Hipertensión arterial Epidemiología y Fisiopatología de la Hipertensión arterial DR. FERNANDO GAVILAN

Que es presión arterial ? PA : GC X RPV

Clasificación de HTA (individuos mayores de 18 años)

HIPERTENSION ARTERIAL VALORES Y CLASIFICACION OPTIMA <120 <80 NORMAL <130 <85 NORMAL ALTA 130-139 85-89 HIPERTENSION LEVE 140-159 90-99 HIPERTENSION MODERADA 160-179 100-109 HIPERTENSION GRAVE => 180 => 110

HIPERTENSION ARTERIAL CLASIFICACIÓN HTA HTA secundaria 10% HTA esencial o idiopática 90%

Hipertensión arterial sistémica (HTA) Etiología: HTA sistólica y diastólica: HTA primaria o esencia (95)l: etiología desconocida HTA secundaria: Renal Endócrina Coartación de aorta Hipertensión inducida por el embarazo Alteraciones neurológicas Stress agudo Hipervolemia Alcoholismo Drogadicción

Resistencia Periférica Tensión arterial Gasto Cardiaco Resistencia Periférica Volumen Sistólico Frecuencia cardiaca Diámetro interior del vaso Sist. Nerv Autónomo Endotelio vascular Sist.Nerv. Autonomo SRAA

Sistemas de control Barorreceptores arteriales Metabolismo hidrosalino Sistema Sistema Renina- angiotensina- Aldosterona Autorregulación vascular

1.- Sistemas de control rápido Barorreceptores Quimiorreceptores Respuesta isquémica del SNC

2.- Sistemas de Regulación intermedia Vasoconstricción inducida por SRAA Movimiento de líquidos a través de capilares Vasoconstricción adrenalina- noradrenalina Vasoconstrictor vasopresina

3.- Sistemas de control a largo plazo: Control Renal - Sistema líquidos corporales - SRAA Otros - Sistema Kalicreína-Kinina - Sistema de Prostaglandinas

Fisiopatología Hiperactividad simpática Alteración de la curva de relación presión/diuresis Teoría metabólica Disfunción endotelial Teoría genética

1.- Hiperactividad simpática Respuesta fisiológica desmedida ante los estímulos ambientales Aumento del gasto cardiaco Aumento contractilidad miocárdica y FC Vasoconstricción Aumenta la secreción de ADH Retención de sal y agua Aumento de la actividad del SRAA

2.- Alteraciones en la curva de presión / diuresis Se elimina menos agua y sodio que en personas normales Alteraciones en la liberación del inhibidor endógeno de la ATPasa de Na- K (ouabain-like), el péptido natriurético auricular y otros factores Defecto congénito que reduce la presión de filtración y la excreción adecuada del sodio Alteraciones del SRAA

Principal sistema regulador, Renina enzima proteolitica,, por si sola no efecto,, es sobre el angiotensinogeno Renina

ANGIOTENSINA II Retención de agua y sal Vasoconstricción HTA

3.- Teoría Metabólica Defecto congénito que modula el metabolismo de lípidos, carbohidratos y ácido úrico y pueden tener un papel en el origen y/o mantenimiento de la HTA (Teoría del tronco común)

Teoría metabólica Resistencia a la Insulina (Hiperinsulinemia) SRAA Sistema quinina-calicreina-prostaglandinas Lípidos renales Hormona natriurética Mineralocorticoides Factores de crecimiento vascular

Hiperinsulinemia Retención de Na, acumulo de Ca, hiperactividad simpática, HTA, fibrosis y disfunción tisular (aumento de endotelinas circulantes) Influye sobre la volemia, el inotropismo y el balance de agentes humorales Incrementa la resistencia periférica (Causa hipertrofia del músculo liso vascular) Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas y la angiotensina

HTA Síndrome de HTA Membranopatia Aumento TG Anormalidades del miocardio y musculo liso vascular Disminucion de HDL Col Resistencia a la Insulina y/o Hiperinsulinemia Intolerancia a la glucosa Obesidad central Diabetes

4.- Disfunción endotelial: Produce pérdida del equilibrio entre agentes vasopresores y vasodilatadores Pérdida de la relación entre factores protrombogénicos y antitrombóticos Disfunción endotelial es CAUSA y/o CONSECUENCIA de la HTA ?

