ENTREGA DE EQUIPO MÍNIMO (para 2 ó 3 pacientes). CAPTACION Y CAPACITACION DEL OFTALMOLOGO DEL MISMO CENTRO SI LO TIENE E INICIO DEL TAMIZAJE CON OBI. SEGUIMIENTO DEL CAMBIO DE PROCESOS EN CADA HOSPITAL, CON INDICADORES

INDICADORES: tasa de tamizaje: nº pacientes evaluados nº pacientes elegibles tasa de tto: nº pacientes operados nº pacientes valorados

Requerimientos para lograr un tratamiento efectivo Oftalmología: Oftalmólogo capacitado en la aplicación de laser. Equipo de diodo laser adecuado Lupas 28 D / 30D Microscopio quirúrgico para cirugía retinal Equipo de vitrectomia Material quirúrgico y medico para cirugía vitreoretinal.

Anestesiologia: Anestesiólogo capacitado en anestesia pediátrica Maquina de anestesia adecuada para RN Pulsoximetros Monitores cardiacos Ventilador mecánico Coche de paro

Neonatología : Requiere del mejoramiento de la UCIN: (incubadoras, adecuado manejo del O2 con equipos adecuados y capacitación del personal, adecuado numero del RH…..etc.)

Estrategias para el seguimiento de los pacientes Educación a los padres sobre la importancia del examen aun cuando el bebe sea dado de alta. Cumplimiento de los protocolos de seguimiento mediante identificación de estos bebes en los diferentes programas del RN: PRITE, vacunación, RN de alto riesgo, estimulación temprana.

Programas de baja visión En la consulta oftalmológica programada Programa de salud ocular comunitaria ( ir a buscar al paciente desertor)