OBESIDAD INFANTIL Elena Sánchez Almeida

ESTADÍSTICAS OMS: epidemia del siglo XXI 10% nivel mundial 13,9% obesidad infantojuvenil en España 26,3% sobrepeso+ obesidad 18% obesidad Canarias Menos 10% diabetes II España Casi 12% diabetes II Canarias

NUEVAS ESTADÍSTICAS «Trends in the prevalence of chilhood overweight and obesity in Australia between 1985 and 2008». J Obes 2010. «Childhood obesity and overweiht prevalence trends in England: evidence for growing socioeconomic disparities». Int J Obes 2010. “Trends in overweight and obesity prevalence in Dutch, Turkish, Moroccan and Surinamese South Asian children in the Netherlands”. Arch Dis Child. 2009. “Eleven-year prevalence trends of obesity in Greek children: first evidence that prevalence of obesity is levelling off”. Obesity (Silver Spring). 2010. Nuevas estadísticas también de Francia, Holanda, Suecia , Grecia y California (EEUU), en donde baja la obesidad, pero sube en otros países como Chile y España

“ Prevalence of overweight in 6-to 15- year-old children in central/western France from 1996 to 2006: trends toward stabilization”. Int J Obes (Lond). 2009 . “Childhood overweight and obesity prevalences levelling off in Stockholm but socioeconomic differences persist”. Int J Obes (Lond). 2008 Income disparities in obesity trends among California adolescents. Am J Public Health. 2010.

Sigue aumentando obesidad The pediatric obesity epidemic continues unabated in Bogalusa, Louisiana. Pediatrics. 2010. Trends in overweight and misperceived overweight in Spain from 1978 to 2007. Int J Obes (Lond). 2010

Tejido adiposo Caracteríticas Potencial de crecimiento ilimitado: hipertrofia Proliferación nº adipocitos (hiperplasia) niñez temprana Períodos críticos: postnatal y pubertad Individualizar paciente

INTRODUCCIÓN CONCEPTOS Crecimiento rápido (“rapid growth”): > 0.67 Z-score peso y/o talla Crecimiento recuperador (“catch-up growth”): crecimiento rápido tras restricción previa crecimiento “Tracking”: persistencia en etapas posteriores del sobrepeso Crecimiento rápido (“rapid growth”): ganancia de peso y/o talla > 0.67 Z-score. Este valor está basado en la diferencia entre los percentiles de las gráficas de crecimiento Crecimiento recuperador (“catch-up growth”): crecimiento rápido tras restricción previa crecimiento. En el caso del primer año se refiere un RCI o PBEG. Durante el catch-up el lactante gana peso rápidamente para alcanzar un peso correspondiente a su potencial genético. Esto representa una normalización de un patrón de crecimiento previamente anormal, y por lo tanto un patrón deseable (mecanismo compensatorio del déficit de crecimiento prenatal) “Tracking”: persistencia en etapas posteriores: lactantee o niño con sobrepeso se convierta en adulto con sobrepeso.

Asociación entre crecimiento rápido temprano/ Riesgo posterior de obesidad Rapid growth in infancy and childhood and obesity in later life – a systematic review. Obesity reviews 2005; 6: 143-154 Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. BMJ 2005; 331: 929 Rapid infancy weight gain and subsequent obesity: systematic reviews and hopeful suggestions. Acta Paediatrica 2006; 95: 904-908 Tres recientes revisiones sistemáticas sobre la asociación entre crecimiento rápido temprano y riesgo de sobrepeso posterior: - Rapid growth in infancy and childhood and obesity in later life – a systematic review. Obesity reviews 2005; 6: 143-154. Revisión de 13 trabajos concluyendo que una ganancia de peso rápida en los 2 primeros años de la vida aumentaba el riesgo de sobrepeso posterior a edades que oscilaban entre los 3 y 70 años - Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. BMJ 2005; 331: 929. Revisión de 24 estudios en los que se vió que los niños que se definían como obesos o que estaban en los percentiles altos de peso o IMC, o los que habían crecido rápido entre los 3 meses y dos años de edad tenían más tendencia a desarrollar obesidad en la adolescencia o adulto temprano. No encontraron evidencia que sugiriera que existe un período crítico particular entre el 1 y 2 años de vida. -Rapid infancy weight gain and subsequent obesity: systematic reviews and hopeful suggestions. Acta Paediatrica 2006; 95: 904-908 . Revisión de 21 artículos sobre la asociación entre la ganancia de peso rápida en los 2 primeros años de la vida y el riesgo de obesidad posterior: evidencia fuerte y positiva con un aumento entre 2-3 veces mayor de sobrepeso u obesidad en aquellos pacientes que habían experimentado un ascenso de cómo mín un percentil de las curvas de peso, lo que es equivalente a una ganancia de peso de score de DS > 0.67. No encontraron ninguna relación con el peso al nacimiento, es decir, que los efectos de una rápida ganancia ponderal son similares entre los de bajo, alto o peso normal al nacimiento. Este efecto se mantiene, aunque se atenúa, cuando se ajusta con factores potenciales de confusión como la ob de los padres, y bajo nivel socioeconómico.

