Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) Dr. med. Héctor J. Maldonado Garza Servicio de Gastroenterología

Definición ERGE como enfermedad Es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago causa “molestias” o complicaciones Definición del consenso de Monreal, realizada bajo el concepto de enfermedad, la cual debe de reunir los siguientes requisitos: Entidad mórbida con por lo menos dos de los siguientes criterios: 1)agente etiológico, 2) cuadro con signos y síntomas 3)alteraciones anatómicas consistentes. The Montreal Consensus: Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Severidad ERGE Presencia esofagitis Gastroenterology 2004;126:660

Moduladores del EEI Incrementan el tono del EEI Disminuyen el tono del EEI Hormonas y péptidos Gastrina Motilina Substancia P Secretina Somatostatina VIP CCK Alimentos Proteínas Grasas Chocolate Menta Agentes neurales Alfa agonistas Beta blqueadores Colinérgicos Alfa antagonistas Beta agonistas Anticolinérgicos Factores misceláneos Histamina Antiácidos Metoclopramida Domperidona Cisaprida Cinitaprida Prostaglandina F 2 alfa Teofilina Prostaglandina E2 , I2 Serotonina Meperidina Morfina Dopamina Calcio anatagonistas Diazepam y barbitúricos

Factores de riesgo epidemiológico para ERGE Demográficos Edad Sexo masculino Raza blanca Países occidentales Familiares con ERGE Sociales Alcohol Tabaco Estrés psicológico Dieta Obesidad Dieta alta grasa Chocolate Café y cafeína Med Clin North Am 2005;89:243

Factores patogénicos ERGE Factores motilidad Hipotensión EEI Relajación transitoria EEI Dismotilidad esofágica Factores anatómicos Hernia Hiatal Factores nocivos y protectores Glándulas esofágicas Moco esofágica Hipercloridria H.pylori Reflujo duodeno-biliar Saliva Med Clin North Am 2005;89:243

Mecanismos de Reflujo Relajación EEI transitorias Independiente de la deglución Persiste más de 10 segundos Acompañan de relajación de la crura del diafragma Mediados vagalmente Factores que determinan reflujo en rEEIt Esfuerzo abdominal Hernia hiatal Acortamiento esofágico Duración de la relajación

Mecanismos de Reflujo Relajación EEI inducido por la deglución 5-10% episodios de reflujo Se asocian a peristalsis ineficaz Más común asociado a hernia hiatal Presión del EEI hipotenso Reflujo inducido por esfuerzo Se observa con presiones menores de 5 mmHg Poco común En pacientes con esofagitis severa es la causa del 25% Asociado a Hernia hiatal

Relajación transitoria del EEI

Trazos manométricos isocontorno (análisis espectral) de la UGE durante una relajación transitoria del EEI. La escala de presión es basada en colores donde el rojo es presiones altas y el azul presiones bajas. La presión exacta en cualquier punto se mide con una herramienta de contorno haciendo clic con el mouse con el program de ManoView. La posición de la UGE y del endoclip superior están sobreimpuestos a los trazos como líneas magenta ilustrando la relación temporal del acortamiento esofágico, relajación del EEI y la formación de la cavidad común. Gastroenterology 2006;131:1725

Exemplo de la formación de la cavidad común GE secundario a un esfuerzo mostrando en el análisis espectral la caracterización de la presión durante el intervalo de tiempo en que la cavidad común es generada. La relajación de la unión gastroesofágica en el inicio de la relajación transitoria del EEI con movimeinto concurrente de la unión escamocolumnar y de los clips esofágicos.(líneas magenta) Gastroenterology 2006;131:1725

Mecanismos de protección contra el reflujo Aclaramiento del ácido esofágico Aclaramiento volumen Peristalsis primaria y secundaria Disfunción peristática (contracción hipotensa <30) 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave Secreción salival y glandular esofágica Neutraliza pequeñas cantidades de ácido Tabaquismo, xerostomía, fármacos Resistencia del tejido Defensa epitelial

