SEMIOLOGIA MAMARIA Y METODOS DE DIAGNOSTICO CLINICA DEL SOL Junio 2010.

EXAMEN CLINICO INTERROGATORIO: AHF; APP; APF; enfermedades mamarias previas y estado actual. EXAMEN FISICO: Posición: sentada. Decúbito dorsal. Acostada a 45° hacia ambos lados. INSPECCION. PALPACION.

Maniobras de inspección: Maniobra de Benzadon. Manos en la cadera y contracción de músculos pectorales. Maniobra de Auchinlos.

METODOS COMPLEMENTARIOS

MAMOGRAFIA Es el método más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos.

Técnica radiológica: Paciente de pie o sentada. Compresión mamaria. Tomas: cráneo-caudal y medio-lateral-oblicua.

Mamografía normal, según las edades: Adolescentes y mujeres jóvenes: alta densidad radiológica. Tonalidad blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores. Mujeres adultas: imágenes heterogéneas, producidas por los ligamentos de Cooper, el parénquima mamario, los conductos galactóforos y la grasa. Menopausia y vejez: imagen homogénea por predominio graso. Tonalidad gris.

Nódulos: Número: únicos o múltiples. Densidad: baja, intermedia o mixta en procesos benignos; alta densidad en patología maligna. Contornos: liso, lobulado, irregular, espiculado. Calcificaciones: del contorno, del interior; tamaño.

Calcificaciones: Redondas, lineales, en anillo, irregulares, gran o pequeño tamaño. Como regla: microcalcificaciones numerosas, agrupadas e irregulares, corresponden a carcinoma. Fibroadenomas: gran tamaño. Quistes: en anillo. Mastitis: lineales, intraductales.

Diferencias entre imágenes de procesos benignos y malignos: Contornos Regular-halo de seguridad Irregular-espiculado Correlación clínico-radiológica coinciden Imagen radiológica menor Engrosamiento de la piel no sí Calcificaciones Gruesas-dispersas Microcalcificaciones agrupadas Densidad homogénea No homogénea Localización bilateral Unilateral Vasos Vasos normales Vasos dilatados Retracción de piel y pezón No Número múltiples única

Indicaciones: Ptes sintomáticas, a cualquier edad. (exceptuadas las ptes muy jóvenes). Ptes asintomáticas con criterios de detección, mamografía de base a los 35 años, y luego anual a partir de los 40. Ptes asintomáticas con alto riesgo, mamografía anual desde los 35 años. Screening. Control de mama post-mastectomía y de mama irradiada. Control evolutivo de microcalcificaciones. Mamas voluminosas. Hombre.

Mamografía digital: Monitor de alta resolución. Magnifica pequeñas áreas. Aumenta la sensibilidad. Mejora la visualización de mamas densas y operadas. Disminuye la dosis de radiación. Almacena las imágenes. Mejora la calidad de la imagen en forma diferida. Teleradiología. Desventaja: alto costo.

Screening mamario: Sin síntomas Sin antecedentes familiares Con antecedentes familiares 1° o de base: 30 años 1° o de base:35 años. A partir de los 35 años: 1/año Luego c/2 años hasta los 40 A partir de los 40 años: 1/año

BIRADS BIRADS 0: (VPP 13%)necesita evaluación adicional. BIRADS 1: negativo-normal. BIRADS 2: (VPP 0%) hallazgo benigno. BIRADS 3: (VPP 2%) probablemente benigno. BIRADS 4: (VPP 30-50%) Poco sospechoso de malignidad. Sugiere biopsia. Moderadamente sospechoso. Sugiere biopsia. Altamente sospechoso de malignidad. Sugiere biopsia. BIRADS 5: (VPP 97%) altamente sugestivo de malignidad. Cirugía. BIRADS 6: cáncer conocido, previo a la mamografía.

ACR ACR 1: < 25% de tejido glandular denso. (la sensibilidad de la mamografía, disminuye a mayor ACR, por lo que se pide ecografía)

ECOGRAFIA

Herramienta diagnóstica/ guía en intervencionismo. Transductores de 7.5 a 10.0 MHz. Reconoce la naturaleza de las lesiones. Se estudia cada uno de los cuadrantes, con movimientos de 360° (rotado sobre su eje).

Anatomía normal: Piel: línea ecogénica brillante de 0.5 a 2.0 mm de espesor. Complejo areola-pezón: sombra acústica. TCS: grasa hipoecogénica, rodeada de ecos brillantes, que representan los ligamentos de Cooper. Tejido mamario: acorde a edad y estado hormonal. Retromama: músculos pectorales y costillas.

Indicaciones: Ptes jóvenes con mamas densas. Mujeres embarazadas. Nódulos palpables. Nódulos mamograficos no palpables. Imágenes mamograficas dudosas. Imágenes retroareolares, secreción por pezón. Localización de abscesos o colecciones. Indemnidad de prótesis y tejido circundante. Guía para intervencionismo. Nódulos, adenopatías axilares y mamaria interna.

Quistes: Forma redonda u oval. Deformable con la compresión. Paredes anterior y posterior lisas y sin proyecciones en su interior. Refuerzo de la pared posterior y buena transmisión. Anecoico. Simples: anecoico, bien delimitado, fina capsula, refuerzo posterior. Complejos: septo grueso, pedículo fibrovascular.

Masas sólidas/nódulos: Criterios de benignidad: hiperecogenicidad, elipsoide, 2-3 lobulaciones suaves, bien delimitado, ecoestructura homogénea. Ej: hamartoma. Criterios de malignidad: hipoecogenicidad, sombra acústica, calcificaciones, espiculaciones, márgenes irregulares, ondulados, más alto que ancho, extensión ductal, microlobulaciones, doppler con mucha vascularización.

Doppler: Localización de lo vasos. Numero de vasos: hipovascular (1); vascular (2 ó 3); hipervascular (más de 5). Tipos de vasos: puntiforme, irregular, lineal, shunt. Nódulos benignos: pocos vasos, periféricos puntiformes, no intratumorales, escasa tortuosidad. Nódulos malignos: muchos vasos, penetrantes, tortuosos, intratumorales, con shunt periféricos. La velocidad de flujo excede de 25 a 40 cm/s.

RMN Permite evaluar imágenes no concluyentes, características detalladas de la superficie mamaria, de la axila y de la pared torácica.

Gadolinio ev y alto campo resonador (1. 5 tesla) Gadolinio ev y alto campo resonador (1.5 tesla). Para prótesis no necesito gadolinio ni alto campo. 2° línea: post eco y mamo. Búsqueda de angiogénesis tumoral, estudio de mama contralateral, evalúa extensión tumoral. Sustracción digital; supresión grasa. Reforzamiento postgadolineo: aumenta la vascularización, aumenta la permeabilidad vascular, aumenta el espacio intersticial (falsos -).

RMN en onco: Morfológico: axial, T1 y T2; sagital 3D. Especificidad 70-80%. Dinámico: scan dinámico (diferencia entre benigno y maligno); sustracción digital (sustraigo el parénquima, me queda sólo la lesión).

Análisis morfológico-BIRADS: Nódulo. Refuerzo no nodular: ductal o segmentario-no ductal. Focos menores a 5 mm. Sin reforzamiento: no cáncer. Con reforzamiento lento y sostenido: benigno. Con reforzamiento y lavado rápido: cáncer.

Los márgenes y la intensidad de la señal, son de valor predictivo Los márgenes y la intensidad de la señal, son de valor predictivo!!! En mujeres jóvenes, siempre hay reforzamiento!!!

Sensibilidad: 100% cá invasivo. 40-100% cá in situ. Especificidad: 37- 97%

Indicaciones: Mamas densas, juveniles, fibroglandulares. Caracterización y cuantificación de lesiones nodulares. Márgenes quirúrgicos positivos. Lesión cicatrizal vs recidiva tumoral. Detección de cáncer oculto. Valoración de rta a neoadyuvancia. Extensión tumoral. Estadificación. Valoración de neovascularización. Valoración de prótesis mamaria. Dx de ruptura de prótesis. Valoración de parénquima adyacente. Grupos de alto riesgo. Mamas con cirugía previas.

Resumen de indicaciones: Cá lobulillar. Mamografía (-) Axila (+). CDIS. Mama contralateral. Rta a quimioterapia. Screening en ptes de riesgo. Cicatriz vs recurrencia. (fibrosis sin refuerzo; recidiva refuerza).

CENTELLOGRAMA MAMARIO Tecnecio 99m SESTAMIBI (Tc-99m MIBI)

Ventajas: Independiente de la densidad mamaria y cicatrices. Aéreas ganglionares: estadificación no invasiva. Método anatomo-metabolico. Alta especificidad 95%. Aumenta cuando se usa con mamo.

