El adicto como nuevo “nameless” Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones Personalidad y estructuras clínicas Familia Relacion con las Sustancias Identidad El adicto como nuevo “nameless” de la postmodernidad Trastornos Psicobiologicos Relación con otros tratamientos Vínculo con la Institución y los terapeutas Contexto Medios Invalidantes Ciclo vital: Duelos y Traumas

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 Neurotransmisión de Dopamina 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1 2 3 4 5 hr Tiempo después de anfetamina % de secreción basal Anfetamina Corteza frontal Alimento 200 VTA/SN 150 % de secreción basal 100 Caja 50 vacía Alimentación 60 120 180 Tiempo (min) Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 Di Chiara et al. 2

Corteza Orbito frontal (COF) Amígdala Núcleo Acumbens (NAC) La estimulación desde la pubertad del sistema de recompensa cerebral por consumo de drogas, altera la toma de decisiones, ponderando la recompensa inmediata ignorando las consecuencias futuras Corteza Orbito frontal (COF) Amígdala Núcleo Acumbens (NAC) Área Tegmental Ventral (ATV) Las alteraciones originadas por el uso de drogas sobre las emociones funcionan como un marcador somático del placer (Damasio 2002), que dirige las decisiones de una manera equivocada

SINDROMES DISEJECUTIVOS Y LOBULOS FRONTALES EL LOBULO FRONTAL En su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: “las relaciones con los congéneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle , prueba evidente de su implicación en el comportamiento..” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour. 2003 .Revista Nature).

Drogadependencia como Apoptosis Programada Muerte Celular Auto – Programada con alto prestigio social Cerebro como espacio de la tragedia y la mortificación Triunfo de la Afanisis frente a las Redes Significantes Se daña activamente el : Plus diferencial humano: El Lóbulo prefrontal (asociación de asociaciones) (Aprender a aprender)

Abstinencia: Corte brusco con el objeto necesario Tropel de síntomas ansiosos – Ataques de pánico Hiperkinéticos Ruptura ciclo vigilia sueño Impulsividad Delirium – gran mal – Confusión mental Papel del Craving: (Anhelo irresistible por volver al objeto necesario) Beck 2000: 4 tipos de Craving Respuesta a los síntomas específicos de la abstinencia La Anhedonia del paciente que ha dejado de consumir Las respuestas condicionadas a señales asociadas a las drogas  Craving Automático Realizar ciertas actividades al “plus” de la Droga – Sexo – Juego – Deporte – Necesitando 6

Objetivos de un tratamiento  Re apropiación de una subjetividad Alienada  Estilo de vida s/sustancia  Ayudar a aumentar el máximo la calidad de vida  Prevención de recaídas Conceptos fundamentales de los entornos terapéuticos institucionales hoy El equipo es la base del entorno El residente es parte activa del tratamiento La cotidianeidad es un eje clave La participación de todos los miembros es clave Visión compartida de todos los miembros La calidad la produce el personal El medio humano he institucional es terapéutico Fomentar la capacidad de negociar con la jerarquía Práctica de trabajo en grupos grandes El entorno es una cultura que permite elaborar las distintas experiencias traumáticas Comunidad terapéutica funcional como objeto transicional 12. La estructura es Holding y apego 13. Fomentar continuamente rituales que fomenten experiencias de integración 14. Atmósfera de epistemofilia y afecto

Descripción del Trastorno de personalidad Adictiva Descontrol de impulsos Falta de control Conductas violentas auto y hatero destructivas Pérdidas personales significativas: Financieras / Laborales / Legales Disfunción social e interpersonal: Resultados académicos pobres / Laborales Incapacidad de mantener la abstinencia: Estilo de vida Antisocial: Conflictos con la Ley Sexo no seguro Abuso infantil Mecanismos defensivos prevalentes Proyección  Somatización Negación  manipulaciones Actuación  corporales Alteraciones cognitivas:  Pobre evaluación de la realidad  Falta de Conciencia  Pobreza de Inicio  falta de introspección La intención de cambio surge por: Deterioro de la salud  Presiones legales  presiones familiares 8

El Hombre es un ser libre ¿Cómo elegir ? ¿Cómo se puede elegir libremente cuando está alterada la base biológica, el sustrato neurobiológico del libre albedrío? Libre Libertad…. Liberación Legalización

¡ Q U É P A R A D O J A !

Alterada TOMA DE DECISIÓN ¡ Q U É P A R A D O J A ! Alterada TOMA DE DECISIÓN

Disfunción Corteza Prefrontal Pérdida del sentido de responsabilidad social Distraibilidad (poca capacidad de concentración, abstracción y de atención) Falta de perseverancia Problemas en el control de los impulsos Hiperactividad Falta de organización y planificación Indecisión Falta de criterio No aprende de los errores ni de la experiencia Problemas de memoria reciente Ansiedad social ante situaciones competitivas Percepciones distorsionadas Anhedonia En algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.

El Lóbulo Frontal es el asiento biológico de la Civilización Kohon Goldberg: El Lóbulo Frontal es el asiento biológico de la Civilización El Lóbulo Frontal hace la Civilización y la Civilización hace al Lóbulo Frontal Su daño genera una Anosognosia Pierde la parte central de su ser pero el no lo sabe Desaparece sin saberlo No sufren / no se angustian / ni lamentan su pérdida Nos transformamos en perros: lo que está fuera de la vista esta fuera de la mente La Cognición es proactiva no reactiva: Mira hacia delante, el objetivo es su alimento

SINDROME PREFRONTAL LAS 4 A APATIA AMIMIA + DESINHIBICION IMPULSIVA ATAXIA ADINAMIA * ACTIVACION DEL SISTEMA DE RECOMPENSA * POSIBILIDAD DE CRAVING * POSIBLIDAD DE RECAIDAS 14

Determinantes individuales Droga Determinantes individuales Contexto Huésped Vulnerabilidad neuropsicológica Factores genéticos Vulnerabilidad neuropsicológica Factores genéticos

Vulnerabilidad biológica Droga Vulnerabilidad biológica Contexto Huésped Vulnerabilidad de preferencia: vulnerabilidad a las acciones que las sustancias producen en el sujeto. Vulnerabilidad de propensión: es una vulnerabilidad a los efectos de recompensa.