Estudio prospectivo de seguimiento sueco de 128 niños seguidos desde el nacimiento cuyo objetivo fue examinar las asociaciones independientes entre la ganancia de peso en los primeros 6 meses y durante la infancia temprana (3-6 años) con componentes del síndrome metabólico a la edad de 17 años. Rápida ganancia de peso en los primeros 6 meses pero no durante la niñez temprana predice agregación de factores de riego metabólico a la edad de 17 años.

To catch up or not to catch up: is this the question To catch up or not to catch up: is this the question? Lessons from animal models J.Jimenez-Chillarona and M Pattib CurrOpinEndocrinol Diabetes Obes 14:23–29.2007. Los datos en animales muestran que las ventanas plásticas durante las que el crecimiento puede tener consecuencias en el adulto son estrechas y limitadas potencialmente a los períodos prenatal y postnatal temprano cuando los organismos muestran los índices más elevados de crecimiento. Animales con un peso N sobrealimentados postnatalmente d) Animales con un PN pero con un crecimiento postnatal reducido y un catch-up tardío (cuando se produce tras el beikost no tiene un efecto en el fenotipo del adulto. b) Animales con un BP y un catch-up temprano postnatal c) Si prevenimos el catch up, se revierte el fenotipo adulto

Dilema “catch-up growth” postnatal Ventajas Talla normal Función cognitiva Resistencia infección Desventajas > riesgo obesidad ↑ resistencia insulina ↑ ganancia grasa intraabdominal El catch-up ocurre en una amplia variedad de especies, que van desde los mamíferos a las aves y los peces. Esto quiere decir que es una respuesta adaptativa, es decir la evolución ha seleccionado un tipo de crecimiento compensatorio que constituye la respuesta óptima para maximizar las posibilidades de supervivencia y reproducción. Los beneficios de una ganancia de peso suficiente en la infancia son incuestionables: -Talla normal: la gran mayoría de los peso bajos muestran un crecimiento recuperador espontáneo en los 6-12 meses de vida y eso les va a permitir alcanzar una mayor talla de adultos. -Función cognitiva y neurológica, aunque los mayores déficit se han descrito en prematuros de bajo peso o en el grupo de muy bajo peso, < 1500 gr. Resistencia infección: y supervivencia, s/t en países en vías de desarrollo, con altos índices de mortalidad infantil El problema es las adaptaciones encaminadas a mejorar la supervivencia fetal pueden dar lugar a respuestas maldaptativas en la vida adulta (programación) cuando los ambientes pre y postnatales son diferentes. De ahí surge el dilema del catch-up growth. En contraste, en poblaciones donde la mortalidad infantil es baja, pueden presentarse efectos deletéreos a largo plazo que podrían contrarrestar los beneficios como: - > riesgo obesidad -↑ resistencia insulina y enfer. cardiovascular -↑ ganancia grasa intraabdominal: anaálisis de composición corporal se ha visto que los niños de bajo peso tiene menor cantidad de tejido magro que de graso (no se reduce), es decir tienen una mayor % de grasa corporal, que además se acentúa con la ganancia de peso posterior

A los 7 años pesa 52 kg (Ob severa); insulina 56.4 microUL/l 1 hija. PN: 3360; Madre normopeso pero subió 23 kg en el embarazo. Padre normopeso. No recibió LM. A los 7 años pesaba 52 kg (Sp severo); insulina 56.4 microUL/l 1 hija. PN: 3360; Madre normopeso ↑ 23 kg en el embarazo. Padre normopeso. No recibió LM. A los 7 años pesa 52 kg (Ob severa); insulina 56.4 microUL/l

¿Intervenir? ¿Cómo? ¿Cuándo? No está nada claro si intervenir, ni cómo ni cuando para evitar una rápida ganancia de peso en los 1 meses de vida ya que una restricción inapropiada podría ser más perjudicial para la salud a corto plazo del niño.

