Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica Area Clinica del Corazón de Navarra Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica Maite Beúnza.Unidad de Imagen Area del corazón CHN

Indice Principios básicos Pericarditis aguda Derrame pericárdico Taponamiento cardíaco Constricción pericárdica Miscelánea

Principios básicos Anatomía:formado por 2 capas,una fibrosa externa y otra serosa interna que se repliega sobre sí misma (pericardio visceral y parietal) Espacio pericárdico entre ambas hojas con 10-50 cc de liquido pericardico(ultrafiltrado del plasma) Funciones: 1-Prevenir la dilatación excesiva de las cámaras cardíacas 2-Distribuir presiones entre ambos ventriculos 3-Facilitar los movimientos cardíacos 4-Actuar como barrera ante infecciones o diseminaciones neoplásicas

Imagen ecocardiográfica del pericardio normal Se ve como una única línea densa y gruesa,más evidente en cara posterior

Pericarditis aguda Papel limitado del ecocardiograma Indicado en presencia de compromiso hemodinamico (raro) o como diagnóstico diferencial (SAC,TEP,disección etc) Valoración de alteraciones segmentarias en la miopericarditis

Derrame pericárdico Definicion:acumulo de liquido entre las hojas pericardicas en cuantia mayor a la fisiologica Etiologia: Exudados:virus,IRC,conectivopatías,sindr. postpericardiectomía,IAM,fármacos,radioterapia,infecciones bacterianas Trasudados:Insuficiencia Cardíaca,embarazo,hipoproteinemia,hipotiroidismo,obstruccion del sistema venoso Otros:quiloso,tumores,idiopático,hemático

Papel del ecocardiograma Confirmar el diagnostico Evaluar volumen y localización Aproximación etiológica Valorar el compromiso hemodinamico (dependiente de la cuantía de volumen y de la velocidad de formación) Identificar causas graves de DP(IAM,disección aortica ,etc) Evaluar modo óptimo de drenaje y guía para el mismo

Diagnóstico ecocardiográfico Espacio hipo o anecoico entre la pared libre del VI y el pericardio posterior (inicialmente) o circunferencial alrrededor del corazón Pseudohipertrofia de VI Swining heart(en derrames severos) DP DP:derrame pericardico

Cuantificación Leve(<100 cc).Maxima separacion de hojas en diástole de 10 mm Moderado (100-500 cc) :circunferencial con maxima separacion <10 mm anterior y >10 mm posterior Severo (>500 cc ): separacion anterior de 10 mm y posterior >10-20 mm .Bamboleo cardiaco.Recesos pericardicos.La severidad es predictor pronóstico

Cuantificación del derrame en modo M o 2D se mide la separación de las hojas en diástole

Caracterización del derrame Aspecto organizado:hematoma Gruesa capa de fibrina (más frecuente en derrames de larga evolución o tras manipulación)

Hemopericardio Sangrado postcirugía Peri-IAM:rotura cardíaca Disección de aorta proximal Traumatismos cerrados,laceración yatrogenia

Diagnóstico diferencial Causas extracardíacas : Derrame pleural Aorta toracica descendente Hernia de Morgagni Ascitis ,tumores mediastínicos ,etc Causas cardíacas Grasa epicardica (pacientes ancianos,obesos,predominio anterior, pericardio parietal no está inmovil) Aurícula izquierda aneurismática Seno coronario dilatado Tumores,quistes,etc

DPL En eje largo el derrame pleural (*)se ve por detrás de la Aorta y el pericárdico (puntas de flecha) por delante

* Ascitis (*) Grasa epicárdica

Taponamiento cardíaco

Definición Consecuencia hemodinámica de la compresion de las cavidades cardiacas por derrame pericardico cuando la PIP supera a la presión de las mismas. PIP normal:0 + - 5 mm Hg,inferior a la presión diastólica de todas las cavidades (este gradiente de presión transmural permite que las cavidades cardíacas permanezcan distendidas)