Endotelio vascular Responde a estímulos mecánicos del FS, TA y distensión de la pared (shear stress) Produce sustancias vasodilatadores y vasopresoras que modulan el tono vascular Modula actividad de sustancias entre los compartimentos Produce sustancias capaces de influir en la función plaquetaria y la coagulación

Factores liberados por el endotelio Vasoconstrictores : Endotelinas, angiotensina II, T A2, PGH2,etc Vasodilatadores: Oxido nítrico (FRDE), FHDE, Prostaciclina, Péptido natriurético tipo C, Bradiquininas, etc. Moduladores del crecimiento celular Moduladores inflamatorios Factores de hemostasia y coagulación

Remodelado vascular de la HTA Sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que interactúan Exceso de factores de crecimiento Aumento y reorganización de las células del MLV Aumento de la matriz extracelular vascular Aumento de la resistencia periférica total Disfunción endotelial : Agrava la HTA y la Aterosclerosis

Hipertensión diastólica Hipertensión sistólica Remodelado de las arterias Vasos distensibles (Grandes arterias) Vasos de resistencia (Pequeñas arterias y arteriolas) Hipertrofia celular Aumento del colágeno Aumento de masa de CML Disminución de la luz Reducción de la elasticidad y distensibilidad Isquemia y lesión Vasoconstricción Hipertensión diastólica Hipertensión sistólica

Factores que aumentan el remodelado vascular: (además de la HTA) Angiotensina, insulina, hormona del crecimiento, catecolaminas, mineralocorticoides, endotelinas, FCDE, plaquetas y fibroblastos, alcalinización intracelular, aumento del calcio libre intracelular,etc.

5.- Teoría Genética Enfermedad familiar poligénica y multifactorial con interacción de múltiples genes entre si y con el medio ambiente Algunos genes involucrados son: Gen del angiotensinógeno (Gen candidato mas fuerte) Enzimas como: 11 beta hidroxilasa/aldosterona -sintetasa Oxido nítrico sintetasa Na-K ATPasa, etc

Otros genes involucrados PNA Genes del SRAA y del Sistema Kalicreína Gen de renina Genes que codifican prostaglandinas Gen de la hormona natrtiurética La lesión endotelial puede tener una susceptibilidad genética sobre la cual actuarían diferentes factores como la ingesta inadecuada de sal, el stress, etc, y se manifestaría la HTA

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial Angiotensina II Aldosterona Norepinefrina Endotelina Vasopresina Antidiurética

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial Angiotensina II Aumenta la PA por un doble mecanismo agudo y lento Estimula el SNS e inhibe el vagal Tiene efectos sobre el riñon Produce sed Estimula ADH y de aldosterona

Angiotensin II Direct and indirect effects in organ damage  Glomerular filtration rate Proteinuria Glomerulosclerosis  Aldosterone release Renal failure Angiotensin II Left ventricular hypertrophy Fibrosis Remodelling inhibition Apoptosis Heart failure/ Myocardial infarction Hypertension induces target-organ damage, leading to an increased risk of stroke, cardiovascular disease and renal failure.1 Antihypertensives, such as telmisartan, can reduce the risk of these outcomes. In addition to its effects on blood pressure, angiotensin II also exerts a wide variety of deleterious effects on target organs that can hasten end-organ damage.2 These effects are mediated directly or via several signal transduction pathways that lead to cellular proliferation, increased oxidative stress and reduced nitric oxide.2 Therefore, interventions that target the RAAS can have benefits in addition to their effects on hypertension. 1. Guidelines Subcommittee of the World Health Organization – International Society of Hypertension. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151–183. 2. Chung O, Unger T. Angiotensin II receptor blockade and end-organ protection. Am J Hypertens 1999;12:150S–156S. AT1 receptor Death Vasoconstriction Vascular hypertrophy Endothelial dysfunction Atherosclerosis Stroke Hypertension Chung, Unger. Am J Hypertens 1999;12:150S–156S

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial La Aldosterona Aumento de la masa ventricular Disminución de la complacencia arterial Fibrosis miocárdica

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial La activación del simpático La hiperinsulinemia reactiva debido a sobre ingesta produce actividad simpática. La resistencia insulínica tisular primaria y la elevación de ácidos grasos libres produce actividad simpática

ENDOTELIO VASCULAR PRINCIPALES FUNCIONES Vasodilatación y vasoconstricción Regulación de la permeabilidad vascular Regulación de la adherencia de leucocitos y de la interacción entre las plaquetas y la pared de los vasos Remodelación vascular

ENDOTELIO VASCULAR El endotelio sano produce oxido nítrico y sustancias vasoconstrictoras El oxido nítrico desempeña un papel fundamental en la prevención de la vasoconstricción, inflamación, agregación plaquetaria y trombosis El endotelio es una capa única de células, situada entre la sangre circulante y los tejidos

ENDOTELIO VASCULAR FACTORES CONTRACTILES DERIVADOS DEL ENDOTELIO Endotelina Es la sustancia presora más activa que se conoce, es 10 veces más potente que la Angiotensina II

ENDOTELIO VASCULAR Vasodilatadores derivados del endotelio Oxido Nítrico (NO - FRDE) Prostaciclina Factor Hiperpolarizante del endotelio (FHDE)