Factores Gástricos para Reflujo Secreción ácida gástrica Normal en la mayor proporción de sujetos Elevada en estados de hipersecreción Papel del H. pylori Hipoclorhidria relativa Mejoría de la secreción ácida despúes del tratamiento de erradicación con aumento del ERGE Reflujo duodenogástrico Gastroparesia

Cuadro clínico Síntomas típicos Síntomas atípicos Asintomático Pirosis Regurgitación Síntomas atípicos Odinofagia Hipo Erupto Naúsea Vómito Dolor abdominal Asintomático Manifestaciones extraesofágicas Dolor torácico Asma Laringitis por reflujo Ronquera Globo faríngeo Aclaramiento garganta Dolor faríngeo Tos (ERGE es la tercera causa de tos crónica despúes del asma y el goteo retronasal)

ERGE como síndrome Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos Sintomáticos Síndromes con Daño esofágico Asociaciones establecidas Asociaciones propuestas 1. Síndrome típico ERGE 2. Síndrome dolor torácico 1.Esofagitis por reflujo 2.Estenosis por reflujo 3.Esófago de Barrett 4.Adenocarcinoma 1.Síndrome tos por reflujo 2.Síndrome Laringitis 3.Síndrome Asma 4.Síndrome erosión dental 1.Faringitis 2.Sinusitis 3.Fibrosis pulm 4.Otitis media recurrente

Diagnóstico diferencial Divertículo de Zenker Gastroparesia Colecistolitiasis Enfermedad Ulceropéptica Dispepsia funcional Cardiopatía isquémica

Trastornos médicos y condiciones asociados a ERGE Embarazo Hernia hiatal Hipo crónico Neuromusculares Parálisis cerebral Síndrome de Down Tumores Gastrinoma Complicaciones postoperatorias Miotomía Heller Banda gástrica Gastrectomía Billroth II Autoinmunidad Escleroderma CREST EMTC Sjögren Endocrinas DM Hipotiroidismo FQ Relacionado procedimientos SNG Dilatación neumática Gastrostomía Med Clin North Am 2005;89:243

Prueba terapéutica con IBP Método más simple y definitivo para dx Respuesta asegura una causa efecto Debe de ser el primer paso en el paciente que acude con ERGE por primera vez sin datos de alarma Valora respuesta en dos a tres semanas Usa dosis dobles Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80% en dolor torácico

pHmetría Estándar de oro para determinar reflujo patológico Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4 Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del 77-100% y la especificidad del 85-100% No hay un valor umbral absoluto para identificar los pacientes con ERGE Único estudio que correlaciona síntomas con los episodios de reflujo Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional con síntomas

Severidad y Correlación sintomática Anormal Indice sintomático > 50% Indice sensibilidad síntomas > 10%

Guías de pHmetría ACG pHmetría es útil Documentar exposición anormal al ácido en pacientes con endoscopia negativa contemplados para cirugía. Se requiere correlación sintomática Evaluación de pacientes con endoscopia negativa refractarios a IBP En IBP: pHmetría prolongada con periodos off-on en IBP, capacidad diagnóstica limitada Análisis de correlación sintomática para valorar causalidad Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

Guías pHmetría ACG pHmetría pudiera ser útil Valorar respuesta del control del ácido en pacientes con IBP con esofagitis, estenosis o Barrett, evidencia limitada Evaluar pacientes con síntomas atípicos con endoscopia negativa refractarios a IBP En IBP en sujetos con alta probabilidad pre test de ERGE y sin IBP en sujetos con baja probabilidad Realizar correlación sintomática en dolor torácico NO está indicado el monitoreo proximal del pH Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

Guías pHmetría ACG La bioimpedancia con pHmetría puede ser útil Evaluación de pacientes con pirosis o regurgitación refractarios a IBP con endoscopia negativa en el cual el estudio va a cambiar el manejo No está probado en síntomas atípicos o extraesofágicos Am J Gastroenterol 2007;102:668-685

Manometría No tiene un papel diagnóstico en ERGE Principal utilidad Evaluación preoperatoria del paciente que va a cirugía antireflujo para valorar la peristalsis, la presión del EEI y descartar otras patologías Una alteración de la peristalsis es una contraindicación relativa para cx antireflujo

