XXXIX Encuentro de Psiquiatras del Interior XXXIX Encuentro de Psiquiatras del Interior. “Violencia en el ámbito familiar. Complejidad y dificultades” Hotel Barradas. Punta del Este. Noviembre – 2005 Prof. Dra. Laura Viola

Efectos de la Violencia Doméstica en la Salud Mental del Niño y Adolescente Prof. Dra. Laura Viola Clínica de Psiquiatría Pediátrica Facultad de Medicina-UDELAR

Rigurosidad científica Revisión sistemática de los casos Kiss Sarnoff Susan, “Evaluando los costos de las falsas acusaciones de Abuso Infantil” en Issues in Child Abuse Allegation, summer/ fall 1998. 2000. Falsas acusaciones Seriedad del tema vs revictimización Prof. Dra. Laura Viola

Rol del Psiquiatra de Niños Abordaje psiquiátrico Evaluación y diagnóstico de niño y familia. Crisis Integración de equipo multidisciplinario en el tratamiento Prof. Dra. Laura Viola

Rol Del Psiquiatra De Niños Peritaje Psiquiátrico Asistencia en la determinación de lo sucedido Recomendación de ubicación o tratamiento Opinión sobre los derechos paternos Sin seguimiento del paciente Asesoramiento en políticas de maltrato Disciplinario Inter y trans disciplinario Consecuencias: trastornos mentales abuso de sustancias conductas violentas Prof. Dra. Laura Viola

Antecedentes Prof. Dra. Laura Viola

Malos tratos en la infancia un diagnóstico demorado: Zacchia, 1626 Tardieu, 1879 Parissot y Caussade, 1929 1946, Caffey: sindrome de fracturas múltiples de huesos y hematoma subdural. Silverman: origen traumático de las lesiones 1955, Woolley, traumático e intencional 1962, Kempe y Silverman: El sindrome del niño maltratado “Battered child syndrome” Prof. Dra. Laura Viola

2005 Problema global con múltiples formas de presentación Diferencias culturales Conjunto de creencias, conductas y conceptos sobre el comportamiento Variedad de perspectivas La división no es clara Acuerdos tácitos Abuso no permitido Condena a prácticas disciplinarias crueles Condena a abuso sexual Prof. Dra. Laura Viola

OMS Sociedad Internacional para Prevención de Abuso y Maltrato Infantil “El abuso infantil o maltrato infantil, constituye cualquier forma de maltrato físico y emocional, abuso sexual, descuido o negligencia, explotación comercial y de otro tipo que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o seguridad, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.” Prof. Dra. Laura Viola

Niño testigo de violencia: Se excluirá otros tipos de violencia Sociedad y sus organizaciones Institucional Del equipo de Salud Del poder judicial De los desencuentros entre los distintos técnicos revictimización Prof. Dra. Laura Viola

Violencia en el ámbito familiar Se deberá incluir: Distintos tipos de violencia ejercidas directamente sobre el niño La violencia familiar de la cual es testigo y anticipatoria Las consecuencias a mediano plazo Las conductas violentas que ejercerán Prof. Dra. Laura Viola

epidemiología Prof. Dra. Laura Viola

dificultades Cifras dispares Suceso privado Ausencia de registro nacional único y confiable Maltrato Infantil Violencia Familiar Prof. Dra. Laura Viola

Clínica de Psiquiatría Pediátrica Hospital Pereira Rossell MTI graves que requieren internación. No IAE 40% de todas las interconsultas 4.5% de todas las internaciones 60% de confirmación Prof. Dra. Laura Viola

Datos internacionales NCPCA 1995-1998 Edad promedio: 7 Sexo: 53% niñas MTI Físico: Menores de 3 años 40% en menores de 1 año Predomina en varones Co-existencia de varios tipos de maltrato Prof. Dra. Laura Viola

Epidemiología Sociológico y epidemiológico: Situación de pobreza y crisis económica Factores de riesgo: Instrucción padres Desempleo Vivienda inadecuada Hogares monoparentales Disfunción familiar Violencia familiar Aislamiento social Enfermedad mental Abuso de sustancias Prof. Dra. Laura Viola

Epidemiología Perspectiva Psicopatológica del desarrollo Tendencia a aumentar: niños prematuros Retardo mental Discapacidades físicas Tendencia a disminuir: Factores sociales de protección Factores emocionales protectores Hiperactividad Prof. Dra. Laura Viola