Puntos “clave” Inicialmente :concepto de “todo o nada” (trabajo experimental de Holt).Válido para taponamiento agudo Actualmente concepto de “continuum”:acúmulo progresivo de líquido,mecanismos de adaptación y signos progresivos e insidiosos (Reddy,1990;Sagristá 1999) La gravedad depende del grado de afectación hemodinámica que está condicionada por la velocidad de acúmulo:diferente si hablamos de taponamiento “quirúrgico”:hemopericardio o yatrogénico p.ej y taponamiento “médico”:pericarditis o neoplásico Las manifestaciones van a depender además de la PIP(factor determinante),de la volemia,presiones intracardíacas y rigidez de las paredes

PP:presión pericárdica. RAP:presión en aurícula derecha PP:presión pericárdica.RAP:presión en aurícula derecha.RV:presión en ventrículo derecho.CO:gasto cardíaco.MAP:presión arterial media. A medida que la PIP aumenta sobre la RAP y sobre la RV,caen el CO y la MAP Tomado de Otto

PIP>20 mm Hg PIP 15-20mmHg PIP 8-15mmHg PIP<8mm Hg Concepto de continuum en la presentación del taponamiento

Factores determinantes en la aparición de taponamiento Reserva elástica del pericardio: En condiciones normales el pericardio puede aumentar su volumen en un 20% sin aumentar la PIP.El acúmulo crónico permite alojar >volumen con <presión Inversión del gradiente transmural: aumento de la PIP por encima de las presiones intracavitarias (colapsos) Interdependencia ventricular:la variación recíproca del llenado derecho(>en inspiración) e izquierdo(>en espiración) que en condiciones normales es irrelevante se hace marcada en presencia de aumento de PIP por lo que prácticamente el VD sólo se llena en inspiración y el VI en espiración

Mecanismos compensatorios Para mantener el volumen/min en fases iniciales del taponamiento se produce taquicardia,vasoconstricción,aumento de la contractilidad y retención de volumen para elevar las presiones diastólicas intracardíacas (en taponamiento grave se igualan en las cuatro cámaras(< 5 mm Hg de diferencia )

Diagnóstico Disconfort torácico. EF:Tríada de Beck (hipotensión,ingurgitación yugular,corazón quieto).Pulso paradójico ECG:alternancia eléctrica RxT:cardiomegalia Ecocardiograma

Papel del ecocardiograma Objetivos: Confirmar derrame ,su localización,cuantía y aspecto Identificar signos de taponamiento Aproximación etiológica Necesidad de evacuación Ventajas de la técnica respecto a otras técnicas portabilidad,rapidez,permite análisis anatómico,funcional y hemodinámico,sirve como guía en el tratamiento

Signos ecocardiográficos de taponamiento Signos dependientes de elevación de presiones intrapericárdica y de llenado: Colapso de cavidades derechas:AD durante la sístole(diástole auricular). Colapso de cavidades izquierdas Dilatación de vena cava inferior sin colapso inspiratorio

Signos ecocardiográficos de taponamiento (2) 2- Signos dependientes de la interdependencia ventricular exagerada: Variación respìrofásica recíproca en las dimensiones de VD/VI. Movimientos rápidos diastólicos de tabiques Variación exagerada respiratoria en las velocidades de los flujos mitral,aórtico (caida inspiratoria) y tricúspide (caída espiratoria) Flujo de predominio sistólico en vena hepática con inversión diastólica espiratoria

El valor predictivo de los colapsos varía dependiendo de la probabilidad pretest

DP VI Taponamiento grave con colapso total de VD (flecha) en proyección subcostal

Colapso parcial de VD en paraesternal eje largo

Colapso VD(diástole)/AI(sístole o diástole auricular)

Colapso de AD (sístole) Contracción “vigorosa” de AD(diástole) No debemos confundir el colapso con la contracción vigorosa auricular que se produce en presencia de derrame

Aumento interdependencia ventricular INSP ESP Aumento interdependencia ventricular VCI Gran dilatación de VCI 32

Variación respirofásica exagerada de velocidad de flujos transvalvulares Caída inspiratoria E mitral >25% Registro normal

Caida espiratoria E tricuspide >40% Caida inspiratoria Vel. TSVI >20 %

x Y I E Colectores hepáticos:predominio de flujo sistólico,con inversión espiratoria de flujo diastólico

