Atención Farmacéutica del sobrepeso y la obesidad en la Oficina de Farmacia Sevilla, 5 Abril 2011 1

Curso teórico-práctico Exposición teórica Casos prácticos-trabajo en grupos prácticos Discusión

Sobrepeso/obesidad: enfermedad susceptible de intervención farmacéutica 3

Transtorno metabólico-nutricional crónico Energía ingerida - Energía gastada = Energía almacenada 4

Transtorno metabólico-nutricional crónico Obesidad androide o central Depositada en/ alrededor órganos vitales en el abdomen Tipo manzana Grasa visceral Obesidad ginoide o periférica Depositada en zona glúteo-femoral (muslos y caderas) Tipo pera Grasa periférica “Manzana” vs. “Pera” Encima de la cintura Debajo de la cintura 5

Transtorno metabólico-nutricional crónico Grasa visceral vs grasa subcutánea Grasa visceral, central o abdominal: Se acumula en la cavidad abdominal rellenando los espacios entre los órganos vitales, debajo de la capa de grasa subcutánea, que se localiza bajo la piel Ha evolucionado como una fuente de energía a corto plazo metabólicamente más activa que la grasa subcutánea (crea reservas de energía a largo plazo) 6

Transtorno metabólico-nutricional crónico El peligro de la grasa visceral Afecta a órganos vitales circundantes (hígado, corazón, riñón y páncreas) Secreta ácidos grasos  grasa en el hígado Interfiere en metabolismo y degradación de la insulina hiperglucemia Diabetes tipo2 Hipertensión arterial Resistencia insulínica hiperinsulinemia Dislipemia Aterosclerosis Cardiopatía isquémica Secreta hormonas  Inflamación paredes vasos sanguíneos 7

“La obesidad no se pesa” “si bien peso conocemos… obesidad no sabemos” Transtorno metabólico-nutricional crónico “La obesidad no se pesa” “si bien peso conocemos… obesidad no sabemos”

Transtorno metabólico-nutricional crónico Problemas físicos Diabetes Dislepemias Hipertensión arterial Síndrome metabólico Problemas psíquicos Depresión Ansiedad Pérdida autoestima Problemas económicos Gasto sanitario Problemas sociales Rechazo Discriminación laboral Disminución de la calidad de vida y Aumento del riesgo de muerte prematura 9

Multifactorialidad GENÉTICA ACTIVIDAD FÍSICA ALIMENTACIÓN ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASPECTOS SOCIOCULTURALES 10

Elevada prevalencia Problema de salud pública de proporciones epidémicas “La obesidad es la epidemia del siglo XXI” (OMS) 15% Obesidad 38% Sobrepeso Gasto sanitario 6,9 % 11

El farmacéutico en la prevención, abordaje y seguimiento 12

Captación de pacientes Derivación del médico para su seguimiento Solicitud a cargo del paciente: Demanda medicamento con/sin receta para el sp/ob Compra fármaco con receta para la obesidad Se pesa y pide al farmacéutico interpretación de los datos y consejo Conoce servicios de la farmacia en sp/ob y pide consejo Solicita medicamento “¿qué me puede dar para...?” 13

Hoja de captación de posibles pacientes 14

Primera entrevista Fundamental para el éxito en cualquier intervención Recoger datos sobre el paciente y sus hábitos Colaboración con el médico: Uso racional de la medicación Recomendaciones nutricionales y de salud adecuadas a cada caso 15

Registro de pacientes – Hoja primera consulta 16

Registro de pacientes – Hoja primera consulta 17

Registro de pacientes – Hoja primera consulta 18

Diagnóstico Índice de Masa Corporal (IMC) Sobrepeso/obesidad Índice de Masa Corporal (IMC) IMC = peso [kg]/(altura [m])2 Riesgo relativo de enfermedad Circunferencia de la cintura >88cm >102cm 19

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Pautas de actuación según IMC 21