Modelo de causas posibles del Maltrato Infantil Epidemiología acumulada: Sumatoria de factores de riesgo Ausencia de factores protectores Presencia de situaciones críticas Disminución progresiva de la función compensatoria Desencadenamiento de la respuesta agresiva Prof. Dra. Laura Viola

Modelo Integral de M.T.I Nivel Ecológico Vulnerabi-lidad Provoca-dores Protectores Tampones Desarrollo Ontogénico Historia familiar de abuso S/exposición Experiencia capacidad Reconocimiento de la experiencia de MTI Padres Trastornos Solos Jóvenes Planificación familiar S/ sucesos estresantes Armonía marital Hijos No deseados Con tnos Fratría Tnos de conducta intergenésico Apego materno/paterno al hijo Satisfacción en el desarrollo Prof. Dra. Laura Viola

Modelo Integral de M.T.I V P PR Exo-sistema Potenciadores Compensadores Socio-laborales Bajo Nivel SE Desempleo. Insatisfacción laboral Situación económica Vecindario Aislamiento social Apoyo social. Experiencias. V P Tampones PR Prof. Dra. Laura Viola

Modelo Integral de M.T.I PR V P Macro-sistema Potenciadores Compensadores Sociales Criminalidad Pobreza Desempleo Emigración interna Situación económica Culturales Aceptación castigo corporal Actitud hacia infancia, mujer Redes de apoyo Programas sanitarios V PR P Tampones Prof. Dra. Laura Viola

Consecuencias psicopatológicas de los niños que sufren violencia

Investigaciones Pocas Ausencia de estudios sistemáticos No se toma en cuenta la heterogeneidad No se toma en cuenta la simultaneidad Prof. Dra. Laura Viola

Negligencia Trastornos del vínculo Vínculo ansioso Ambivalentes Evitantes Consecuencias para el establecimiento de vínculos afectivos con pares o adultos Repercusión en otras áreas Prof. Dra. Laura Viola

En las consecuencias: Tipos de abuso y su asociación Consecuencias psicopatológicas actuales Consecuencias a largo plazo Prof. Dra. Laura Viola

Maltratos físicos Alteraciones en el comportamiento Disruptivo, oposicionista, desafiante, hiperactivo Alteraciones en el ánimo 25% depresión Relación significativa entre ASI e IAE Transmisión intergeneracional 1/3 de ellos serán victimarios con su descendencia Prof. Dra. Laura Viola

Abuso sexual Consecuencias psicopatológicas generales Consecuencias específicas relacionadas Conducta sexual identidad Prof. Dra. Laura Viola

Abuso sexual y sus consecuencias psicopatológicas generales Alta incidencia de los trastornos psiquiátricos Trastornos por ansiedad: el más frecuente TEPT: en los casos de abuso severo por adulto confiable para el niño Presentación muy precoz Trastorno del ánimo: Depresión IAE Trastorno de conducta Disruptiva --------- posible evolución a conductas disociales Prof. Dra. Laura Viola

Abuso sexual y sus consecuencias en la conducta sexual Experiencia sexual temprana coercitiva violenta Impacto adverso en desarrollo psicosexual y en capacidad de establecer vínculos íntimos adecuados y satisfactorios Erotización infantil Conductas sexuales fóbicas Tendencia a la repetición Antecedente en prostitutas Trastorno en la identidad sexual Identificación con el agresor Prof. Dra. Laura Viola

Otra consecuencia Falla en poder defenderse y en defender Green,1998 plantea “las mujeres víctimas exponen a sus hijos…” Stanton, 1999 “cuando los niños son abusados no se puede confundir la responsabilidad del que abusa con la responsabilidad del que falla en la protección” Prof. Dra. Laura Viola

Múltiples formas de maltrato Maltrato combinado: Negligencia, abuso físico y abuso verbal Ney “the worst combination …” Child A N, 1994 Niño testigo de violencia familiar y sujeto de la misma Prof. Dra. Laura Viola

La violencia y su repercusión sobre el desarrollo del niño Victimas silenciosas o invisibles (Osofsky, 1995) Ausencia de lesiones visibles Negación de la implicancia en la afectación del niño Niño no registra intelectualmente Prof. Dra. Laura Viola

Memoria 16 m: Síntomas de EPT 2 años: Trastorno por EPT Cambios cerebrales Prof. Dra. Laura Viola

