Tareg Bey, MD, FACEP, ABMT, DEAA Farmacología de Drogas Comúnmente Utilizadas en el Departamento de Emergencia para Procedimientos de Intubación y Sedación Tareg Bey, MD, FACEP, ABMT, DEAA Profesor de Medicina de Emergencia Universidad de California, Irvine UCI Medical Center Orange, CA Solisis Deynes, MD Instructora de Medicina de Emergencia Universidad de California, Irvine UCI Medical Center Orange, CA www.reeme.arizona.edu

Los dos Autores de esta Conferencia Tareg Bey, MD Entrenado en Medicina de Emergencia, Toxicología (USA) y en Anestesia (Europa) E fa la cucina italiana… Solisis Deynes, MD Entrenada en Medicina de Emergencia (PR) Fellow en Medicina de Desastre y Sistemas de Emergencias Medicas (UCI) www.reeme.arizona.edu

Objetivos Familiarizarse con el perfil farmacológico de algunas drogas utilizadas en la sala de emergencia para llevar a cabo procedimientos de intubación. Discutir principios básicos de la farmacodinámica y de la farmacocinética de dichos medicamentos. Demostrar diferentes escenarios clínicos en donde el uso de dichas drogas podría estar contraindicado y ser peligroso. www.reeme.arizona.edu

Problemas Enfrentados en el Departamento de Emergencia Los médico de emergencia, como los anestesiólogo, usualmente tienen información limitada acerca de el paciente pudiendo resultar en reacciones adversas a una droga. Muchos medicamentos utilizados tienen vías metabólicas complejas. Algunos medicamentos, aun de la misma clase, pueden tener perfil de efectos secundarios farmacológicos completamente diferente. www.reeme.arizona.edu

Medicamentos utilizados en el Manejo de Vía Aérea Benzodiazepinas Barbitúricos Opioides Ketaminas Relajantes Musculares Anestésicos Locales (IV y aerosol) www.reeme.arizona.edu

Razón de extracción rápida: etomidato, propofol, ketamina Aspectos Farmacológicos Eliminación Hepática de Anestésicos Intravenosos Razón de extracción rápida: etomidato, propofol, ketamina Razón de extracción intermedia: metohexital, midazolam Razón de extracción lenta: thiopental, diazepam, lorazepam www.reeme.arizona.edu

Aspectos Farmacológicos Eliminación Hepática de Anestésicos Intravenosos La razón de extracción rápida e intermedia es altamente dependiente de el flujo sanguíneo hepático – Perfusión- limita eliminación Razón de extracción lenta es mas dependiente de la actividad enzimática. – Capacidad-limita eliminación www.reeme.arizona.edu

Aspectos Farmacológicos Eliminación Hepática de Anestésicos Intravenosos Factores que disminuyen el flujo de sangre hepático y la extracción de medicamentos con eliminación hepática alta o intermedia: Edad Hipovolemia, deshidratación Fallo Congestivo del Corazón Hipocapnia Bloqueadores Beta-adrenérgicos Norepinefrina www.reeme.arizona.edu

Midazolam Metabolizado por el sistema de citocromo P450 en diversos metabolitos que incluyen el metabolito activo, alfa-hydroxymidazolam. Inhibidores del citocromo, como Cimetidina, pueden reducir significativamente el metabolismo de midazolam trayendo como resultado: mayor tiempo de acción y efectos secundarios más pronunciados. Esto es lo que se conoce como interacciones entre medicamentos. www.reeme.arizona.edu

Midazolam Efectos secundarios: Se observa una prolongación de su vida media en pacientes con disfunción renal o hepática Depresión respiratoria y arresto cardiaco, particularmente en personas de edad avanzada y en combinación con opioides. Hipo, tos, vómitos. Nordt SP, Clark RF. J Emerg Med 1997;15:357-365 www.reeme.arizona.edu

Midazolam Midazolam, sin embargo, es un agente seguro y efectivo para utilizarlo en el departamento de emergencia. El perfil farmacológico debe ser considerado cuando se utiliza esta droga. www.reeme.arizona.edu

Barbitúricos Los barbitúricos no tienen efectos analgésicos y pueden aumentar la reacción a estímulos dolorosos en dosis subterapeuticas. Los barbitúricos elevan los niveles de amonia y deben ser evitados en el uso de encefalopatía hepática. Cuidado especial se requiere en estados de fallo y uremia www.reeme.arizona.edu

Barbitúricos Efectos secundarios, particularmente durante la subministración rápida intravenosa: Depresión respiratoria, apnea Laringoespasmo, broncoespasmo Tos Vasodilatación e hipotensión www.reeme.arizona.edu

Barbitúricos Efectos Secundarios: Exacerbación de porfiria (intermitente, variegata) Reacciones dermatológicas Necrosis al utilizarlo en injecciones al tejido o intra-arterial www.reeme.arizona.edu