Tratamiento Modificación estilo vida Posicional Elevación cabecera cama (30-45º) Dormir decúbito lateral izquierdo Evitar el supino 2 hrs postprandial Dietéticas Alto grasa Cítricos Tomate Café (incluido el descafeinado) Chocolate Alcohol Menta Otros Dejar de fumar Pérdida de peso Evitar B2 agonistas, calcio antagonistas, anticolinérgicos

Antiácidos El carbonato de calcio fue el primer antiácido usado por los griegos para la dispepsia Estos agentes proven alivio rápido pero transitorio, requiriendo múltiples dosis Es controversial la efectividad para quitar síntomas No han demostrado curar la esofagitis

Agentes procinéticos Efecto modesto en los estudios con ERGE Perfil alto de eventos adversos Metoclopramida (D2 antagonista) Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía Cisaprida (5HT4 agonista) Arritmias y muerte cardiaca Domperidona (D2 antagonista) No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y galactorrea

Antagonistas H2 Inhiben la secreción ácida uniéndose a los receptores H2 en la membrana basolateral de la célula parietal. Histamina es un agente paracrino producido por las cél. Enterocromafines 50-75% eficacia en aliviar los síntomas Más efectivos en inhibir el ácido nocturno EC: taquifilaxia, delirio (ancianos), interacción CYP450 (cimetidina)

Inhibidores de bomba de protones Agentes más efectivos para tratar el ERGE Actuán bloqueando la H+/K+ ATPasa localizado en la membrana apical de la célula parietal Son prodrogas, absorben en yeyuno pK de 5, inactivos hasta que son protonados en el estómago Sólo se adhieren a bombas activadas El tiempo apropiado para admonistrarse es antes de los alimentos

H2 antag vs IBP en ERGE erosivo

Reflujo nocturno 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los síntomas nocturnos 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es el más molesto Interfiere con la calidad de vida y del sueño H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno, los IBP inhiben más la secreción inducida por los alimentos H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno comparado con 56% con IBP

Estrategias para mejorar la satisfacción del paciente Usar agentes apropiados para la severidad del ERGE IBP ofecen benificio significativo para aquellas personas que requieren tratamiento diario Abordar el escape del ácido nocturno Añadir segunda dosis de IBP Añadir H2 antagonistas por la noche Añadir antiácidos PRN Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP

ERGE refractario Pacientes que continuán con síntomas a pesar de tratamiento farmacológico máximo ¿cuáles son las causas que mi paciente continúe con síntomas? No apego al tratamiento Administración equivocada Respuesta idiosincrática a diferentes IBP Estado de hipersecreción gástrica Trastorno funcional Reflujo biliar

NISSEN 360º

TOUPET 270º

Cirugía antireflujo Incrementa la presión basal del EEI Disminuye los episodios de relajación transitoria del EEI Inhibe la relajación completa del EEI

Indicaciones cirugía Paciente sano con síntomas típicos o atípicos con buena respuesta a IBP que desean un tratamiento alternativo a la medicación Pacientes con regurgitación de volumen y síntomas de aspiración no controlados con IBP

Pruebas diagnósticas indicadas antes de una cirugía antireflujo Endoscopia Descartar estenosis, Barrett o displasia Esofagograma Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto Manometría Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis que excluyan la cirugía pHmetría Pacientes con pobre respuesta a IBP UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS

La cirugía NO esta indicada En pacientes sin evidencia de reflujo Endoscopia normal No respuesta a IBP (dosis altas) pHmetría o Bioimpedancia normales En pacientes con síntomas atípicos con respuesta pobre a IBP Pacientes con diagnóstico alterno Acalasia Escleroderma

Cirugía antireflujo Alivia los síntomas en el 90% de los casos Recurrencia de los síntomas de 15% a 5 años (centros especializados) Centros de bajo volumen recaída del 32% 7% requieren de nuevo una cirugía correctiva 60% regresan a IBP a 15 años de la cirugía

Complicaciones Cx antireflujo Disfagia Incapacidad de eruptar Diarrea Flatulencia excesiva 25% CASOS SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN Fundoplicatura muy cerrada Fundoplicatura desplazada Daño inadvertido al nervio vago