Indicaciones de TAC/RM en pacientes con derrame Pacientes con mala ventana ecocardiográfica Derrame localizado Taponamiento sin datos de inflamación Pericarditis neoplásica

Tratamiento del derrame y el taponamiento Derrame bien tolerado leve o moderado:AINES,AAS,Colchicina Derrame severo (>3 meses):pericardiocentesis Taponamiento : Incipiente o leve :aporte de volumen (en ptes hipovolémicos),suspensión diuréticos,vigilancia Compromiso hemodinámico:evacuación con pericardiocentesis (puede ser guiada por eco) o cirugía Tto Q:derrame severo recidivante cuando la pericardiocentesis o terapia intrapericardica repetida es ineficaz.Bx pericárdica?

Pericardiocentesis Punción de la cavidad pericárdica con fines dx o terapeúticos Indicaciones I: Taponamiento cardíaco Derrame severo crónico Sospecha de derrame purulento IIa : Derrame moderado con fines dx Sospecha de derrame neoplásico

Aproximación subxifoidea (extrapleural)

Las posibles complicaciones(neumotórax,laceración cardíaca o de vísceras abdominales,etc) pueden evitarse con adecuada monitorización.Sólo en casos de extrema urgencia está justificado usar una derivación ECG.En los demás casos: registro de presiones,fluroscopia,ecocardiograma

Resultados Incidencia de complicaciones mayores:1.3-1.6% Exito 93% en derrames>10 mm anterior y sólo 58% en localizados posteriores La monitorización hemodinámica y fluoroscópica mejora la tasa de éxito (93 vs 73%) respecto a la punción urgente (sin imagen) La pericardiocentesis guiada por eco consigue un éxito de 96% en derrames loculados postquirurgicos y es de elección en taponamientos yatrogénicos

Objetivos del ETT durante la pericardiocentesis Localización,selección de acceso Confirmar el taponamiento Caracterización del derrame(adherencias,aspecto hemático) Estimación de la distancia al punto de punción Verificación de la punción (aguja,burbujas) Resultados

DP Verificamos la posición correcta de la aguja con inyección a través de la misma de suero salino agitado:burbujas en pericardio (flecha).En ése momento se puede introducir la guía y continuar el procedimiento con seguridad

Complicación de pericardiocentesis: Paciente de 78 años con AP de Neoplasia laríngea que ingresa de urgencia en la Unidad Coronaria por derrame pericárdico severo en situación de taponamiento.Se realiza pericardiocentesis y en TAC de estudio etiológico se observa imagen de perforación de VD con salida de contraste a pericardio (flecha) .Derrame pericárdico residual localizado(*) * * Plano axial Cuatro cámaras

Formas especiales de taponamiento T.de baja presión.En situaciones de deplección de volumen.VCI poco dilatada T.localizado.Generalmente afectan a las cavidades izdas T.postoperatorio.Adherencias postquirúrgicas,derrames hemáticos. Hemopericardio agudo (laceración cardíaca de distinto origen)

Taponamiento postquirúrgico Se ha identificado derrame pericárdico hasta en 85% de pacientes tras cirugía cardíaca Incidencia de taponamiento:0.5-5.8% ,la mayoría precoces Precoz (6 días) o tardío (descrito hasta 6 meses después).Tardío:0.3-2.6% con alta mortalidad (16-38%) Riesgo más alto en cirugía valvular (incidencia más alta en SVA) o en pacientes recibiendo anticoagulantes

Diagnóstico Frecuentemente es difícil por clínica inespecífica,compresión localizada por adherencias y hallazgos atípicos en la exploración Hallazgos típicos en un porcentaje pequeño de pacientes Se debe sospechar en cualquier paciente con mala evolución postoperatoria El ETE puede ser de utilidad

Tratamiento Precoces:generalmente quirúrgico Pericardiocentesis dificil por coágulos,tabicación La inadecuada evacuación de sangre predispone a constricción Buena supervivencia tras descompresión El tardío no se previene dejando el pericardio abierto

