REUNIÓN INTERNISTAS NOVEIS 2010. Ribeira, 23 e 24 de abril. Iria Villaverde Álvarez. R2-Servicio de Medicina Interna, Hospital Xeral de Vigo, CHUVI. Joaquín Álvarez Pérez. R2-Servicio de Medicina Interha, Hospital do Meixoeiro, CHUVI.

Septiembre 2009 Mujer de 39 años que acude a consultas de M.I. por debilidad muscular

Septiembre 2009 Antecedentes personales: Sin alergias conocidas Exfumadora. Administrativa. No antecedentes familiares de relevancia. En tratamiento con Bromocriptina.

1992 2000 2008 2009 1987 1995 2003 2008 FIV eutópico Fallo ovárico Hipogonadismo hipergonadotrófico Autoinmunidad, coagulación Injerto Biopsia cutánea Corticoides Hipertrofia mamaria bilateral FIV eutópico Fallo ovárico Necrosis aséptica THS FIV ectópico LECS PTI CIR-cesárea

Septiembre 2009 Historia actual: Mujer, 39 años, con clínica de fatiga muscular de desarrollo a lo largo del día desde finales de su embarazo previo, con intensificación en los meses posteriores.

Exploración Física: TA: 113/71; FC: 87lpm; Tª: 36.9º; SatO2: 99% BEG. Peso 64.2 Kg. Talla 1.67. IMC 23 Hipertrofia mamaria bilateral. Úlcera mama derecha sin signos de infección. Fuerza en miembros 4/5 Resto anodino

Exploraciones complementarias Analítica: Hemograma en rango de normalidad en repetidas ocasiones a excepción de trombopenia severa en 2000 Coagulación sin alteraciones en repetidas ocasiones. Bioquímica sin hallazgos relevantes en repetidas ocasiones. Autoinmunidad: ANA, antiDNA, anticardiolipina, anticoagulante lúpico: negativos (1995, 2000, 2008)

ECG: En Ritmo sinusal, normal, en diferentes ocasiones RX tórax: sin patología pleural ni parenquimatosa aguda, en diferentes ocasiones.

Epidemiología: viajes, vacunas, semiología catarral, diarrea, exposiciones a tóxicos y animales Localización de la debilidad: afectación proximal, motricidad fina… Afectación de musculatura dependiente de pares craneales Ninguno Global Diplopia y debilidad en masticación.

Síntoma guía: Debilidad muscular global 4/5 con afectación de musculatura oculomotora. Fatigabilidad. En el contexto de: Fallo ovárico precoz Lupus cutáneo PTI CIR Gigantomastia gestacional.

Gigantomastia Definición: Clínica: Mastalgia Es una situación poco común caracterizada por un crecimiento excesivo, difuso y rápido de la mama, a expensas de: Tejido glandular Tejido graso Ambos Clínica: Mastalgia Ulceración-infección-hemorragia Alteraciones posturales Dorsalgia

Gigantomastia Clasificación: Idiopática: Asociada a obesidad (tejido graso) No asociada a obesidad Secundaria a fármacos: D-penicilamina, ciclosporina. En relación a estímulo hormonal Juvenil Gestacional Incidencia 1/120000 embarazos. Recurrente pese a tratamientos. Tendente a alteraciones cutáneas. Asociación a procesos autoinmunes: LES, MG, TH, AR…

Diagnóstico diferencial Encéfalo Médula espinal Raíces y plexos nerviosos. Nervio periférico. Union neuromuscular Músculos

(Con afectación global) Encéfalo Patología hemisférica: vascular, Loes, abscesos Enfermedades Desmielinizantes Síndromes de MNSeI Metabolico-tóxico-carencial Médula espinal Síndromes medulares clásicos Poliomielitis y S.pospoliomielitis Raíces-plexos-nervios Compresivo Sarcoidosis Infecciosas y para infecciosas GB Lyme Neuropatia motora multifocal Polineuropatías paraneoplasicas UNM Miastenia gravis Eaton Lambert Botulismo Músculos Inflamatorias Infecciosas PM-DM MCI Granulomatosa Eosinófila Distrofias musculares Cuadro exclusivamente motor de debilidad muscular simétrica en las cuatro extremidades… (Con afectación global) …Motores oculares extrinsecos y musculatura masticatoria. Sin alteracion de tono,… … ROT… Ni RCP De meses de evolución… En mujer de 39 años Sin AF a destacar Bien controlada en un embarazo previo

Esclerosis múltiple Epidemiología: edad y sexo Clínica: Debilidad muscular progresiva (40%) Disfunción del tronco (25%): diplopia “Trasfondo” Autoinmune. Embarazo. Clínica: Debut atípico Ausencia de afectación sensitiva Ausencia de afectación sensorial Exploración atípica ROT normales Oft normal Tto esteroideo RMN cerebral PL PEv

Sarcoidosis Epidemiología: edad y sexo Mononeuritis múltiple. Neurosarcoidosis con multineuritis craneal (debut) RX tórax sin patología Clásicamente infrecuente No afectación cutánea o articular. VII par Afectación muscular sintomática excepcional PL. ECA

Síndrome de Guillain- Barré Debilidad muscular simétrica Progresion en intensidad Variante Miller- Fisher: afectación pares craneales Variante AMAN- Neuropatía axonal motora aguda Patocronia atípica: Agudo ( formas más crónicas)-PDIC (epidemiología en contra:JOVEN!! Clínica atípica: Sin alts sensitivas sin progresión anatómica Sin mialgias Sin hiporreflexia PL EMG Serologías

Picadura por garrapatas Debilidad muscular progresiva Niega exposición Paralisis ascendente con afectacion sensitiva (parestesias) Afectación de pares craneales infrecuente (VII)

