EL PAPEL DEL LABORATORIO EN LA RABDOMIOLISIS Raúl Gil Orts MIR 1 ANÁLISIS CLÍNICOS

EL LABORATORIO EN LA RABDOMIOLISIS INTRODUCCIÓN ANATOMOFISIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA ETIOLOGÍA CLÍNICA COMPLICACIONES DIAGNÓSTICO - DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN -SINDROME CLÍNICO Y BIOQUÍMICO DEL DAÑO MUSCULAR - NECROSIS MUSCULAR Y LIBERACIÓN CONTENIDO A SANGRE - CAUSAS DIVERSAS - SINTOMATOLOGÍA - mialgias, debilidad y malestar general - casos severos: arritmias, fracaso renal agudo - DIAGNÓSTICO - Historia clínica - Datos laboratorio: AST, ALT, CK, mioglobina, creatinina, urea

- ANATOMÍA ANATOMOFISIOLOGIA Fascículos musculares: - 2 SISTEMAS DE RETÍCULO ENDOPLÁSMICO - Ret. Sarcoplásmico: - rodea cada miofibrilla - longitudinal - almacena calcio en el interior - Sistema T: - transversal - propagación potencial de acción Fascículos musculares: - fibras musculares - sarcolema -sarcoplasma - miofibrillas -miofilamentos -actina, miosina - mioglobina - otras organelas

ANATOMOFISIOLOGIA - Contracción muscular Requiere ATP Tanto contracción como relajación muscular Bombeo del calcio del retículo sarcoplásmico y restablecer potencial de membrana

RABDOMIOLISIS FISIOPATOLOGÍA Reducción de producción energía - acúmulo de Na - intercambio con el calcio a través de bomba Na/Ca Ruptura de la membrana Activación de fosfolipasa A2 Producción y liberación de radicales de estrés oxidativo MUERTE CELULAR RABDOMIOLISIS

FISIOPATOLOGÍA RABDOMIOLISIS Trauma Ejercicio intenso Drogas Fármacos Isquemia Ejercicio intenso Fármacos Desordenes metabólicos Enfermedades hereditarias shock Trauma Ejercicio intenso Drogas Fármacos infecciones ATP Na/k ATPasa disfunción Ca ATPasa disfunción Ruptura sarcolema Activación proteasas fosfolipasas Peroxidación lípidos proteínas DNA Hipercontractibilidad Disfunción mitocondrial Activación de 2 Na/Ca intercambiador [Ca]ic Muerte elularc RABDOMIOLISIS

ETIOLOGÍA - HEREDITARIAS (déficits enzimáticos) 1. Alteraciones metabolismo del glucógeno - déficits enzimáticos: miofosforilasa, fosforilasa kinasa lactato deshidrogenasa 2. Alteraciones metabolismo de lípidos - déficit de carnitina - déficit de carnitin palmitoil transferasa I y II 3. Otras: rabdomiolisis idiopática, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno Y II

ETIOLOGÍA - ADQUIRIDAS: 1. TÓXICOS 2. FÁRMACOS 3. EJERCICIO MUSCULAR INTENSO 4. DAÑO MUSCULAR DIRECTO 5. ISQUEMIA 6. ENFERMEDADES INFECCIOSAS 7. TRANSTORNOS METABÓLICOS 8. MIOPATÍAS AUTOINMUNES 9. OTRAS ENFERMEDADES: estatus epiléptico, asma

CLÍNICA - SINTOMATOLOGÍA MUSCULAR - DEBILIDAD Y PÉRDIDA DE FUNCIÓN - AUMENTO SENSIBILIDAD MUSCULAR - RIGIDEZ Y CALAMBRES - EDEMA MUSCULAR - DOLOR - ACORTAMIENTO MUSCULAR PASIVO - MANIFESTACIONES GENERALES - Fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos, dolor abdominal alteración nivel de conciencia - Alteraciones en piel - Signos de deshidratación , disminución diuresis, daño renal - Orina color rojo o café (clásica)

COMPLICACIONES INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 1. Disminución de la perfusión renal y vasoconstricción renal 2. Obstrucción tubular por filtración de pigmentos Disminución del filtrado glomerular Necrosis tubular 3. Efectos tóxicos directos de mioglobina sobre túbulos renales Concentraciones de creatinina por encima de 1,7 mg/dL predicen la progresión hacia insuficiencia renal aguda y la necesidad de hemodiálisis DISFUNCIÓN HEPÁTICA (25% pacientes) COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (15% pacientes)