Violencia Familiar “Patrón de conductas coercitivas: el golpe repetido y la injuria, el abuso psicológico, la violencia sexual, el asilamiento social progresivo, la deprivación y la intimidación realizadas por alguien íntimo a la víctima” Prof. Dra. Laura Viola

60% “las que nos hizo a mi madre y a mi, yo miraba” Experiencia repetida No inmuniza al niño Serán víctimas de violencia física o sexual 60% Prof. Dra. Laura Viola

Investigaciones Edleson, 1999. Evaluación de características de niños testigos de Violencia Familiar. Trastornos asociados. Factores moderadores que a lo largo de la vida del niño aumentan o disminuyen estos trastornos. Prof. Dra. Laura Viola

Problemas asociados: Conductuales y emocionales Cognitivos y de actitud Los trastornos a largo plazo Prof. Dra. Laura Viola

I. Trastornos Emocionales y de conducta Conductas agresivas y antisociales

La situación de abuso genera violencia: Modelo de funcionamiento paterno Hostilidad del entorno Actitud hipervigilante Lectura distorsionada de información social Respuesta desmedida Desplazamiento de la rabia Homicidios parricidio Prof. Dra. Laura Viola

Dificultad en el manejo de la violencia y de la agresividad Aquellos niños que presencia el uso de la violencia aprenden a usarla Singer, 2245 niños La exposición reciente a una situación de violencia IF es un fuerte predictor de la conducta violenta en niños y adolescentes tempranos. Prof. Dra. Laura Viola

Dificultad en el manejo de la violencia y de la agresividad Aquellos niños que presencia el uso de la violencia aprenden a usarla ? Tremblay, 2000 APPA 1000 niños de alto riesgo para conductas violentas Carácter innato de la agresividad Ausencia de aprendizaje en: la modulación de las conductas agresivas establecimiento de conductas sociales proactivas Prof. Dra. Laura Viola

El aislamiento y la negligencia FACTORES QUE FAVORECEN EL SURGIMIENTO DE LA VIOLENCIA EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE El aislamiento y la negligencia Las respuestas punitivas a las conductas agresivas La agresividad física genera conductas similares El dolor y la frustración aumentan la violencia Vivir en proximidad de individuos violentos Ser testigos de conductas violentas Estilo adaptativo violento Prof. Dra. Laura Viola

II. Trastornos Emocionales y de conducta Ansiedad Depresión Alteraciones en la mentalización

Trastornos cognoscitivos y actitudes Manejo de la agresividad Resolución de conflictos Actitudes que justifican el uso de la violencia Aumento de reputación e imagen de si Prof. Dra. Laura Viola

Diferencia de la expresión de la violencia desde una perspectiva de género Carlson, Varón tendencia a actuar Concepto de masculinidad Incrementa el riesgo de VIF. en la edad adulta Varón golpeador Mujer golpeada 1000% Prof. Dra. Laura Viola

Consecuencias a largo plazo Trastornos del estado de ánimo Trastorno por estrés post-traumático Trastorno por ansiedad generalizada Prof. Dra. Laura Viola

Factores moderadores de los trastornos asociados a presenciar situaciones de violencia familiar Prof. Dra. Laura Viola

Relación con los padres: Los efectos varían si el agresor es un extraño. Confuso Afecto y resentimiento Dolor y frustración miedo Vínculo con el padre: Prof. Dra. Laura Viola

Relación con los padres: Discrepancias Vínculo con la madre: Establecimiento de conductas de apego Tipos de apego Círculo de violencia Dificultad en reconocimiento de emociones Amortiguamiento paralización Alteración en mentalización Prof. Dra. Laura Viola

Correlación Testigo de violencia Alteraciones Emocionales Conductuales Consecuencias a largo plazo Prof. Dra. Laura Viola

en el 100% ?? Posturas de causalidad lineal No es una forma de maltrato infantil Se responsabiliza a la mujer golpeada De fallar en la protección de los hijos La responsabilidad de la protección debe recaer en el que ejerce la violencia Prof. Dra. Laura Viola

Liss, 1993 La probabilidad de obtener la custodia parece ser la misma para ambos padres No es siempre considerado en la evaluación del interés superior del niño. Se debe considerar que la visita al padre violento va en detrimento del desarrollo del niño Prof. Dra. Laura Viola

El derecho del niño y del adolescente es reponsabilidad del adulto La responsabilidad de crear ambientes a salvo de violencia no puede recaer sólo en la madre. El derecho del niño y del adolescente es reponsabilidad del adulto Prof. Dra. Laura Viola