Placa Motora: Eaton- Lambert Debilidad proximal MMII ROT normales Instauración lenta Relación con tumores (Rx tórax: normal) Afectación ocular Afectación global en lugar de proximal Ausencia de disfunción autonómica EMG

Placa Motora: Miastenia Gravis Compatible con epidemiología clásica del proceso Perfil clínico sugestivo Asociación a procesos autoinmunes Asociacion a gigantomastia Neonato en buen estado (aunque sólo 1/7 afectados) Pruebas de fatigabilidad, ac-rACh EMG-jitter,

Miopatía Esteroidea Exposición previa Curso insidioso Debilidad muscular progresiva a nivel proximal MMSS Duración corta tto Exploración física; normal

Miositis Infecciosa Debilidad muscular Presencia de puerta de entrada en úlcera mamaria Ausencia de clínica infecciosa Afectación global, simétrica y homogénea. Ausencia de datos analíticos Ausencia de mialgias Ausencia de anomalías en la exploración Analítica con CPK, GOT, aldolasa, LDH. Serologías infecciosas

Músculo :PM-DM Patocronia compatible Ausencia de amiotrofia Rash cutáneo Posibilidad de neoplasia asociada (aunque <50 años) “posibles” según criterios de Bohan y Peter Autoinmunidd negativa (1/3 positiva) Afectación global en lugar de proximal Ausencia de mialgias (1/2 presente) Ausencia de pápulas de Gottron Afectación ocular Analítica EMG Biopsia muscular

Miopatía por cuerpos inclusión Asociación a LES, PTI. Debilidad proximo-distal. Patocronia escasamente compatible Biopsia muscular

Serologías: VIH, VHB, VHC, VEB, VHS, lues, Borrelia, Campilobacter. Punción lumbar Biopsia muscular EMG: Convencional, fibra única, repetitiva. ANALÍTICA hemograma CK, CK-Mb, aldolasa Complemento Coagulación ECA Inmunoglobulinas hemograma CK, CK-Mb, aldolasa Complemento ANAs, aDNA, aHIST, aENA, a-R-Ach, aMuSK, aCLAs, aβ2GP Bioquímica EEF

PC: Hemograma: normal Bioquímica: gluc, urea, creat, ác úrico, Na, K, Colest, prot, alb, Ca, P, Bili T, GOT, GPT, GGT, FA, CPK, LDH; normales Coagulación: normal Función tiroidea: TSH 2.5, Ac ATG y ATP – Autoinmunidad: ANA, anti-ENA, anti-SSA, anti-SSB, anti-SM, anti-RNP, anti-SCL70, anti-JO1 negativos. IgG, IgA, IgM, C3, C4 normales Serologías: VHC, VHB, Lues negativas Rx Tórax: sin evidencia de patología aguda

EMG: La estimulación repetitiva a bajas frecuencias muestra un potencial inicial dentro de los límites normales y un decremento patológico de un 49% en términos de área, lo que denota la existencia de un trastorno a la transmisión neuromuscular de origen postsináptico. Ac anti-R acetilcolina: 23,59+ Ac anti-quinasa espacífica muscular: <0.05 Ac anti-músculo estriado: no se detectan

RMN mediastino: ocupación de celda tímica por masa bilobulada de un diámetro transversal máxima prelobulación de 33cm. De diámetro máximo anteroposterior medido en el plano axial del lóbulo tímico izquierdo que el de mayor tamaño de aproximadamente Estudio de función pulmonar: valores en el rango de la normalidad.

Juicio clínico Miastenia Gravis generalizada definida Gigantomastia gestacional Tratamiento: piridostigmina

Timectomía: Hiperplasia folicular linfoide tímica Reducción mamaria: Tejido mamario constituido por teido denso fibro-glandular, con cuatro adenomas tubulares en mama izquierda. Ausencia de morfología neoplásica en las secciones estudiadas Edema dérmico y ulceración epidérmica en mama derecha.

MIASTENIA GRAVIS

Enfermedad neuromuscular autoinmune Incidencia 1,7-10,4 por millón < 40 años más frec mujeres, > 50 varones Clínica: fatiga muscular (empeoramiento de la fuerza contráctil del músculo) Formas clínicas: ocular/generalizada seropositivos/seronegativos

Debilidad muscular empeora con la actividad Debilidad muscular empeora con la actividad. Según grupo muscular afectado: - ocular: ptosis, diplopía - bulbar: debilidad al masticar, disartría, disfagia - facial: facies inexpresiva - músculos respiratorios. - miembros: proximal (MMSS)

Pruebas farmacológicas: prueba Tensilon (edofronio) DX: Pruebas farmacológicas: prueba Tensilon (edofronio) Pruebas electrofisiológicas Estimulación nerviosa repetitiva Electromiografía de fibra única (jitter) Pruebas inmunológicas: ac antireceptores de acetilcolina, MUSK, Ac antimúsculo estriado Pruebas de imagen: TAC o RMN tórax Otras

Tratamiento: - Tto sintomático: anticolinesterásicos (piridostigmina) - Tto inmunomodulador crónico: corticoides, azatioprina… - Tto inmunomodulador rápido: plasmaféresis, IG

*Publicado como hallazgos conjuntos: no proliferación epitelial; fibrosis estromal sobre todo interlobular; atrofia lobular; infiltrado linfocítico perilobular más intenso en las biopsias más precoces.

CONCLUSIONES La gigantomastia es una enfermedad infrecuente, de etiología desconocida. Es probable que sobre una base inmunológica actúen factores hormonales como desencadenantes del cuadro. Es probable que exista una asociación entre gigantomastia y miastenia gravis, aunque no existe ningún estudio hasta la fecha que analice este hecho.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN