TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS SIS 2013 TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS 1.- Diabetes 2.- H.Arterial 3.- Obesidad 4.- Dislipidemias 5.-Síndrome Metabólico JURISDICCIÓN LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA UNIDAD DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES DATOS DEL DIAGNÓSTICO EXPEDIENTE ____________________________ NOMBRE _______________________________ CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______ PERTENECE A ALGUNA ETNIA INDÍGENA SI|__| NO|__| DOMICILIO 1 ____________________________ DOMICILIO 2 ____________________________ DIAGNÓSTICO (S). Ingreso Reingreso I n g r e s o s: (Anote la fecha del ingreso o reingreso , (dia, mes y año) 1.)D.M .____________. 3.) OBESIDAD______________ 2.) H.ART __________4.)DISLIPIDEMIAS____________ 5.) SÍNDROME METABÓLICO______________________ DETECCIÓN SE LE REALIZO POR: PESQUISA |__| POR SINTOMATOLOGÍA |__| TRATAMIENTO PREVIO: SI |__| NO |__| FAMILIARES: ENF. CARDIOVASCULAR |__| HTA |__| DIABETES |__| ENF. CEREB. VASCULAR |__| DISLIPIDEMIAS |__| EN: ABUELOS |__| PADRES |__| TÍOS |__| HERMANOS |__| OTROS |__| PERSONALES: ENF. CARDIOVASCULAR |__| HTA |__| DIABETES |__| TABAQUISMO |__| DISLIPIDEMIAS |__| POST MENOPAUSIA |__| TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL |__| C O N T R O L TENSIÓN ARTERIAL GLUCE-MIA (mg/dl) Hb A1c % COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO PACIENTE CONTROLADO *** GRUPO AYUDA MUTUA **** COMPLI- CACIO-NES + REFE- RENCIA ++ Revisión pies BAJA +++ FECHA PESO (KG) TRIGLI- CÉRIDOS I M C CC SISTÓ- LICA DIASTÓ- LICA Total LDL HDL NO FARMA- COLÓGICO * FARMA-COLÓGICO ** OBSERVACIONES CLASIFICACION DE DIAGNÓSTICO (S): . Diabetes, Hipertensión Arterial, Obesidad, Dislipidemias o más de una enfermedad crónica. *1.Alimentación Saludable 2.Actividad Física 3.Eliminar hábitos tabáquico y/o alcohólico **1.Glibenclamida 2.Metformina 3.Acarbosa 4.Insulina 5.Captopril 6.Enalapril 7.Hidroclorotiazida 8.Metoprolol 9.Propranolol 10.Nicardipino 11.Nifedipino 13.Verapamil 14.Losartán 15. Irbesartan 16. Candesartan 17.Ácido nicotínico 18.Atorvastatina 19.Bezafibrato 20.Ezetimiba 21.Pravastatina 22.Simvastatina 23.Rosuvastatina *** Paciente Controlado: Anote Si y el número de padecimiento (De acuerdo al resultado de la consulta efectuada en ese día) 1.Diabetes, 2.Hipertensión 3.Obesidad 4.Dislipidemia 5.Síndrome metabólico. Ejemplo; Diabético controlado Si 1. No controlado anote No. ****Escriba en la casilla el número de veces que asiste en el mes + 1. Retinopatía 2.Nefropatía 3.Neuropatía 4.Pie Diabético 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular 7.Apnea del Sueño 8.Otra ++REFERENCIA I. Unidad de consulta externa II. Hospital general III. Hospital de especialidad +++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defunción 4.Perdido 5.Otro motivo

TRATAMIENTO PRESCRITO C O N T R O L TENSIÓN ARTERIAL GLUCE-MIA (mg/dl) Hb A1c % COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO PACIENTE CONTROLADO *** GRUPO AYUDA MUTUA **** COMPLI- CACIO-NES + REFE- RENCIA ++ FECHA PESO (KG) Revisión pies TRIGLI- CÉRIDOS BAJA +++ I M C CC NO FARMA- COLÓGICO * FARMA-COLÓGICO ** OBSERVACIONES SISTÓ- LICA DIASTÓ- LICA Total LDL HDL CLASIFICACION DE DIAGNÓSTICO (S): . Diabetes, Hipertensión Arterial, Obesidad, Dislipidemias o más de una enfermedad crónica. *1.Alimentación Saludable 2.Actividad Física 3.Eliminar hábitos tabáquico y/o alcohólico **1.Glibenclamida 2.Metformina 3.Acarbosa 4.Insulina 5.Captopril 6.Enalapril 7.Hidroclorotiazida 8.Metoprolol 9.Propranolol 10.Nicardipino 11.Nifedipino 13.Verapamil 14.Losartán 15. Irbesartan 16. Candesartan 17.Ácido nicotínico 18.Atorvastatina 19.Bezafibrato 20.Ezetimiba 21.Pravastatina 22.Simvastatina 23.Rosuvastatina *** Paciente Controlado: Anote Si y el número de padecimiento (De acuerdo al resultado de la consulta efectuada en ese día) 1.Diabetes, 2.Hipertensión 3.Obesidad 4.Dislipidemia 5.Síndrome metabólico. Ejemplo; Diabético controlado Si 1. No controlado anote No. ****Escriba en la casilla el número de veces que asiste en el mes + 1. Retinopatía 2.Nefropatía 3.Neuropatía 4.Pie Diabético 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular 7.Apnea del Sueño 8.Otra ++REFERENCIA I. Unidad de consulta externa II. Hospital general III. Hospital de especialidad +++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defunción 4.Perdido 5.Otro motivo