Fases de la intervención Ejercicio Físico Incremento actividades cotidianas que impliquen gasto calórico (subir escaleras, ir caminando al trabajo…) Acuerdos con el paciente: 30min - 3 días/sem ejercicio moderado Aumentar la intensidad y duración del ejercicio a medida que el paciente pierde peso y aumenta su capacidad funcional Recomendaciones Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO): 45-60 min/día activ moderada/intensa para evitar que sobrepeso evolucione a obesidad 60-90 min/día activ moderada/intensa para evitar recuperar peso perdido 22

Fases de la intervención Educación Nutricional Fomentar una alimentación equilibrada Pirámide nutricional Intervención dietética: dieta tipo adecuada a su peso y según patologías Modificar la conducta alimentaria Frecuencia ingestas Tipo de comidas Técnicas culinarias 23

Fases de la intervención Tratamiento farmacológico En España existe actualmente un principio activo para el tratamiento de la obesidad: Orlistat 120mg con receta médica, se utiliza cuando los pacientes no han perdido peso con dieta y ejercicio exclusivamente Orlistat 60mg (alli) ha sido aprobado por la Agencia Europea del Medicamento como el primer medicamento sin receta médica para tratar el sobrepeso 24

Orlistat: Un mecanismo de acción único actúa localmente en el aparato digestivo con menos de un 2% de absorción. no actúa en el cerebro, no acelera el metabolismo ni eleva la tensión arterial 25

Orlistat: Un mecanismo de acción único Monoglicéridos orlistat lipasa triglicérido Acidos grasos Recorren el tracto GI y se eliminan Absorción de grasa bloqueada 25-30% absorción Pared del intestino delgado

El mecanismo de acción de orlistat proporciona beneficios únicos Actúa sólo sobre el sistema digestivo No tiene acción sistémica Absorción mínima (<2%) No tiene efecto residual No actúa sobre el SNC No es adictivo No tiene efecto sobre el sistema cardiovascular 27

Principales beneficios de orlistat 60mg Ayuda a perder un 5-10% del peso corporal, lo que traé beneficios importantes para la salud Tiene más del 80% de eficacia de orlistat 120 mg (Xenical®) Semanas de estudio Media (+-ETM) de pérdida de peso % Resultados a los 6 meses de un estudio de 2 años, doble-ciego, aleatorizado, controlado con placebo Placebo Orlistat 60 mg (3 veces/día) Orlistat 120 mg (3 veces/día) 28

Orlistat dosis (mg) 3 x día Curva dosis-respuesta Orlistat 60mg bloquea la absorción de un 25% de grasa  5% menos que 120mg 60 50 40 % Excreción fecal 30 20 10 30 60 120 240 400 Orlistat dosis (mg) 3 x día Zhi J et al. Clin Pharmacol Ther 1994; 56: 82–85. 29

Orlistat 60 mg (alli) vs. 120 mg (Xenical) Medicamento de venta sin receta probado clínicamente 80% de su eficiacia a la mitad de dosis Menores efectos adversos gastrointestinales en las 4 primeras semanas de tratamiento (aproximadamente un 33% menos probables en la primera semana de uso) Significativo menor porcentaje de abandono del tratamiento debido a efectos gastrointestinales relacionados con la dieta: Después de 6 meses un 41% menos de pacientes dejó de utilizar orlistat 60mg por efectos adversos vs los que tomaban orlistat 120mg Nivel de pérdida de peso similar en 6 meses de tratamiento (12 meses de orlistat 120mg) Precio más económico: 59 € alli (1 mes) vs 99 € xenical 30