En eje corto a nivel de grandes vasos Paciente recientemente intervenida de sustitución valvular mitral con HTP y disfunción sistólica de VD previas a la intervención.Postoperatorio tórpido con clínica de bajo gasto y elevación de PVC.Se solicita ETT * Proyección paraesternal de eje largo.Derrame pericárdico anterior consolidado con signos de licuefacción en su interior que comprime el VD (*) * AO AP En eje corto a nivel de grandes vasos (modificado) por delante del tronco de la AP se observa una imagen similar (*)

Apical 4C:VD aparentemente distendido (no colapsado) VCI Subcostal :marcada dilatación de VCI Diagnóstico : hematoma en espacio pericárdico anterior en situación de taponamiento por compresión de TSVD y tronco de AP. Tratamiento: cirugía urgente con evacuación del mismo Dificultades diagnósticas :mala ventana acústica,hematoma localizado,dilatación y disfunción previas de VD

Constricción pericárdica:CP Síndrome caracterizado por la presencia de pericardio no distensible(no siempre engrosado ni calcificado)que impide el llenado normal del corazón,ocasionando elevación de las presiones de llenado. Las cavidades compiten en un espacio rígido y reducido Síndrome caracterizado por la presencia de pericardio no distensible(no siempre engrosado ni calcificado)que impide el llenado normal del corazón,ocasionando elevación de las presiones de llenado. Las cavidades compiten en un espacio rígido y reducido

Causas más frecuentes de constricción Idiopática Postpericarditis Postpericardiotomía (cirugía cardíaca) Radioterapia mediastínica Neoplásica (mama,pulmón) Conectivopatías Traumatismos

Consecuencias Elevación e igualación diastólica de presiones de todas las cavidades Reducción de la precarga:CAIDA DEL GC Exageración de la interdependencia ventricular Llenado rápido a alta velocidad que se interrumpe bruscamente(miocardio con retroceso elástico preservado)

Diagnóstico Clinica de IC derecha lentamente progresiva Se debe pensar en constricción en : -situaciones de ICC sin cardiomegalia -antecedentes de situaciones que pueden afectar al pericardio(Tuberculosis,cirugía cardíaca,radiación etc) En el contexto clínico adecuado,la presencia de calcificación pericárdica en RxT podría ser suficiente (27% de los casos) Si no hay calcificación se debe buscar fisiología de constricción en ETT y engrosamiento pericárdico por TAC/RM

Diagnóstico ecocardiográfico Los signos,como en el taponamiento no son sensibles ni específicos al 100% La sensibilidad para detectar engrosamiento es baja por lo que es necesario frecuentemente recurrir al TAC o la RM Un pericardio rígido no siempre está engrosado y todos los engrosamientos no producen constricción

Signos ecocardiográficos más frecuentes Engrosamiento pericárdico>3 mm Dilatación auricular con ventrículos poco dilatados Variación recíproca del tamaño de los ventrículos con la respiración Marcada dilatación de VCI con disminución del colapso inspiratorio Movimientos septales anómalos Llenado mitral “restrictivo” con variaciones respiratorias importantes

Nuevos desarrollos del diagnóstico ecocardiográfico en la CP (DTI) Onda E’ por DTI>8 cm/seg.Permite diferenciarlo de la miocardiopatia restrictiva con una S del 89% y una E del 100% “Annulus paradoxus”:La correlación positiva existente entre cociente E/E’ y PCP en las miocardiopatías se hace negativa en la PC (Ha y cols) “Annulus reversus”:el cociente normal entre E’lateral/E’ medial >1,se invierte y se hace < 1 en la CP (Reuss y cols)

Muesca septal,aplanamiento de pared posterior y engrosamiento pericárdico

INSP ESP Variación recíproca del tamaño de los ventrículos con la respiración (interdependencia ventricular exagerada)

Flujo de llenado mitral: “restrictvo”aumento de la relación E/A con onda E esbelta

Flujo en colectores hepáticos Predominio de onda diastólica con morfología en algunas ocasiones en “W”