Desventajas: Limitación axilar. Baja sensibilidad en lesiones menores de 10 mm. No es útil en screening. Falsos positivos en mastitis y adenomas.

Indicaciones: Mamografías con patrón hiperdenso. Densidades asimétricas. Cicatriz con induración. Prótesis con nódulos próximos. Multicentricidad: detección.

INTERVENCIONISMO Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, con guía de imágenes; ambulatorios, mínimamente invasivos; con anestesia local.

Criterios para realizar punciones: Masa no vista en estudios previos. Masa que aumenta de tamaño. Masa con hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad. Preferencia de la paciente.

Biopsia percutáneas: BAAF: incluye dx citológico. Aumenta el n° de falsos negativos. Utiliza agujas 25 gauge; no utiliza anestesia. Indicado en lesiones pequeñas, cuando no se puede usar aguja gruesa, ganglios, quistes complejos o hemorrágicos, lesiones radiológicamente benignas, trastornos severos dela coagulación, alergia a la anestesia. PAAF: no va seguida de citología, no requiere la presencia del cito patólogo. Técnica: 4-6 movimientos de vaivén, aspiración continua. Extender sobre portaobjetos, azul de toluidina, Papanicolaou. Sensibilidad: 90% Especificidad: 98% VP: 99%. Muestras insuficientes: 7%. Complicaciones: hematomas, infecciones, neumotórax.

Core Biopsia: aguja gruesa, 8-14 gauge Core Biopsia: aguja gruesa, 8-14 gauge. Mejor diferenciación entre benigno y maligno, determina el tipo de tumor, sirve para IHQ. Guía por eco o estereotaxia. Menos falsos negativos. Gold estándar en nódulos y lesiones estelares. NO: en mamas pequeñas, diátesis hemorrágicas, pte no colaboradora, lesiones menores a 5 mm. Complicaciones: hematomas, neumotórax. tru-cut: aguja gruesa de 14G , montada en una pistola. Se realizan 4-5 tomas. Con guía ecográfica: muestras de distintos planos de la lesión y axila. Con guía estereotaxica: lesiones no palpables, no visibles con eco, microcalcificaciones, mamas voluminosas, con mucha involución lipomatosa.

Bx por vacío (Suros- Mammotome): con estereotaxia, eco o RMN Bx por vacío (Suros- Mammotome): con estereotaxia, eco o RMN. Agujas de 11G, 15 muestras, sin retira la aguja. En muestras inadecuadas con aguja gruesa, patología no determinada, discordancia anatomo- radiologica, microcalcificaciones extensas, exceresis de lesiones benignas. Mejora el dx en hiperplasia atípica y cá insitu.

Bx con RNM: en lesión nodular sospechosa, no dx con otro método, área de distorsión del tejido, área de cambios tisulares anormales. Con agujas asistidas por vacio.

Localización pre quirúrgica con arpón: En lesiones no palpables que van a cirugía. Puede colocarse hasta 24 hs antes. Con eco o estereotaxia.

Drenaje de colecciones. Punción-aspiración de quistes.

EXAMEN CITOLÓGICO

Indicaciones: Derrame por pezón uniporo he mático o serohematico. Contenido de quistes, cuando el mismo es hematico. Material de lesiones erosivas. Punción citológica con aguja fina de lesiones palpables y no palpables sin microcalcificaiones. En lesiones palpables se indica cuando existe discordancia clinico- imagenologica. Lesiones multicentricas. Punción de adenopatías.

GANGLIO CENTINELA. ANATOMIA PATOLOGICA. IHQ.

Predominio de tejido graso:

Sustitución grasa de ambos senos, con poco tejido glandular residual:

Mama densa:

Mamas altamente glandulares:

Mayor cantidad de tejido en CSE:

Conductos dilatados:

Fibrosis:

En el seno derecho se observa imagen de mayor densidad retro areolar con tendencia a la espiculación, demostrando engrosamiento de la piel y retracción del pezón, que corresponde a la infiltro degeneración.

En el cuadrante superior externo del seno izquierdo, se demuestra imagen de densidad alta con contorno irregular y calcificación en su interior.

Prótesis:

Implantes subpectorales bilaterales

Asimetría de los implantes siendo de mayor tamaño el implante derecho por salida del material.

Imagen de mayor densidad de contorno regular de aproximadamente 1 Imagen de mayor densidad de contorno regular de aproximadamente 1.5 cm en el cuadrante superior externo del seno derecho.

Toma de biopsia- avances:

GRACIAS!!!