ENDOTELIO VASCULAR OXIDO NITRICO Su principal función es relajación vascular Es liberado en respuesta a la Acetilcolina Tiene una vida media muy corta. (5 a 6 seg.) Es destruido por aniones superóxidos Es el responsable del efecto vasodilatador de los nitratos

ENDOTELIO VASCULAR El oxido nítrico interviene en la regulación de la respuesta renal a aumentos agudos y crónicos de la ingesta de sal El NO desempeña un papel importante en la regulación de la eliminación urinaria de sodio y de la presión arterial durante aumentos prolongados de la ingesta de sodio

ENDOTELIO VASCULAR El NO modula el efecto de hormonas como la angiotensina II y la norepinefrina, haciendo que sea menor la vasoconstricción inducida por estas hormonas. (Endotelina) Esta acción del NO parece ocurrir en todos los lechos vasculares, aunque es especialmente importante en la vasculatura renal

ENDOTELIO VASCULAR EL ENDOTELIO VASCULAR JUEGA UN PAPEL IMPORTANTE, EN LA REGULACION MOTORA, METABOLICA Y HEMOSTATICA VASCULAR, RELACIONADA CON LA FISIOPATOLOGIA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES; ESPECIALMENTE LA HTA Y SUS COMPLICACIONES. LA DISFUNCION ENDOTELIAL Y LA DISMINUCION DE LA SINTESIS DE “NO” SON LA BASE DE CASI TODOS LOS EVENTOS FISIOPATOLOGICOS.

HIPERTENSION ARTERIAL MECANISMOS HTA SNS: Actividad aumentada Riñón: Poca eliminación de sodio Na++ intracelular Ca++ intracelular vasoconstricción HTA

HIPERTENSION ARTERIAL MECANISMOS HTA SRAA Disfunción Endotelial: ÓXIDO NÍTRICO

HIPERTENSION ARTERIAL DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Tono vasoconstrictor Hipertrofia vascular Agregación plaquetaria Actividad trombogénica

HIPERTENSION ARTERIAL CAUSAS Y EFECTOS DE DISFUNCION ENDOTELIAL

HIPERTENSION ARTERIAL Riesgo relacionado HTA no tratada CARDIOPATIA ISQUEMICA INSUFICIENCIA CARDIACA EVENTO VASCULAR CEREBRAL PATOLOGIA RENAL

Los pacientes hipertensos tienen un riesgo elevado de eventos cardiovasculares Framingham Heart Study - Riesgo de episodios cardiovasculares por hipertensión en pacientes de 35-64 años; seguimiento durante 36 años Accidente cerebrovascular Insuficiencia Cardiaca Enfermedad Coronaria Arteriopatía periférica Frecuencia bianual ajustada por edad por 1000 Relac. de riesgo 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0 Exceso de riesgo 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2 Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Factores que influyen el pronóstico Factores de riesgo cardiovascular empleados en la estratificación Niveles de presión arterial sistólica y diastólica Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Fumadores Dislipidemia (colesterol total > 6.5 mmol/l, > 250 mg/dl *, o LDL-colesterol > 4.0 mmol/l, > 155 mg/dl *, o HDL-colesterol H < 1.0,M < 1.2mmol/l, H < 40, M < 48 mg/dl) Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares a edad temprana (edad < 55 años H, < 65 años M) Obesidad abdominal (circunferencia abdominal H > = 102 cm, M >= 88 cm) Proteína C - reactiva >= 1 mg/dl H: Hombres ;M: Mujeres Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.

Factores que influyen en el pronóstico Daño de Órganos Blanco Hipertrofia ventricular izquierda (electrocardiograma: Sokolow-Lyons >38mm; Cornell >2440 mm*ms; ecocardiograma: IMVI H >= 125, M >= 110 g/m2) Evidencia ecográfica de engrosamiento de las paredes arteriales (carótida EIM >= 0,9 mm) o placas arterioescleróticas Pequeño incremento en niveles de creatinina sérica (H 115 - 133, M 107 - 125 mmol/l; H 1,3 – 1,5, M 1,2 – 1,4 mg/dl Microalbuminuria (30 - 300 mg/24 h; ratio albuminuria/creatinina H >= 22, M >= 31 mg/g; H >= 2,5, M >= 3,5 mg/mmol) H: Hombres ;M: Mujeres / EIM: espesor íntima-media * Valores menores de Colesterol Total y LDL han demostrado indicar riesgo aumentado pero no fueron usados en la estratificación Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.

Factores que influyen el pronóstico Diabetes mellitus Glucosa en ayunas 7,0 mmol/l (126 mg/dl) Glucosa post-prandial > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.