Dificultades diagnósticas Los hallazgos de fisiología constrictiva por ETT son inespecíficos (dxd difícil con la miocardiopatía restrictiva) Sólo se demuestra engrosamiento pericárdico > 3 mm con ETT en 30-60% de los pacientes (> S y E con ETE) TAC/RM son las técnicas de elección para demostrar engrosamiento (>4 mm),aunque hasta el 21% de los pacientes con CP pueden mostrar pericardio normal El TAC es preferible para el dx de calcio pericárdico El hallazgo de engrosamiento pericárdico no es sinónimo de constricción

Calcificación pericárdica

Diagnóstico diferencial con miocardiopatía restrictiva A favor de MR: -No engrosamiento pericárdico -Más afectación de la función sistólica -Escasa variación respirofásica -Ausencia de dip-plateau septal -PSAP> 50 mm Hg -DTI:disminución velocidad ondas S y D.(E’< 8cm/seg)

Hallazgos en TAC en paciente con CP Engrosamiento pericárdiaco: 4.8 y 5.9 mm) Severa dilatación de VCI :27 mm

Pericardiectomía

Miscelánea Tumores Malignos : Invasión pericárdica:metastásicos o por contigüidad Primarios Benignos:teratomas,lipomas,fibromas Quistes Abscesos

Paciente enviada a la Consulta por disnea y astenia de esfuerzo. ECG ondas T negativas V4-V6. RxT: cardiomegalia * Paraesternal eje largo:derrame pericárdico de predominio posterior moderado (*) Eje corto paraesternal imagen sugestiva de masa en pericardio infiltrando la pared inferior de VI (flecha)

Liquido pericárdico libre Diagnóstico : linfoma no Hodgkin * * * * * Proyección subcostal:masa en pericardio inferior Infiltración mamelonada en pared libre de las cuatro cámaras cardíacas y ambos septos . (*) Liquido pericárdico libre Diagnóstico : linfoma no Hodgkin

Misma imagen en eje corto subcostal Paciente de 62 años asintomática enviada a la consulta de Cardiología por ECG patológico * Proyección apical 4 C: compresión del tercio distal de la pared libre de VD por colección líquida de aspecto loculado(*) * Misma imagen en eje corto subcostal

Colección líquida encapsulada en pericardio relacionado con pared libre de VD y diagnosticado de quiste pericárdico *

Paciente de 62 años con dx previo de sarcoidosis ingresada por cuadro de infección respiratoria con escasa respuesta al tto antibiótico .Previamente se le había realizado broncoscopia ambulatoria.Se realiza TAC:neumomediastino,derrame pleural y pericárdico.Mala evolución ETT: imagen de mala calidad con posible derrame pericárdico posterior (no diagnóstico).Se realiza TAC

Cultivo positivo para Lactobacillus TAC:Plano axial Plano eje corto ** ** Colección pericárdica con realce en su pared y nivel hidroaéreo (**) compatible con absceso pericárdico. Cultivo positivo para Lactobacillus

Conclusiones La aportación de las técnicas de imagen es fundamental en el conocimiento y tratamiento de las enfermedades del pericardio pero deben utilizarse como un complemento añadido a la valoración clinica y no como un sustituto de la misma El concepto de que el taponamiento es un“continuum” y no un “todo o nada”y además influenciable por factores independientes de la presión intrapericárdica es importante para establecer las correlaciones clínico-hemodinámicas-ecocardiográficas En el estudio de la constricción y masas es necesario complementar el ETT con otras técnicas de imagen cardíaca (RM,TAC )

Bibliografía Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the ESC.European Heart Journal 2004 Pericardial syndromes :an update after the ESC guidelines 2004.Heart Fail Rev (2013)18:255-266 Atypical presentations and echocardiographic findings in patients with cardiac tamponade early and late after cardiac surgery.Chest 1993;104:71-78 Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con taponamiento cardíaco o constricción pericárdica.Jaume Sagristá.Rev Esp Cardiol 2003;56(2):195-205 Controversial Issues in the Management of Pericardial Diseases.Circulation2010;121:916-928 Echocardiography in pericardial diseases:new developments.Veress,Feng,Oh.Heart Fail Rev(2013)18:267