Enfermedad Carotídea Sintomática ¿Manejo quirúrgico o Intervencionista? Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular “Santa María”

Generalidades 500.000 nuevos casos de ACV isquémico Tasas de discapacidad y muerte Impacto para una sociedad económicamente activa Angioplastia e implantación de stent carotídeos Alternativa a los procedimientos quirúrgicos Baja morbilidad Aparente igual efectividad

Endarterectomía Carotidea Método standard para el tratamiento de la enfermedad carotídea extracraneal. 50 años de aplicación del método. Ha demostrado su efectividad y eficacia a través de estudios aleatorizados en pacientes sintomáticos y asintomáticos.

The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Endarterectomía Carotidea Estudio NASCET The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Pacientes sintomáticos con estenosis carotidea  al 70%. Comparación grupo tratado con aspirina y otro con endarterectomia. Riesgo acumulado para stroke ipsilateral a dos años fue de 26% para el grupo con tratamiento médico y 9% a los tratados con CEA. El riesgo perioperatorio de stroke y muerte total fue de 5.8%. N Eng J Med 1991;325:445-453

Complicaciones de la CEA Estudio NASCET Complicaciones de la CEA ACV y Muerte 5,8% Parálisis de nervios craneales 7,6% Complicaciones de la herida 8,9% Complicaciones Cardiovasculares 3,9% Otras 0,3% TOTAL 26,2% N Eng J Med 1991;325:445-453

The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Endarterectomía Carotidea Estudio ACAS The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Pacientes asintomáticos estenosis carotidea  a 60%. Comparó tratamiento médico vs CEA. Riesgo de stroke ipsilateral fue del 11% en grupo médico y 5.1% en grupo tratamiento quirúrgico. El mayor riesgo de stroke es en pacientes con estenosis mayor al 80%. JAMA 1995;273:1421-1428

ACV estenosis asintomática a 5 años

…y ??????? El NASCET y ACAS Primera luz sobre las tasas de complicaciones asociadas a cirugía Primeras series descritas de angioplastia y stent Tasas muy similares Pacientes de alto riesgo quirúrgico o con fallo de una recanalización quirúrgica PACIENTES MAS ENFERMOS.

Aparece la angioplastia….. Década de los 90´s Serie de artículos de angioplastia y stent Pacientes rechazados para endarterectomía Complicaciones mayores solo en el 1.4% WALLSTENT Mal panorama

Será que creemos??? Detractores del stent Calidad de los estudios Series pequeñas Experiencia de un operador Incidencia de embolismos al sistema nervioso central Mayor punto de apoyo Utilizando doppler trascraneano Microembolismos 9 veces mas

La evidencia!!!!!! No evidencia clara para poder soportar el procedimiento endovascular como superior Mortalidad y ataque cerebral oclusivo Complicaciones menores, menor morbilidad y hospitalización mas cortas Seguimiento a 30 días si revela una tendencia Stroke. 2005;36:905-911.)

5 estudios pudieron ser incluidos 1269 pacientes (75% de ellos sintomáticos) Mortalidad varían del 2 -9% en el grupo de pacientes intervenidos Menor a los reportes de endarterectomía (>10%) Pacientes asintomáticos Lesiones menores del 70% Stroke. 2005;36:905-911.)

WALLSTENT (1997) Presencia de isquemia cerebral transitoria o ataque cerebral oclusivo 120 días después de la realización de stent o endarterectomía 219 pacientes incluidos Suspendido 12% de los pacientes en el grupo de stent Alguno de los puntos primarios Solo el 4% de los quirúrgicos Stroke. 2001;32:325

Kentucky (2001) Carotid Angioplasty and Stenting Versus Carotid Endarterectomy Identificación del beneficio del stent carotídeo sobre la endarterectomía Pacientes sintomáticos con estenosis mayor o igual al 70% J. Am. Coll. Cardiol. 2001;38;1589-1595

Solo recuperación del paciente y hospitalización 104 pacientes 53 pacientes para angioplastia y stent 51 pacientes para endarterectomía No se utilizó protección distal. Solo recuperación del paciente y hospitalización Desenlaces mayores (muerte y evento oclusivo mayor) Similares en ambos grupos J. Am. Coll. Cardiol. 2001;38;1589-1595

CAVATAS (2001) Estudio multicéntrico (22 centros europeos) 504 pacientes Endarterectomía (n=253) o angioplastia y/o stent (n=251) Solamente 55 pacientes recibieron stent (26% de ese grupo) No se utilizaron dispositivos de protección distal. Lancet 2001; 357: 1729–37

Procedimiento endovascular igual a cirugía Muerte y los eventos oclusivos mayores 6% de pacientes de ambos grupos Tasa de supervivencia no se modificó a 3 años Eventos oclusivos 14.2 y 14.3% Lancet 2001; 357: 1729–37

SAPPHIRE (2004) Implantación de stent en pacientes sintomáticos (>= 50%) Pacientes asintomáticos (>= 80%) (75% del total) Menor tasa de muerte, eventos oclusivos o eventos cardiovasculares 30 días después Se utilizaron dispositivos de protección distal Pacientes alto riesgo quirúrgico N Engl J Med 2004;351:1493-501.