Propofol Emulsión de aceite de soya, y su medio, predisponen al crecimiento de bacteria. Condiciones asépticas estrictas son requeridas para evitar infección. www.reeme.arizona.edu

Propofol Efectos Secundarios: Hipotensión, puede disminuir la resistencia periferal Bradicardia (Bray RJ. Pediatr Anaesth 1998; 8:491) Bloqueo total del corazón seguido por asystole ventricular (James et al. Br J Anaesth 1989;62:213) www.reeme.arizona.edu

Propofol Ilusiones sexuales (problemas legales) Movimientos espontáneos (espina cervical) Excitaciones (espina cervical) Hipo (vomito) Clonos www.reeme.arizona.edu

Ketamina Relacionado estructuralmente a fenciclidina (PCP) No debe utilizarse para anestesia en sobredosis de PCP No debe ser utilizado en situaciones de sobredosis de cocaína, LSD o anfetamina. Ketamina tiene efectos broncodilatadores. Debe ser considerado en pacientes con asma. www.reeme.arizona.edu

Ketamina Estimula el sistema cardiovascular. Aumenta el pulso y la presión. Aumenta el consumo de oxígeno. Efectos inotrópicos negativos de forma directa. Deben ser evitados en pacientes con enfermedad coronariana. www.reeme.arizona.edu

Opioides Efectos secundarios: Disforia Vómitos Liberación de histamina (morfina) Efectos cardiovasculares más pronunciados en pacientes con hipovolemia www.reeme.arizona.edu

Opioides Meperidina: metabolizado a normeperidina, que puede causar convulsiones Meperidina: mioclonos Fentanil: picazón, tos, rigidez muscular www.reeme.arizona.edu

Relajantes Musculares Succinilcolina aumenta los niveles séricos de K luego de su administración. Succinilcolina debe ser evitado en pacientes con fallo renal, lesiones crónicas al cordón espinal, quemaduras extensivas, pacientes severamente acidóticos e hipovolémicos, lesiones de compresión, miopatias. Succinilcolina puede causar anafilaxis, bradicardia y broncoespasmo. www.reeme.arizona.edu

Anestésicos Locales Uso intravenoso antes de la intubación en pacientes con trauma a la cabeza y en pacientes asmáticos. Uso en mucosa para intubación con fibra óptica. Puede causar parálisis de los músculos o aumentar los efectos de agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM). Puede causar metemoglobinemia y hemólisis. Cetacaina: benzocaina, butamben, tetracaina www.reeme.arizona.edu

Kern et al. J Clin Anesth 2000;12:167. Metemoglobinemia luego del uso tópico de anestésicos con lidocaina y benzocaina en intubaciones difíciles. Kern et al. J Clin Anesth 2000;12:167. Metemoglobinemia inducida por anestésicos locales. Olson ML, McEvoy GK. Am J Hosp Pharm 1981;38:89 www.reeme.arizona.edu

Farmacología de Drogas para uso de Inducción en Intubaciones Benzodiazepinas Barbitúricos Etomidato Propofol Opioides Agentes Paralíticos www.reeme.arizona.edu

Recuerda en Secuencia Rápida de Inducción (SRI)– Regla de las 5 P Preparación incluyendo una evaluación de riesgo Preoxygenación Premedicación Pasar el tubo Posicionar (confirma y fija el tubo) www.reeme.arizona.edu

Thiopental Inducción: adultos 3-5 mg/kg, niños 5-6 mg/kg, infantes 6-8 mg/kg. La dosis utilizada en barbitúricos depende de la cantidad utilizada en premedicación y el estado físico del paciente. Pacientes geriátricos e hipovolémicos necesitan menos dosis (30%) de la droga de inducción. Thiopental disminuye el consumo de oxígeno en el cerebro (CMRO2) y disminuye la presión intracraniana (PIC). www.reeme.arizona.edu

Thiopental Efectos Adversos: Broncoespasmo, laringoespasmo (niños) También causado a través de manipulación de vía aérea en pacientes levemente anestesiados. Disminuye la salida cardiaca, presión arterial, resistencia vascular periférica (RVP). Necrosis al utilizarlo en injecciones al tejido o intra-arterial. Coteja los accesos intravasculares!!!! www.reeme.arizona.edu

Midazolam Inducción: 0.1 – 0.2 mg/kg (junto con opioides). Sin el uso de opioides se duplica la dosis. Aumenta la depresión respiratoria con el uso de opioides o en pacientes con EPOC Neuroprotección: Benzodiazepinas disminuyen CMRO2 en el cerebro, pero no causa supresión de la actividad eléctrica en el cerebro de pacientes lesionados. www.reeme.arizona.edu

Etomidato Inducción 0.2 – 0.4 mg/kg Movimientos mioclónicos involuntarios (opioides antes de injectarlos) Inhibe la síntesis de cortisol (crisis adrenal en ciertos pacientes) Causa depresión cardiorespiratoria mínima www.reeme.arizona.edu

