INTOXICACIÓN POR inhibidores de colinesterasas Paula Andrea Castaño A. Toxicología Clínica

INTRODUCCIÓN OH O= P Insecticidas de amplio uso. Esteres del ácido fosfórico. Sufre hidrólisis. Biodegradable. Liposoluble. O= P OH

Algunos nombres comerciales… Organofosforados Carbamatos Lorsban® Látigo ® Rafaga ® Neguvon ® Dursban ® Pirifos ® Tamarón ® Basudín ® Furadán ® (Carbofurán) Campeón ® (Aldicarb) Lannate ® (Methomil) Baygon ® (Propoxur)

Carbamatos se reactivan en 24 horas MECANISMO DE ACCIÓN Carbamatos se reactivan en 24 horas COLINA N CH 3 2 O H + ACETILCOLINA (CH3)3N CH2CH2 OCCH3 O + ÁCIDO ACÉTICO C O CH 3 OH OF ACETILCOLINESTERASA

adrenoreceptores alfa-1 SNC ACh Médula Adrenal EPI - NE NE Músculo liso vascular adrenoreceptores alfa-1 Adrenoreceptores beta 1 Músculo liso, corazón y glándulas Glándulas sudoríparas SOMATICO PARA SIMPATICO Músculo Esquelético

TIPOS DE CUADROS CLÍNICOS… Muscarinico Nicotínico Central Cuadro agudo Síndrome intermedio Neuropatía retardada Síndrome neuropsiquiatrico Crónico

CUADRO CLÍNICO AGUDO MUSCARÍNICA Miosis Salivación NICOTÍNICA Hipotonía SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Convulsiones Depresión del S.N.C Hipertensión Fasciculaciones Taquicardia Midriasis Mialgias Calambres Diaforesis Broncorrea Broncoespasmo Disnea Bradicardia Dolor abdominal Tenesmo Vómito Diarrea Incontinencia urinaria Hipotensión Agitación Confusión Delirio Coma Ataxia Dep. respiratoria Retardo a estímulos

DIAGNÓSTICO Clínica Laboratorio Hemoleucograma Ionograma (Na, K, Cl, Ca,Mg) pH y gases arteriales Creatinina, BUN Función hepática Amilasas séricas Colinesterasas séricas y eritrocíticas: 20 a 50%: intoxicación leve. 10 a 20%: intoxicación moderada. Menos del 10%: intoxicación grave.

PARACLÍNICOS Rayos X tórax. Electrocardiograma: Descartar broncoaspiración Electrocardiograma: Bradicardia ó taquicardia sinusal. Retraso en la conducción AV. Prolongación de segmentos en EKG. Cambios en el segmento ST.

MEDICIÓN DEL QTc QTc = QTm RR QT prolongado QT normal Hombres 400ms Mujeres 440ms

Taquicardia Ventricular Polimórfica (Bloqueo de Canales de Potasio) Tto Sulfato de Magnesio 2gr IV (2amp/100ml sln) Chuang FR, Jang SW, Lin JL et al: QTc prolongation indicates a poor prognosis in patients with organophosphate poisoning. Am J Emerg Med 1996; 14:451-453.

TRATAMIENTO Estabilización cardiorespiratoria NO INDUCIR VÓMITO!!! A  Despejar vía aérea (aspirar secreciones) B Verificar ventilación y oxigenar C Líquidos endovenosos con potasio 30ml/kg 5cc de Katrol por cada 500cc Sln Salina NO INDUCIR VÓMITO!!!

ATROPINA… Antimuscarínica Indicaciones: Compromiso hemodinámica (bradicardia hipotensión) Compromiso ventilatorio (broncorrea que comprometa la oxigenación) Dosis Inicial 2 mg (Niños 0,05 mg/kg) IV directa rápida Hasta estabilidad hemodinámica y adecuada oxigenación

TRATAMIENTO NO USAR CATÁRTICO Protección personal de salud Baño general agua bicarbonatada jabón (Dérmica y secreciones) Oral y llega primera hora: Lavado gástrico con agua bicarbonatada al 3% Previa intubación si hay depresión de la conciencia Carbón activado: 1gr/kg al 25% (1 gr carbón :4 agua) NO USAR CATÁRTICO

DEBE APLICARSE ANTES DE 24 HORAS TRATAMIENTO Pralidoxima Reactivador de colinesterasa 25-50mg/kg IV en bolo 30 min luego 10mg/kg/h por 24 horas Efectividad variable deacuerdo el organofosforado No remplaza la atropina No es útil en carbamatos excepto aldicarb (Campeón) Puede prevenir el síndrome intermedio DEBE APLICARSE ANTES DE 24 HORAS

TRATAMIENTO Otros a usar Bromuro de Ipatropio: Broncodilatador y disminución broncorrea Butil bromuro de hioscina: Dolor abdominal persistente (DESPUÉS DE DESCARTAR PANCREATITIS) Diazepam 0.2-0.5mg/kg c/5 min: Convulsiones Broncoaspiración Uso de antibióticos según evolución clínica Bicarbonato de sodio 1mEq/kg: Acidosis metabólica 7.2 Sonda vesical!!! Vigilar retención urinaria por atropina

MEDICAMENTOS A EVITAR Inhiben Colinesterasas Prolongan el QT Ranitidina, corticoesteroides y betabloqueadores Prolongan el QT Clindamicina, Difenhidramina, Haloperidol, Metoclopramida Metabolizado por colinesterasas: Succinil colina Otros : B2 agonistas, Diuréticos

SITUACIONES ESPECIALES Mujeres en embarazo Valorar la necesidad de atropina por la Frecuencia Cardiaca Fetal y no la materna Niños Presentan más sintomatología nicotínica pueden presentar midriasis taquicardia hipertensión y gran cantidad de fasiculaciones

REMITIR EN CASO DE… Convulsiones Edema pulmonar Broncoaspiración masiva Amilasas > 360 QTc> 500 o arritmias Signos premonitorios de síndrome intermedio Bradicardia e hipotensión que no respondan a atropina Necesidad de 20 o mas ampollas de atropina Compromiso del estado de conciencia Necesidad de RCP

SINDROME INTERMEDIO 10-40% de los pacientes Deterioro pre y post-sináptico de la transmisión neuromuscular. Latencia 24-96 horas. Duración 5-14 días. Parálisis muscular próximal. Ventilación mecánica.

SINDROME INTERMEDIO Agentes causales más comunes: Dimetoato Monocrotofos Metamidofos Diazinón Fentión Clorpirifos Triclorvos Malatión Paratión Etil paratión Metil paratión Clorfentión

NEUROPATÍA RETARDADA Axonopatía simétrica distal sensitivo-motora. Latencia de 8 a 21 días No depende de la inhibición de colinesterasas. EMG: denervación. Inhiben una enzima axonal: Estearasa diana de neurotoxicidad.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Calambres, dolor, quemazón en pies y manos. Entumecimiento, parestesias. Debilidad muscular progresiva piernas manos. Disminución de reflejos osteotendinosos. Atrofia muscular distal. Pié caído.

NEUROPATIA RETARDADA Agentes causales más comunes: Triclorfón Metamidofos Clorpirifos Dimetoato Diclorvos Fentión FISIOTERAPIA: 6-12 meses.

SECUELAS PSIQUIATRICAS Cambios intraneuronales Degeneración neuronal Alteraciones en: Memoria Atención Concentración Abstracción Lectura Análisis lógico Aprendizaje Test inteligencia Sens. Vibrotactil TRATAMIENTO PSIQUIATRICO