Proceso de Acreditación de Establecimientos de Salud Dirección General de Salud de las Personas Dirección de Calidad en Salud 12/10/2011

Mecanismos de regulación del funcionamiento de EESS MEJORAMIENTO C TIEMPO

NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.02 R. M. 456-2007/ MINSA 5 de junio del 2007

Acreditación Es un proceso de evaluación periódica, basado en la comparación de desempeño del prestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo.

Finalidad Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de salud que los establecimientos de salud o servicios médicos de apoyo, según su nivel de complejidad, cuentan con capacidades para brindar prestaciones de calidad sobre la base del cumplimiento de estándares nacionales previamente definidos.

Objetivos Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud, que las decisiones clínicas, no clínicas y preventivo-promocionales se manejan con atributos de calidad y se otorgan con el compromiso y la orientación de maximizar la satisfacción de los usuarios. Promover una cultura de calidad en todos los establecimientos de salud o servicios médicos de apoyo del país a través del cumplimiento de estándares y criterios de evaluación de calidad. Dotar a los usuarios externos de información relevante para la selección del establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, por sus atributos de calidad.

Ámbito de Aplicación Las disposiciones de la presente norma técnica de salud son de aplicación, en todos los establecimientos de salud y servicio médicos de apoyo, públicos y privados, incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú, los Gobiernos Regionales y los Gobiernos Locales, en el ámbito nacional y comprende a los servicios prestados por terceros.

Base Legal Ley Nº 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social. Ley Nº 26842 – Ley General de Salud. Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud. Ley Nº 27783 – Ley de Bases de la Descentralización. Ley Nº 27806 – Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública. Ley Nº 27813 – Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley Nº 27867 – Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales. Ley Nº 27972 – Ley Orgánica de Municipalidades. D.S. Nº 023-2005-SA “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”. D.S. Nº 013-2006-SA “Reglamento de Establecimientos de Salud y SMA. Resolución Presidencial Nº 026-CND-P-2005, que aprueba el “Plan de Transferencia Sectorial del quinquenio 2005-2009”. R.M. Nº 519-2006/MINSA aprueba el documento técnico del “Sistema de Gestión de Calidad en Salud”

Disposiciones Generales El proceso comprende dos fases: Autoevaluación y Evaluación Externa. Comparten responsabilidades la Comisión Nacional Sectorial, la Comisión Regional Sectorial y la Dirección de Calidad en Salud. Las acciones de evaluación estarán a cargo de evaluadores certificados. La evaluación se realiza en base a estándares definidos por la Aut. Sanit. Nacional. El Listado de Estándares de Acreditación es el único instrumento para la evaluación periódica. Los estándares de acreditación están enfocados en procesos como aspecto central de la metodología de mejora continua. El EESS o SMA puede solicitar asistencia técnica al nivel nacional, regional o local. Para el primer nivel comprende una Microrred o similar en otros subsectores. El proceso de acreditación debe ser llevado con absoluto respeto, imparcialidad, transparencia y confidencialidad. La revisión de los estándares se realizará mínimo cada tres años.

Los Principios de la Acreditación El total de prestadores de servicios de salud debe demostrar a la sociedad niveles óptimos de calidad Es un proceso único a nivel del país y se maneja por los distintos niveles de Autoridad Sanitaria Según competencias y funciones Debe someterse a ajustes periódicos que expresen una Adecuada Interrelación entre los diversos agentes del sistema de salud y orientarse hacia niveles mayores de exigencia La información a la que tiene acceso el Equipo evaluador es de absoluta reserva. Es de Dominio publico tras la calificación Final aprobatoria 1 Universalidad 2 Unidad 3 Gradualidad 4 Confidencialidad

Organización para la Acreditación Equipo de Acreditación Equipo de Evaluadores Internos Comisión Nacional Sectorial Comisión Regional Sectorial Equipo de Evaluadores Externos Unidades Orgánicas de Calidad

Organización para la Acreditación Equipo de Acreditación Unidad funcional designado oficialmente. Contará con un coordinador elegido por sus miembros. Equipo de Evaluadores Internos Son profesionales de la salud y/o técnicos asistenciales y administrativos. Debe estar compuesto por un mínimo de 5 evaluadores. Evaluadores médicos (2) enfermera (1) evaluadores con experiencia en procesos de apoyo (2). El evaluador líder será seleccionado entre los miembros. Formulan el Plan y el Informe Técnico de Autoevaluación. Comisión Nacional Sectorial Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito nacional. MINSA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1)

Organización para la Acreditación Comisión Regional Sectorial Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito regional. DIRESA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1) Evaluadores Externos Son seleccionados por la CNSA y la DCS. Conformarán un Listado Único de Evaluadores. Unidades Orgánicas de Calidad Dirección de Calidad en Salud / DIRESAs / DISAs / Red / Microrred /EESS / SMA

Fases de la Acreditación Autoevaluación A cargo de un equipo de evaluadores internos Es de carácter obligatorio Se realiza mínimo una vez al año Los establecimientos podrán realizar la autoevaluación las veces necesarias en un año Evaluación Externa A cargo de un equipo de evaluadores externos Es de carácter voluntario/Obligatorio para AUS Se realiza en un plazo no mayor a 12 m de la última autoevaluación aprobada

Instrumentos del PAES Norma Técnica Anexo 8 de la GEVI Listado estándares Guía técnica del Evaluador Aplicativo Hojas de Registro de Datos de Autoevaluación y otros Referencias Normativas

