Historia de un proyecto: Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR Sabrina Sánchez Quintero. Ex PIR Susana Vázquez Rivera. Tutora PIR Susana Peñas Cuesta. Ex PIR Hospital Clínico San Carlos (Madrid)

PRESENTACIÓN Entre 15% y un 40% de las consultas de los Centros de Atención Primaria presentan síntomas psicopatológicos, y un 25% de ellos depresión (Bernardo, 2000). La terapia cognitivo-conductual grupal breve resulta eficaz, efectiva y eficiente en la reducción de la sintomatología depresiva en Atención Primaria (AP) (González 2004; González et al., 2006) Generalmente, es más breve que en Salud Mental (Cape et al., 2010), resulta más accesible y permite una detección e intervención temprana, evitando sufrimientos innecesarios al paciente y un gran gasto económico a la sociedad. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

PRESENTACIÓN El 2 de junio de 2009 se publica en el BOE la Orden SAS/1620/2009 por la que se aprueba el nuevo programa formativo de la especialidad de Psicología Clínica. Cuatro años de formación (se añade un año) Atención Continuada obligatoria (horas extraordinarias) Rotación por Atención Primaria (3 meses) Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

PRESENTACIÓN ¿QUÉ IDEA TUVIMOS? Poner en marcha un proyecto de Atención Continuada del PIR-4 para síntomas depresivos leves en un Centro de Atención Primaria. ¿QUÉ PRETENDÍAMOS? Mejorar la calidad asistencial en pacientes con síntomas depresivos leves o en estadios precoces de la depresión. Dar continuidad a la presencia del PIR en AP, más allá de los tres meses de rotación obligatoria, haciendo más viables la planificación e implementación de tratamientos psicológicos en AP. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en  Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

METODOLOGÍA: APROBACIÓN DEL PROYECTO (2010-2011) Elaboración del proyecto general de Atención Continuada PIR en AP. Justificación (tutora) Presentación y aprobación en el Instituto de Psiquiatría y Salud Mental (tutora) Presentación y aprobación por Comisión de Docencia del hospital (tutora) Desarrollo del proyecto específico de intervención sobre síntomas depresivos leves (tutora y PIR-4) Presentación formal a los médicos de AP (tutora y PIR-4) Comunicación con coordinador de AP (tutora) (POR MOTIVOS DIDÁCTICOS, ESTÁ PUESTO ASÍ, PERO EN REALIDAD FUE MUCHO MÁS “TORTUOSO”) Aprobación por el centro de AP (tutora) Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

METODOLOGÍA: PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN 1. PRESELECCIÓN DE CANDIDATOS (por parte del Médico de Atención Primaria en función de los criterios de exclusión) y DERIVACIÓN AL PIR. Síntomas depresivos “leves”: subclínicos (susceptibles de empeorar), residuales o que no cumplan criterios de Tr. Depresivo Mayor en la actualidad. Funcionamiento sociolaboral no influido significativamente por los síntomas. No estar en seguimiento por Salud Mental ni cumplir criterios de derivación. No presentar riesgo auto/heterolesivo o ideación suicida en la actualidad. No presentar comorbilidad con trastorno mental grave activo. No presentar patologías médicas que impidan participar en el grupo. Mayor de edad. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en  Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

METODOLOGÍA: PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN 2. EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO (PRE-0): el candidato es citado con un PIR, quien lo evalúa a nivel individual. Entrevista clínica semi-estructurada, elaborada ad hoc. Cuestionarios sobre síntomas: Inventario de Depresión de Beck (BDI), Inventario de Ansiedad Estado Rasgo (STAI). Otros cuestionarios: Inventario de la Triada Cognitiva de Beck (ITC) (González, 2004). Inventario de conductas de Afrontamiento (COPE). Capacidad funcional: Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG). Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en  Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

METODOLOGÍA: PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN 3. INTERVENCIÓN GRUPAL: Protocolo de seis sesiones (de dos horas) de Terapia cognitivo-conductual, elaborado ad hoc por las PIR-4 bajo la supervisión de la tutora. Evaluaciones PRE-POST (mediante cuestionarios, añadiendo en el post una escala de mejoría subjetiva y una de satisfacción con el programa) y tareas intersesiones. Las sesiones son conducidas por PIRes en el propio centro de AP y supervisadas por la tutora. 4. SEGUIMIENTO: Re-evaluación individual de los pacientes dos meses después de finalizado el grupo. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en  Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

METODOLOGÍA: CONTENIDOS DEL GRUPO SESIÓN 1: EVALUACIÓN PRE. PSICOEDUCACIÓN SOBRE LA DEPRESIÓN SESIÓN 2: ACTIVACIÓN CONDUCTUAL SESIÓN 3: CUESTIONAMIENTO DE CREENCIAS SESIÓN 4: SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SESIÓN 5: HABILIDADES SOCIALES SESIÓN 6: DESPEDIDA Y CIERRE. EVALUACIÓN POST Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en  Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