Factores que influyen el pronóstico Condiciones Clínicas Asociadas Enfermedades cerebrovasculares: ACV isquémico; hemorragia cerebral; ataque isquémico transitorio. Enfermedades cardíacas: infarto de miocardio; angina; revascularización coronaria; insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedades renales: nefropatía diabética; Insuficiencia renal (creatinina sérica H > 133, M > 124 mmol/l; H > 1,5, M > 1,4 mg/dl) Proteinuria ( > 300 mg/24 h) Enfermedades vasculares periféricas Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema. Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003. H: Hombres ;M: Mujeres

Clasificación según la extensión del daño orgánico Estadio I: Ningún signo objetivo de cambios orgánicos Estadio II: Al menos uno de los siguientes signos: HVI, Estrechamiento de arterias retinianas, Proteinúria, elevación de creatinina plasmática < 2.0 mg/dl, vasculopatía periférica asintomática. Estadio III:patología sintomática Cardiaca, Cerebral, Renal, Vascular periférica, Fondo de ojo: exudados, hemorragia y/o edema de papila. Creatinina > 2.0 mg/dl

Daño de órganos blanco de la hipertensión CLatHA Daño de órganos blanco de la hipertensión Hipertrofia del ventrículo izquierdo Proteinuria y/o creatinina > 1,3 mg/dl Retinopatía hipertensiva (grados II-IV) Evidencia de placa ateroesclerótica vascular (carotídea, ilíaca, femoral, aorta) J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2

Hipertrofia Ventricular Izquierda  Accidente Cerebrovascular  Eventos Coronarios  Insuficiencia Cardíaca  Mortalidad

Disfuncion Endotelial Estría Lipidica Accidente de Placa Placa Estable

Fisiopatología de la Encefalopatía Hipertensiva

SNC como órgano blanco: Encefalopátía hipertensiva Secundaria a hiperperfusión con pérdida de integridad de la barrera hemato-encefálica, por exceder los límites de auto-regulación. Alteraciones de membrana endotelial y exudación hacia tejido cerebral. Tardíamente y sin tratar: vasodilatación generalizada, necrosis de la capa media y edema cerebral severo.

Hemorragia Cerebral

ESTUDIO DEL PACIENTE HISTORIA CLINICA ESXPLORACION FISICA LABORATORIO SINTOMAS Y SIGNOS: No tiene síntomas muchas veces Cefalea Mareos Palpitaciones Cansancio frecuente e impotencia Epistaxis, visión borrosa, angina disnea

Exploración Determinar la presión arterial correctamente en ambos brazos, al menos dos medidas separadas 2 min pesar y medir la talla calcular la superficie y el índice de masa corpora Exploración cardiovascular (auscultación cardíaca y valoración de pulsos periféricos [descartar coartación aórtica]) auscultación pulmonar exploración abdominal Valoración del fondo de ojo para evaluación del grado de afectación vascular.

HISTORIA CLINICA Antecedentes familiares Edad Infecciones urinarias a repetición Aumento de peso Adelgazamiento Angina de pecho Insuficiencia cerebrovascular Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia vascular periferica Tabaquismo Diabetes mellitus Dislipidemias Dieta Actividad física Situación familiar, trabajo, nivel educativo

MEDIDAS GENERALES Alivio del estrés Dieta Ejercicio aeróbico reducción del peso Control de otros factores de riesgo cambiar de trabajo o modo de vida TRATAMIENTO DIETETICO Restriccion de sodio a 5 g Restriccion calorica Restriccion de colesterol y grasas saturadas Reducir el consumo de alcohol Ejercicio regular isotónico, dejar de fumar

ALIMENTOS PROHIBIDOS EN PERSONAS CON COLESTEROL ELEVADO *VISCERAS ANIMALES *FIAMBRES *YEMA DE HUEVO *MANTECA - FRITURAS *MARISCOS *HELADOS CREMOSOS

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DIURETICOS En general actúan produciendo una natriuresis que depleciona el espacio intravascular. Las tiazidas y las sulfonamidas inhiben la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal, mientras que los diuréticos de asa inhiben el cotransporte específico de Na+ /K+ /Cl+ en la rama ascendente del asa de Henle. La amilorida y triamtereno inhiben el intercambiador Na+ /protón afectando a la reabsorción de sodio en el túbulo distal y túbulos colectores, mientras que la espironolactona actúa inhibiendo el intercambio Na+ /K+ inducido por la aldosterona en el túbulo distal.

Efectos secundarios Las tiazidas pueden inducir hipopotasemia alcalosis metabólica gota, hipercalcemia, hiponatremia, aumentar la resistencia a la acción periférica de la insulina o las cifras de colesterol y triglicéridos. Estos efectos adversos potenciales disminuyen drásticamente cuando utilizamos dosis bajas

La hipertensión es el asesino silencioso: “tiene que estar controlada”. 10 III Taller CAMDI, Ciudad de Guatemala, Guatemala, 12–14 agosto 2003

Muchas Gracias