Ketamina Sigue a la premedicación con benzodiazepina; dosis de inducción con ketamina 1-2 mg/kg Ketamina: soluciones de 1%, 2%, 10% La duración de ketamina luego de una sola dosis: 10 –20 minutos Completa orientación: 60 – 90 minutos. www.reeme.arizona.edu

Ketamina Depresión del CNS con mantenimiento de los reflejos protectivos Efectos analgésicos No es recomendado (sin benzodiazepinas) en pacientes con trauma a la cabeza. Efectos de broncodilatación y psicomiméticos Considera su uso cuando se quiere inducir/entubar a pacientes asmáticos www.reeme.arizona.edu

Propofol Dosis de inducción: 1.5 – 2.5 mg/kg Mantenimiento: 6 –12 mg/kg/hr para hipnosis, 0.15 – 0.45 mg/kg/hr para sedación. Infusiones de mantenimiento son dependientes de la premedicación, estimulo y meta. Pacientes de edad avanzada y pacientes con salud comprometida requieren menos dosis de inducción y de mantenimiento debido a la disminución en la distribución central y disminución en la eliminación de la droga. www.reeme.arizona.edu

Propofol Disminuye CMRO2, CBF (flujo cerebral sanguíneo) y la presión intracraniana. No afecta la autorregulación cerebral Produce depresión respiratoria y apnea Produce mayor depresión cardiovasuclar que thiopental Causa disminución en la salida cardiaca, PVR y en el retorno venoso. Causa hipotensión profunda en pacientes hipovolémicos www.reeme.arizona.edu

Opioides: Fentanil Usualmente utilizado como adjuvante/combinado con anestésicos. Dosis: 2- 10 mcg/kg Sedación: 2-3 mcg/kg; bloquea la respuesta simpatética a 5 –7 mcg/kg (pacientes cardiacos) Comienza < 1 minute Duración: 30 –60 minutes www.reeme.arizona.edu

Opioides: Fentanil Puede causar hipotensión especialmente en los pacientes hipovolémicos. Puede causar rigidez muscular en altas dosis en adición a problemas ventilatorios con flujo de picos altos necesitando usar paralíticos. Efectos en la presión intracraneal (PIC) son controversiales. www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu

Relajantes Musculares: Succinilcolina Aumenta la presión intraocular. No se usa en pacientes con ruptura de globo. Hiperkalemia. Especialmente en pacientes acidóticos: arresto cardiaco. No utilice en pacientes severamente acidóticos, pacientes renales y pacientes con transección al cordón espinal. Los niños son mas resistentes a succinylcolina. www.reeme.arizona.edu

Relajantes Musculares: Succinilcolina Dosis: 1- 1.5 mg/kg. Aumenta la dosis (hasta 2 mg/kg) si el paciente recibió precurarización Los niños son más resistentes a succinilcolina Infantes hasta 3 mg/kg. Bradicardia es común. Administra atropina antes de succinilcolina. No es necesario precurarización. www.reeme.arizona.edu

Relajantes Musculares: Vecuronio Dosis usuales no producen efectos cardiovasculares adversos. Ideal para pacientes con enfermedad coronariana. Principio de imprimación: 0.01 mg/kg seguido después de 3-4 min con 0.1 mg/kg. Tiempo de comienzo es reducido en un 25%. Pero las condiciones para entubar luego de 2 minutos no son tan buenas comparando con el uso de succinilcolina. www.reeme.arizona.edu

Relajantes Musculares: Rocuronio Dosis: 0.6 mg/kg (1/6 de la potencia de Vecuronio) No diferente en condiciones de intubación luego de 60 segundos de succinilcholina (1 mg/kg) y rocuronio 0.6 mg/kg durante anestesia balanceada Normalmente buena condiciones de intubación luego de 90 sec. Seguido por 0.075 – 0.225 mg/kg provee relajación por 10-20 min. www.reeme.arizona.edu

Comparación de Drogas utilizadas para Inducción Dosis de Inducción (mg/kg) Comienzo (sec) Duración (min) Thiopental 3 -6 < 30 5 - 10 Midazolam 0.2 –0.4 30 -90 10 -30 Etomidato 0.3 15 - 45 3 -12 Ketamina 1-2 45 - 60 10 -20 Propofol 1.5 –2.5 15 -45 www.reeme.arizona.edu

Recuerda: Conocimiento, Entrenamiento y el Bougie elástico pueden Salvar Vidas www.reeme.arizona.edu

Las Buenas Cosas de la Vida www.reeme.arizona.edu

Resumen Muchos de los agentes de inducción tienen un perfil específico de efectos adversos. Pacientes con condiciones médicas preexistentes (enfermedad del hígado, hipovolemia) tienen diferentes perfiles de efectos secundarios que personas saludables. Conocimiento de la farmacología y patofisiología puede ayudar a prevenir resultados adversos y sorpresas www.reeme.arizona.edu