DIAGNÓSTICO 1. CLÍNICA 2. DATOS LABORATORIO 3. TÉCNICAS DE IMAGEN. Resonancia magnética nuclear (RMN)

EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO MIOGLOBINA - Transporte y almacenamiento de oxígeno en el tejido muscular (oxígeno extra) - Niveles normales - suero: inferior a 100 µg/L - orina: inferior a 10 µg/L Orina -Es excretada (bajo PM) Coloración rojo-marrón - excede 300 µg/L en sangre RABDOMIOLISI - Aumento en suero - Se detecta a partir de 1-3 horas - pico máximo a las 8-12 horas - predice fallo renal - regresa normalidad las 24 horas

- DETECCIÓN MIOGLOBINURIA DAÑO RENAL - TIRAS REACTIVAS - MÉTODOS INMUNOLÓGICOS

DETERMINACIÓN MIOGLOBINURIA ORINA CENTRIFUGADA SEDIMENTO HEMATÍES SOBRENADANTE TIRA REACTIVA (ortoluidina) Positivo (azul) Negativo HEMATURIA mioglobina hemoglobina Porfirias Fármacos (Cloroquina, ibuprofeno, rifampicina) Alimentos (frutos rojos, berenjenas) Melanina, ácido homogentísico Método Blondheim Rojo mioglobinuria Transparente Hemoglobinuria

CREATINKINASA - Se encuentra en músculo esquelético y miocárdico (CK-MM) - Se encuentra elevada - Necrosis o atrofia de músculo estriado - rabdomiolisis aguda - Elevación 5 veces CK normal - Cirugía (post-operatorio) - Tras 2-12 horas del daño - Enfermedades neurológicas - pico en 1 a 3 días - Hipotiroidismo - desciende a los 3-5 días - Alcoholismo agudo - Últimas semanas embarazo - Hipertermia maligna - Enfermedades del corazón - Dosis elevadas o inadecuadas de estatinas - INDICADOR MÁS SENSIBLE Y PRECOZ para la detección de RABDOMIOLISIS

LABORATORIO LACTATO LACTATO DESHIDROGENASA (LDH) - Destrucción celular (inespecífico) - Subunidades: M – músculo esquelético e hígado H – corazón ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST) - Elevada (también elevada en otras causas) - AST, ALT, GGT- marcadores de la función hepática ALDOLASA - MUSCULAR, hígado, cerebro - Marcador ocasional - También elevada en otras patologías musculares, neumonía, infartos musculares , hepatitis o anemias hemolíticas LACTATO - Producto final metabolismo glucosa en anaerobiosis Elevación por isquemia mantenida ACIDOSIS

LABORATORIO ELEVACIÓN DE LA DIFERENCIA ANIÓNICA (ANIÓN GAP) - LIBERACIÓN ÁCIDOS ORGÁNICOS ANHIDRASA CARBÓNICA - INDICADOR DE LESIÓN MUSCULAR (AC III) - SENSIBLE - MAYOR COSTE TROPONINA I - DAÑO MUSCULAR, FALLO RENAL Y LESIÓN CARDIACA HIPERURICEMIA - NIVELES DE 40 mg/dL PERFIL HEMATOLÓGICO - HIPOALBUMINEMIA ( indica daño capilar) - DISMINUCIÓN HEMATOCRITO - TROMBOCITOPENIAS Y AUMENTO TIEMPO PROTOMBINA TIE

OTROS PARÁMETROS CREATININA - Degradación masa muscular - Fracaso renal N-GAL - Elevación tanto en orina como en sangre - Elevada S y E de fracaso renal HIPERPOTASEMIA HIPOCALCEMIA Fracaso renal HIPERFOSFATEMIA e HIPERURICEMIA NIVELES ELEVADOS

TRATAMIENTO PROTEGER FUNCIÓN RENAL Y NORMALIZAR BIOQUÍMICA - ASEGURAR DIURESIS ( ≥200mL/h) - Solución salina, suero glucosado y bicarbonato - alcalinizar la orina - riesgo de obstrucción tubular - precaución con depósitos de fosfato y calcio - MANITOL: - edema tejidos lesionados - quelante radicales libres - puede reducir la lesión del riñón - FUROSEMIDA

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