METODOLOGÍA: LA PUESTA EN MARCHA (2011-2012) PRINCIPALES DIFICULTADES: Reticencias iniciales de los médicos. Las pocas derivaciones al principio indicaban que no estaban tan “encantados” con nuestra llegada como esperábamos. Poco ajuste a los criterios de derivación. Terminaban derivando a todo aquel que “pedía un psicólogo”. SOLUCIONES: Insistir. Recordar los criterios. Escribir correos internos a los médicos. Reunirnos varias veces con el director del centro. Iniciar los grupos con menos pacientes de lo planeado en un principio. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en  Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

METODOLOGÍA: PARTICIPANTES Entrevista inicial. N=12 No cumple criterios:1 Incluidos en los dos primeros grupos. N= 11 No acude nunca: 1 Comienzan tratamiento. N=10 Abandonos: 3 No realiza evaluación POST: 1 Finalizan tratamiento y tienen medida POST. N=6 No disponibles: 4 Seguimiento a los dos meses. N=2 Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

RESULTADOS: PUNTUACIONES EN CUESTIONARIOS SOBRE SÍNTOMAS Puntuaciones STAI-R (ansiedad rasgo) Puntuaciones BDI (depresión) Puntuaciones STAI-E (ansiedad estado) Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

RESULTADOS. ANÁLISIS ESTADÍSTICO (PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS: WILCOXON SIGNED RANKS TEST) EN CUESTIONARIOS SOBRE SÍNTOMAS Entre entrevista inicial y PRE: no hay diferencias (p>.05) Entre PRE y POST: sí hay diferencias significativas (p<.05), con mejoría en el POST MEDIANAS DE LAS PUNTUACIONES El número de “rangos negativos” (aquellos en los que la puntuación POST es menor que la puntuación PRE, es decir, POST<PRE) es mayor al número de “rangos positivos” (POST>PRE) y al número de empates (POST= PRE) para las medidas de depresión (BDI), ansiedad estado (STAI-E) y ansiedad rasgo (STAI-R). La diferencia de las “medias de rangos” y “sumas de rangos” resultan significativas (p>.05): en BDI Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

RESULTADOS: CAMBIOS EN CATEGORÍA CLÍNICA DE DEPRESIÓN SEGÚN PUNTOS DE CORTE EN EL BDI Todos presentaban síntomas depresivos al inicio. En el 83,3% de los casos (N=4), desaparecieron en el POST. En uno de los casos, pasó de ser grave a ser leve. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

RESULTADOS: MEDIDAS SUBJETIVAS MEJORÍA SUBJETIVA: al acabar el tratamiento, el 33,3% refirió encontrarse “muchísimo mejor”; el 50%, “bastante mejor” y el 16,6% “un poco mejor”. SATISFACCIÓN CON EL PROGRAMA: en encuesta anónima, el 33,3% declaró sentir “muchísima” satisfacción con el programa; otro 33,3%, “mucha”; el 16,6%, “bastante” y el 16,6% restante, “media”. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

RESULTADOS: seguimiento a los dos meses PACIENTE 1 PACIENTE 2 PUNTUACIONES DIRECTAS Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

CONCLUSIONES La intervención psicológica en el ámbito de Atención Primaria, llevada a cabo por un PIR bajo supervisión especializada, permite la detección e intervención temprana y eficaz sobre sintomatología depresiva leve, evitando su cronificación, empeoramiento o derivación innecesaria a Salud Mental. Los resultados positivos obtenidos con los primeros dos grupos de pacientes nos impulsan a seguir adelante con el proyecto. Por ello, animamos a los PIR y tutores a incorporar proyectos de este tipo a su Atención Continuada. En nuestro caso, hubo que sortear algunas dificultades, quizá debidas a la vinculación “exclusiva” que hasta hace poco tenía el PIR con Salud Mental, lo que conlleva cierto desconocimiento por parte de Atención Primaria de las competencias (o incluso de la existencia) del PIR. En este sentido, el papel de los tutores resulta fundamental para poder sacar el proyecto adelante. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bernardo, M. (2000). Epidemiología. En J. Vallejo y C. Gastó (eds.): Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Masson. Cape, J., Whittington, C., Buszewicz, M., Wallace P y Underwood, L. (2010): Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. En BMC Medicine 2010, 8:38 Boletín Oficial del Estado (BOE),Orden SAS/1620/2009, del 2 de junio. González González, S., Fernández Rodríguez, C., Pérez Rodríguez, J. y Amigo, I. (2006): Prevención secundaria de la depresión en Atención Primaria. En Psicothema, 18(3); pp. 471-477 González González, S. (2004). Prevención secundaria de la depresión en Centros de Atención Primaria. Tesis doctoral no publicada. Universidad de Oviedo. Comunicación: Historia de un proyecto. Implantación del tratamiento psicológico breve para síntomas depresivos leves en  Atención Primaria como parte de la Atención Continuada del PIR