¿Definición obesidad lactante? IMC ≥ Percentil 95-97 Relación P/T > Percentil 90-97 “Crecimiento rápido”

Prevención: sobretodo a los grupos riesgo Antecedentes familiares obesidad y riesgo cardiovascular Embarazo: ganancia peso, diabetes gestacional, HTA Niños prematuros, bajo peso o peso elevado al nacer Identificar pacientes de riesgo: Obesidad padres RNT PEEG Crecimiento rápido 1 dos años

Prevención Lactancia Materna Vigilar crecimiento rápido RN Vigilar el crecimiento acelerado RNTBP Individualizar paciente

LACTANCIA MATERNA Y OBESIDAD EN EL NIÑO /ADULTO Qué armas disponemos? Lactancia materna, un reciente metaanálisis demuestra su pequeño pero consistente efecto protector de la obesidad infantil. La mayoría de los estudios de cohortes concluyen que tiene un pequeño factor protector del sobrepeso (II-2) 21

LACTANCIA MATERNA Efecto protector: Mejor regulación de la ingesta Factores hormonales Modulación del depósito graso y desarrollo adipocitos Este efecto protector atribudío a la LM se explicaría por varios factores: Mejor regulación de la ingesta: menor ingesta de calorías y proteínas. Las fórmulas contienen más proteínas que la LM, y esta diferencia podría explicar el aumento de adiposidad en los niños alimentados con fórmula. Apoyando esta teoría están los resultados del Proyecto Europeo de Programación Nutricional Temprana se ha visto que los niños alimentados con fórmula de < contenido proteico en el primer año de la vida crecen más lentamente y tienen un menor IMC a la edad de 2 años que los alimentados con fórmula de mayor contenido proteico: el aumento de la ingesta de proteínas promovería una ganancia excesiva de grasa al aumentar la secreción de insulina. Factores hormonales: insulina, leptina Modulación del depósito graso y desarrollo adipocitos

8440 niños: Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán, y USA Estas diferencias de crecimiento fueron las que llevaron a la OMS a diseñar las curvas internacionales de crecimiento publicadas recientemente. La característica más importante es que el niño amamantado se ha establecido como el modelo de crecimiento y desarrollo , y proporcionan, por primera vez, cómo debe crecer un niño sano bajo unas condiciones medioambientales óptimas en cualquier sitio del mundo. Están basadas en estudio de 8440 niños de diferentes etnias y culturas de 6 países, Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán, y USA, en un estudio prospectivo desde los años 1997 a 2003. 8440 niños: Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán, y USA

Recomendaciones LACTANTES Fórmulas de menor contenido proteico No utilizar potitos No añadir sal ni azúcar Considerar uso lácteos (desplazamiento fruta y verdura) Contenido lácteos total/día Individualizar paciente

Productos lácteos

Requerimientos energéticos Las estimaciones son 10-32% mayores que las actuales

Progresión IMC durante 8 años de los niños nacidos en 1989, 1997 y 2000

Progresión del IMC durante 8 años de los niñas nacidos en 1989, 1997 y 2000.

PREVENCIÓN > 2 AÑOS Seguimiento IMC/año Medir perímetro cintura

Figure 1. Concept of discretionary calories by gender Figure 1. Concept of discretionary calories by gender. As daily physical activity increases, more energy is needed for normal growth.For sedentary children, only small amounts of discretionary calories can be consumed before caloric intake becomes excessive. Discretionary calories for children aged 4 to 8 years are based on 2 servings of dairy per day. Mod Act indicates moderately active. Based on estimated calorie requirements and discretionary calories published in Dietary Guidelines for Americans (2005).14

PREVENCIÓN > 2 AÑOS

MUCHAS GRACIAS