Eficacia Datos de estudios recientes presentados en el I Congreso Internacional sobre Obesidad Abdominal, el 29 de Enero del 2010, muestran que orlistat 60mg combinado con dieta hipocalórica y baja en grasas1, 2, 3: Pérdida del 5% del peso corporal inicial (3 meses de tto) Reducción significativa de: la grasa visceral nociva en un 10% (3 meses de tto), incluso independientemente de su efecto sobre el peso la circunferencia de la cintura: pérdida media de 4,5cm (6 meses de tratamiento) 1cm (por cada kilo de peso) Niveles significativamente menores de colesterol total y LDL-colesterol Referencias: 1. Beaver y col. Orlistat 60 mg in conjunction with diet provides significant reduction in visceral adipose tissue, GSK study. 2. Savastano y col. Orlistat 60 mg provides significant reductions in body weight and waist circumference, GSK study. 3. Schwartz y col. Orlistat 60 mg provides significant reductions in total and LDL cholesterol, independent of weight loss, GSK study. 31 31

Posología Una cápsula 3 veces/ día con un vaso de agua, con cada comida principal que contenga grasa (desayuno, comida y cena) Tomar antes, durante o hasta 1 hora después de cada comida. Si pasa más de una hora después de la comida, no tomar la dosis. Si se omite una comida o ésta no contiene grasa, no se debe tomar la dosis Orlistat 60mg debe tomarse con una dieta hipocalórica con bajo contenido en grasa. La grasa de la dieta no debe superar el 30% del valor calórico total El tratamiento no debe superar los 6 meses Dieta y ejercicio físico deben continuarse cuando cese el tratamiento con orlistat 60mg 32

Indicaciones Contraindicaciones Pacientes menores de 18 años Mujeres embarazadas o en período de lactancia Pacientes que tomen ciclosporina Pacientes que tomen anticoagulantes orales Pacientes con síndrome de malabsorción crónica Pacientes con colestasis (situación en la que se bloquea el flujo de bilis desde el hígado) Pacientes que puedan ser alérgicos a cualquiera de los componentes de alli Orlistat 60mg está indicado en pacientes con sobrepeso mayores de 18 años con un IMC ≥ 28 kg m2, y en este grupo sólo se debe recomendar a los que estén dispuestos a adoptar una dieta hipocalórica baja en grasas 33

Advertencias y Precauciones Los siguintes pacientes deben consultar a un médico/farmacéutico antes de iniciar el tratamiento (podría ser necesario ajustar la dosis): Pacientes que tomen medicamentos para la diabetes Pacientes que tomen amiodarona Pacientes que tomen medicamentos para hipertensión o hipercolesterolemia Pacientes en tratamiento con levotiroxina Pacientes en tratamiento con medicamentos antiepilépticos (valproato y lamotrigina) En el caso de estar tomando la píldora anticonceptiva oral y si se produce diarrea intensa durante el tratamiento, se recomienda usar un método anticonceptivo adicional Pacientes con enfermedad renal: puede raramente dar lugar a hiperoxaluria y nefropatía por oxalato En casos de sangrado rectal, el paciente debe consultar al médico 34

Interacciones farmacológicas Orlistat puede perjudicar la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) por lo que se recomienda tomar un suplemento multivitamínico antes de acostarse Disminución de los niveles plasmáticos de ciclosporina y amiodarona Afectación de los valores del cociente internacional normalizado (INR) de anticoagulantes orales En pacientes tratados con acarbosa no se recomienda uso de orlistat 60mg (en ausencia de estudios de interacción farmacocinética) Posible reducción de la absorción de sales de yodo y/o levotiroxina hipotiroidismo y/o reducción del control del hipotiroidismo Posible disminución de la absorción de antiepilépticos convulsiones 35

Efectos adversos del tratamiento relacionados con la dieta Los efectos adversos más comunes son los efectos gastrointestinales causados por la forma en la que actúa impidiendo la absorción de parte de la grasa ingerida Estos efectos son fácilmente controlables si se toman comidas con bajo contenido en grasa Los efectos gastrointestinales más frecuentes incluyen: gases (flatulencia) con o sin mancha oleosas movimentos intestinales repentinos o más frecuentes heces grasas u oleosas heces blandas dolor de estómago heces líquidas Los efectos gastrointestinales determinados en ensayos clínicos fueron ligeros y pasajeros Pancreatitis: notificado en un nº de pacientes (uso post-venta, por lo que la frecuencia no es conocida) 36

