Trombemboliso Pulmonar Dra. Lourdes González Servicio de Neumología IPS-HC

TEP - CONCEPTO Se produce como consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. La TEP es una complicación de la trombosis venosa profunda (TVP).

TEP La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una misma entidad . Por esta razón, actualmente se prefiere emplear el término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad. Farreras Rozman. “Medicina Interna”, Decimocuarta edición, 2000, Editorial Harcourt

TEP - EIDEMIOLOGIA En la epidemiología de la ETV, revisada por White3, cabe señalar los siguientes datos estimativos: su incidencia se sitúa en torno a un caso por cada 1.000 personas y año, y aumenta con la edad hasta llegar a un caso por cada 100 personas y año a los 85 años; a los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos, más en pacientes con cáncer, y la mortalidad a los 30 días es del 12%, generalmente asociada a cáncer, edad avanzada o comorbilidad cardiovascular.

TVP – PATOGENIA - TEP La tríada de Wirchov: Estasis, Lesión endotelial e Hipercoagulabilidad.

FACTORES DE RIESGO

TEP - diagnostico Sospecha clínica Signos y síntomas Exploraciones complementarias básicas

Signos y síntomas

Estudios complementarios Rx de torax ECG GASOMETRIA Normal Atelectasia subsegmentarias Taquicardia sinusal Hipoxemia Signos de sobrecarga der Hipocapnia Derrame pleural pequeño Alcalosis respiratoria Inversion T en precordiales Opacidad de base dder Bloqueo transitorio RRDD Hemidiafragma elevado S1Q3T3 Alteraciones cardiovasculares

Estratificación de la sospecha

Dímero d El valor clínico de los dímeros D (DD) viene dado por su elevada sensibilidad. Son especialmente útiles en pacientes ambulatorios y en unidades de urgencias, donde al utilizarlos en combinación con la probabilidad clínica el subgrupo de probabilidad baja tiene un valor predictivo negativo muy elevado para descartar la TEP.

angiotac Se utiliza desde la decada de los 90 Es util principalmente para TEP para vasos segmentarios y centrales (90%). Disminuye sensibilidad para vasos subsegmentarios. Se observa el stop del flujo sanguineo. Es mas eficaz q la gammgrafia.

GAMMAGRAFIA PULMONAR Hasta hace poco la técnica mas utilizada. Detecta la ausencia de perfusión distal que la TEP a podido provocar. Pero: vasoconstricción refleja destrucción de tabique en aéreas de enfisema Inespecífico.

GAMMAGRAFIA PULMONAR - La gammagrafía normal descarta la TEP - Un patrón de "alta probabilidad" combinado con probabilidad clínica alta confirma la TEP - El resto de los patrones gammagráficos "no diagnósticos" o combinaciones distintas con la probabilidad clínica no permiten tomar decisiones definitivas - Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafía pulmonar (grado de recomendación B).

ECOGRAFIA VENOSA DE MMII Ecografia venosa compresiva Ecografia duplex (incorpora examen doppler del flujo venoso). Ecografia doppler color. 60% provienen de las venas proximales 20% provienien de las venas distales. 50% asintomaticas.

Otras pruebas no invasivas Flebografia por TAC. Ecocardiografia RMN ( se utliza como prueba alternativa a la angio-tac. Pruebas de referencia Arteriografia pulmonar Flebografia convencional

ALGORITMO DIAGNOSTICO EN TEP HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

Grupo suizo DD Ecografia venosa Angio-TAC Probabilidad clinica medida por escala de Ginebra Juicio clinico Confirmaron y excluyeron TEP 99% de sus pctes.

Tratamiento Fase aguda: HBPM o HNF TROMBOLITICOS (rt-PA, urosinasa, estreptocinasa) filtros de la VC Profilaxis 2ria: HBPM DICUMARINICOS (acenocumarol y warfarina)

Nuevos Fármacos Fondaparinux: pentasacarido sintetico inhibidor selectivo del factor Xa, vida media larga 14 hs, biodisponibilidad subcutanea 100% y se excreta por orina, pico maximo en 1- 3 hs. Ximelagatran: inhibidor diirecto de la rombina, VO, pico maximo 1.5 – 2 hs, vida media de 3 hs, se elimina por orina, no precisa monitorizcion

Dosis terapéuticas de hbpm Enoxaparina: 1 mg/kg/12 hs Fraxiparina: 85.5 U/kg/12 hs

Otros procedimientos terapeuticos Tronboembolectomia percutanea o quirurgica Fragmenacion mecanica Trombolisis local

seguimiento El objetivo principal es evitar las recidivas. Durante los 1ros meses el riesgo de recidiva es del 5%. Marcadores de recidiva: cáncer, enf cardiovascular, respiratoria, obesidad, edad avanzada, enf neurológicas con afectación de MMII.

Duración de la anticoagulacion

Protocolo de tto ambulatorio TEP ETV algoritmo de tratamiento Embolismo pulmonar masivo Contraindicaciones para anticoag Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina Trombosis ileofemoral extensa/flegmasia Embarazo Alteraciones de la coagulacion IR cl. Creat menor a 30 cc/min Tromboembolismo complicado u otras comorbilidades? si NO HEPARINA/ HBPM Anticoagulantes orales Protocolo de tto ambulatorio si Candidato a tto ambulatorio? Educación del pte Ingreso hospitalario Complicaciones durante el tto? si NO Fracaso de la anticoag? si NO Otros tratamientos Continuar anticoag. Seguimiento y prevencion secuandaria

RECOMENDACIONES - Para utilizar los DD es aconsejable establecer previamente la probabilidad clínica. - En las áreas de urgencias la combinación de probabilidad clínica baja y DD negativos por técnicas de alta sensibilidad descarta la TEP. - Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafía pulmonar. - La combinación de probabilidad clínica, DD, angio- TC y ecografía venosa diagnostica o excluye la TEP en la inmensa mayoría de los casos. - El ecocardiograma es útil para valorar la gravedad de la TEP. - Los trombolíticos están indicados en la TEP hemodinámicamente inestable.

recomendaciones - En la TEP hemodinámicamente estable las HBPM son igual de eficaces y seguras que la HNF. - La duración de la profilaxis secundaria en la TEP es, en general, de 6 meses. - En la TEP idiopática la profilaxis secundaria se debe prolongar más allá de los 6 meses iniciales, aunque la duración total no ha sido establecida. - Enf cardiovascular, trombosis venosa residual, DD y cáncer son determinantes para decidir en muchos pacientes la duración de la anticoagulación. - En pacientes con cáncer, durante la profilaxis secundaria las HBPM en dosis similares a las de la fase aguda son más eficaces que los dicumarínicos.

GRACIAS POR LA ATENCION