Composición de Listado de Estándares por Categorías Macroprocesos Estándares Criterios I-1 17 38 113 I-2 45 132 I-3 18 52 196 I-4 19 60 254 II-1 20 68 328 II-2 21 70 341 III-1 342 16

Mapa de Macroprocesos Gerenciales 6 Prestacionales 6 Apoyo 10 17

Macroprocesos Direccionamiento Gestión de los Recursos Humanos Gestión de la Calidad Manejo del Riesgo de la Atención Gestión de Seguridad ante desastres Control de la Gestión de la Prestación Atención ambulatoria Atención Extramural Atención de Hospitalización Atención de emergencias Atención quirúrgica Docencia e Investigación 18

Macroprocesos Atención de Apoyo diagnóstico y terapéutico Admisión y alta Referencia y contrarreferencias Gestión de Medicamentos Gestión de la Información Descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización Manejo del Riesgo social Nutrición y dietética Gestión de Insumos y materiales Gestión de equipos e infraestructura 19

FLUXOGRAMA PARA LA ACREDITACION No Sí Inicio DCS registra inicio autoevaluación Prestador informa inicio autoevaluación a DCS DCS registra resultados en Base de Datos regional y/o nacional Prestador informa resultados autoevaluación DCS publica resultado ¿Prestador solicita Ev. Externa? Comisión Nacional Sectorial selecciona aleatoriamente evaluadores externos Prestador expresa anuencia y convoca evaluadores externos seleccionados del listado Equipo evaluador externo realiza visita y procede a evaluación Equipo entrega a la DCS Inf..Técnico de Evaluación Externa ¿Cumple con criterios? Envía Informe Técnico a Comisión Sectorial de Acreditación No Acredita Acredit (CA y RM/RER) Fin o continua según establecido Emite CA y envía para expedición de RM/RER PROCEDIMIENTOS EVALUACION EXTERNA AUTOEVALUACION

Resultados de la Evaluación La calificación de la evaluación: 1. Aprobado / Acreditado 2. No Aprobado / No Acreditado * Aprueba con el 85% No Aprobado / No Acreditado 1. 70 a 84.9% 6m nueva evaluación 2. 50 a 69.9% 9m nueva evaluación 3. Menor 50% autoevaluación

Otorgamiento de la Acreditación Comisión Sectorial entrega Constancia de Acreditación 1 MINSA o Gobierno Regional expide la Resolución 2 Para Lima se expide la RM 3 En las Regiones se Expide la Resolución Ejecutiva Regional 4 La Resolución de Acreditación tiene vigencia de 3 años 5 La Resolución debe exhibirse en un lugar visible 6

Reclamos Pueden presentarse durante el proceso de evaluación externa, a la presentación del informe técnico y a la denegatoria de la Constancia. Los EESS en las Regiones presentarán el reclamo en primera instancia a la CRSA y los EESS de Lima a la CNSA. Los EESS en las Regiones podrán elevar el reclamo en segunda instancia a la CNSA y los EESS de Lima podrán elevar en segunda instancia el reclamo al Despacho Vice Ministerial. El EESS no conforme con la sanción que cancela la acreditación podrá interponer la reconsideración ante la autoridad que la expidió. La RM o la RER que resuelve el recurso de reconsideración señalado en el numeral precedente pone fin al procedimiento administrativo.

Visitas de Seguimiento La vigilancia del mantenimiento y mejora en el cumplimiento de los estándares que permitieron la acreditación deberá realizarse mediante visitas anuales de carácter obligatorio. Las visitas de seguimiento a los establecimientos de salud o servicios médicos de apoyo acreditados estarán a cargo de un equipo de evaluadores externos, convocados por la Comisión Nacional o la Comisión Regional en coordinación con la DCS. El plazo para la visita de seguimiento se contabiliza a partir de la Acreditación y debe realizarse al cumplirse doce meses. Durante la vigencia de la Acreditación se realizarán dos visitas de seguimiento.

Infracciones y Sanciones Adulteración de la información presentada en las evaluaciones. Incumplimiento de las condiciones que permitieron ser acreditados. No levantamiento de las observaciones del equipo evaluador externo. Sanciones: Amonestación si incumple el mantenimiento de un número de estándares inferior al 10% del total de estándares que permitió la acreditación o incumple la implementación progresiva de al menos 5% de las recomendaciones Suspensión si incumple el mantenimiento de un número de estándares del 10% al 25% del total que permitió la acreditación. Cancelación de la Resolución cuando adultera información presentada en las evaluaciones o incumple el mantenimiento de un número de estándares mayor al 25%.

Incentivos para la Acreditación Incentivos Inmediatos EL MINSA y los GR deberán publicar para conocimiento del público la relación de establecimientos de salud acreditados. El MINSA y los GR podrán establecer mecanismos adicionales de reconocimiento a los establecimientos. Incentivos Mediatos Tarifas escalonadas de seguros: se podrá promover tarifas con incentivos de acuerdo a la condición de acreditado. Intercambio de servicios de salud: considera la condición de acreditado como elemento determinante para el establecimiento de convenios entre subsectores.

Avanzando hacia la acreditación Gracias. Lic. Rosario D Avanzando hacia la acreditación Gracias!!! Lic. Rosario D. Zavaleta Álvarez rzavaleta@minsa.gob.pe