Efectos adversos del tratamiento relacionados con la dieta Si los pacientes toman demasiada grasa, aumenta la probabilidad de tener efectos del tratamiento relacionados con la dieta Los efectos del tratamiento relacionados con la dieta no desaniman a los pacientes tratados con orlistat 60mg (en un estudio de utilización real, menos del 9% de los pacientes dejó de tomarlo como consecuencia de dichos efectos) 37

Preguntas a realizar al paciente en cada dispensación Indicaciones autorizadas ¿Para quién es el medicamento? ¿Es la 1ª vez que lo toma? ¿Para qué es? Posología ¿Cuánto? ¿Sabe cómo tomarlo? ¿Cuánto tiempo? Efectos adversos y advertencias Recordar al paciente de los efectos adversos del tratamiento relacionados con la dieta en el caso de consumir comidas muy ricas en grasa Contraindicaciones, precauciones, interacciones ¿Tiene alguna enfermedad diagnosticada? ¿Está embarazada? ¿Está tomando algún medicamento? 38 38

Pautas a seguir a la hora de recomendar tratamiento farmacológico Compruebe el IMC para asegurarse de que es al menos 28 kg/m2 Compruebe que es mayor de 18 años de edad Compruebe que el paciente es adecuado para tomar orlistat Compruebe que entiende la necesidad de adoptar una dieta hipocalórica, baja en grasas y que está preparado para hacerlo Acuerde con él un objetivo de pérdida de peso realista que pueda alcanzar durante las siguientes 12 semanas Anímele a pensar sobre los obstáculos que pueden impedir que alcance ese objetivo 39 39

Pautas a seguir a la hora de recomendar tratamiento farmacológico Explique cómo tomar el tratamiento: posología y administración Aconseje que evite cualquier comida alta en grasas mientras está tomando orlistat Recuérdele que tomar comidas altas en grasa puede aumentar la probabilidad de efectos gastrointestinales; resuma estos efectos y explique que es más probable que éstos se presenten cuando se toma una comida con demasiada grasa Aconseje que tome un suplemento multivitamínico al acostarse para asegurar la óptima absorción de las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) Recuérdele la importancia de visitar a su médico de familia con regularidad para controlar su salud 40 40

Posibles temas a analizar con pacientes en tratamiento farmacológico si el paciente ha experimentado algún efecto del tratamiento relacionado con la dieta, (trastornos GI) ofrezca consejos sobre cómo puede controlar estos efectos. Enfatice la importancia de una dieta baja en grasas si hay momentos en los que los pacientes encuentran dificultades para seguir una dieta hipocalórica, baja en grasas, proporcióneles consejos que puedan ayudarles, e incluso apóyele con recetas de comida sabrosas analice la pérdida de peso o los cambios de IMC. Si no hay cambios en las primeras 12 semanas, considere si el individuo debería seguir con el tratamiento y/o visitar a su médico determinar nuevos objetivos una vez que los usuarios hayan alcanzado sus objetivos iniciales – y ofrecer orientación sobre recompensas adecuadas y más ánimo Puede haber momentos en que los individuos encuentren dificultades para perder peso, especialmente si su peso alcanza una meseta o si recaen. Proporcionar consejos prácticos puede ayudar. 41 41

Programe con el cliente visitas periódicas de seguimiento Registro de pacientes – Programa de seguimiento Programe con el cliente visitas periódicas de seguimiento Podrá ayudar a controlar el progreso y animar a las personas a seguir motivadas 42 42

Casos prácticos 43

Lo escuché y lo olvidé Lo vi y lo entendí Lo hice y lo recordé Confucio 44

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Discusión 46

MUCHAS GRACIAS 47 47