Genes candidatos para marcar la vulnerabilidad: Droga Genes candidatos para marcar la vulnerabilidad: Contexto Huésped Receptores D2, D4 relacionados al consumo de drogas Moizeszowiez, J. Variante del gen receptor de dopamina D4 se asocia búsqueda de sensaciones Rasgo de personalidad

La adicción es una enfermedad del Cerebro

¿Dónde se ubica anatómicamente este circuito de recompensa?

CIRCUITO DE RECOMPENSA. Estimulado por diferentes situaciones saludables

Dopamina Sensación de anhelo Urgencia de consumo Agitación Aprendizaje. Craving

MECANISMOS DE RECOMPENSA Y MARCADORES SOMATICOS Nuestro cerebro no esta desarrollado para consumir drogas. Esta optimizado para asegurar la supervivencia de la especie

El modo en que se asegura que actuemos como tenemos que hacerlo para sobrevivir es asociar las conductas adecuadas (comer, relaciones sociales, rel. Sexuales etc) con la sensacion de placer.

La sensación crea una memoria que quiere que se repita esa experiencia.

La droga usa estos mismos circuitos.

Las drogas tomaron estos circuitos cerebrales que funcionan por ej Las drogas tomaron estos circuitos cerebrales que funcionan por ej. para enamorarse. En ésta motivación tan intensa es donde actúa la droga.

Nuestro cerebro esta preparado para responder al placer Nuestro cerebro esta preparado para responder al placer. Tiene que desarrollarse del modo que tenga flexibilidad para enviar la señal de placer cuando es adecuado: esta señal es la Dopamina.

Hipotesis de los marcadores somáticos. Damasio Antonio La situación queda marcada somáticamente como placentera o displacentera en relación a la consecuencia positiva o negativa. El sujeto experimenta emociones antes de que ocurran las consecuencias. (sensaciones, emociones secundarias) La evaluación emocional estaría primero.

Marcador somático “percepción corporal acompañando un pensamiento”Dounchamps, 2002 La evaluación emocional es más rápida, más precisa que la proporcionada por el neocortex. Goleman, 1995 Emoción: “ un sentimiento y un pensamiento, los estados psicológicos y biológicos particulares, asi como la gama de tendencias a la acción que el suscita”Goleman

Cuando este sistema falla, por una lesión en las áreas implicadas, el sujeto no podría vivenciar el “como si” ocurrieran las consecuencias de la acción. Entonces el análisis de las consecuencias antes de actuar no sucede, y la persona no podría aprender de la experiencia, y la persona repetiría una y otra vez la acción no apropiada.

Marcador somático: reflejo de sistema de evaluación emocional La amígdala y el COF se encargan de aprender el valor emocional de los estímulos. El NAC actúa como integrador de los inputs provenientes de otras áreas, y envía el resultado de su tratamiento a los sistemas motores que unió. El ATV permite el aprendizaje en amígdala y COF, al liberar Dopamina.

Esta asociación estímulo-respuesta, reside en la COF. Activa los núcleos responsables de las respuestas autónomas o de liberación de neurotransmisores, Dopamina. Estas reacciones corporales actúan como señales inconscientes influenciando sobre el razonamiento y la evaluación cognitiva Estos serían los marcadores somáticos.

Los marcadores somáticos serían una prueba que el sistema de señalización inconsciente está activo, los recuerdos de experiencias pasadas restablecerían el estado corporal de entonces, constituyendo un elemento directo en la toma de decisiones.

Esta preferencia permite ligar la emoción con la razón, vía el sistema de recompensa estableciendo el informe de preferencias al valorar los estímulos encontrados.

Adicción En el marco de la lesión de la amígdala o del COF el sistema no sería mas capaz de indicar el valor a largo término de los estímulos. La adicción ocasiona una potenciación del valor de ciertos estímulos tales que, devienen capaces de controlar el comportamiento y produce déficit de la inhibición cortical. El valor reforzante a corto término deviene el más importante.

La perturbación de lesíon y dependencia implica atracción por los fuertes reforzamientos inmediatos porque su adquisición de los valores a largo término se halla perturbada en respuesta al consumo crónico de droga.

ANOSOGNOSIA

Del griego nosos enfermedad y gnosis conocimiento, la anosognosia denota la incapacidad de reconocer que uno esta enfermo

Esta pérdida de función cognitiva depende de un determinado sistema cerebral que puede ser lesionado.

Alguien que no este familiarizado con la anosognosia puede pensar que esta “negación” de la enfermedad está motivada psicológicamente

Los anosognóticos típicos necesitan enfrentarse a su evidente disfunción para que sepan que les pasa algo.

Los anosognoticos son incapaces de tomar decisiones sobre asuntos personales y sociales como ocurre con los pacientes prefrontales.

Los pacientes prefrontales, (el caso de los adictos) con menoscabo de la toma de decisiones suelen ser indiferentes a su estado de salud , y una insólita tolerancia al dolor.

Muestran poca inclinación a cooperar con su terapeuta, ninguna motivación en absoluto para mejorar:¿ por qué habrían de tenerla si no se dan cuenta o reconocen su enfermedad?