334 pacientes (167 para cada grupo) El punto primario 12.2% de grupo de stent 20% de los pacientes quirúrgicos Resultados no son generalizables para pacientes de bajo riesgo quirúrgico. N Engl J Med 2004;351:1493-501.

CREST (En desarrollo) Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial Multricéntrico Comparar stent carotideo previa angioplastia Pacientes sintomáticos Pacientes asintomáticos Dispositivo de protección distal.

Resultados previos Morbimortalidad a 30 días Grupo de asintomáticos Similar al NASCET 5.7% Vs 5.8% del NASCET Grupo de asintomáticos Superior al ACAS 3.5% Vs 2.3% SIR annual meeting 2006

Otros estudios ARCHeR MAVERIC SECURITY Stenting with or without Protection in High-Risk Patients with Moderate to High-Grade Carotid Stenosis MAVERIC Evaluation of the Medtronic AVE Self-Expanding Carotid Stent System in the Treatment of Carotid Stenosis SECURITY The Registry Study to Evaluate the Neuroshield Bare Wire Cerebral Protection System and X-Act Stent in Patients at High Risk for Carotid Endarterectomy

Entonces qué?????? El diseño de TODOS los estudios sesgos Población intervenida lejos de la población “verdadera” El NASCET y el ACAS Poblaciones ALTAMENTE seleccionadas Centros ALTAMENTE seleccionados Resultados no han podido ser reproducidos

CAVATAS SAPPHIRE CREST No todos stent Pacientes asintomáticos (la mayoría) No está establecido uso de stent en pacientes asintomáticos Estenosis menores del 70% Suspendido de forma prematura Modelo pseudoaleatorizado CREST Pacientes asintomáticos Resultados parciales peor desenlace.

“Dados estos resultados discordantes e inconsistentes en la selección de pacientes y en las definiciones para reportar los resultados, se requiere de criterios uniformes, en conjunto con el apoyo metodológico, para un adecuado diseño de estudios. Esto llevará a la creación de estudios reales para establecer la seguridad y efectividad de la revascularización endovascular carotídea utilizando la tecnología actual y futura” Stroke 2004;35;112-134

Claro que…… Ventaja terapéutica de la angioplastia y el stent Oclusión contralateral Re-estenosis después de cirugía Lesiones de difícil acceso quirúrgico Estenosis >70% Sometidos a cirugía de revascularización coronaria Aorta abdominal Circulación extracorporea Registros mundiales Herramienta fundamental

Angioplastia Carotidea Registro Mundial de Angioplastia Carotidea Comparación de resultados ATP carótida CEA c/ stent y protección Pacientes sintomáticos 2.7% NASCET 5.8% Pacientes asintomáticos 1.7% ACAS 2.3%

Seleccione el paciente Lenguaje arrastrado Perdida de la memoria Compromiso bilateral Mareo Sincope Ataxia Vértigo

Amaurosis Hemiparesia contralateral Alteración sensitiva contralateral Afasia (hemisferio dominante) Hemianopsia contralateral

TERAPIA ENDOVASCULAR EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD CAROTIDEA Centro Cardiovascular Colombiano Clínica Cardiovascular Santa Maria Servicio de Hemodinámica Grupo de Neurociencias Celis J., Yepes C., Hernández N., Escorcia E., Tenorio C., Rodríguez A., Eusse C., Fernández A., Porras A., Fernández D., Cadavid L., Tobón A., Gómez J.

158 pacientes 162 arterias tratadas Rango de edad entre 40 y 87 años Intervención bilateral en 4 pacientes 162 arterias tratadas 80 hombres y 78 mujeres Enfermedad de Takayasu: 1 paciente Displasia fibromuscular: 3 pacientes Endarterectomia previa: 5 pacientes Oclusión contralateral: 18 pacientes

Sintomáticos 117 pacientes 80 37

Asintomáticos 41 pacientes 21 12 4

Post Procedimiento 158 6 2

Seguimiento Total de pacientes 158 Sin seguimiento 24 Muertes: A.A.A.: 1 I.M.: 2 Sepsis: 1

Dispositivos Esperar estudios de seguimiento Metodología de estudios Definitivamente no hay ventajas entre dispositivos Superioridad de CAS sobre CAE?

En desarrollo… CREST ICSS (CAVATAS 2) EVA 3 Trial Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial ICSS (CAVATAS 2) International Carotid Stenting Study 600 pacientes actualmente EVA 3 Trial Endarterectomy vs. Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis 500 pacientes actualmente

Estudio SPACE 1200 pacientes con estenosis sintomática Stent Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients 1200 pacientes con estenosis sintomática 180 dias después de ICT o ACV menor Stent (n=605) Endarterectomía (n=595) Puntos primarios Stroke ipsilateral o muerte 30 días después del procedimineto Demostrar NO INFERIORIDAD del stent Lancet Octubre 7 de 2006; 368: 1239–47

1183 pacientes incluidos en análisis Muerte o Stroke a 30 días 6,84% stent 6,34% endartectomía Fallo en la demostración de NO INFERIORIDAD de stent sobre endarterectomía Pendientes de resultados a 6 y 24 meses

The New England Journal of Medicine, Octubre 16 de 2006