Residente Asistencial de Pediatría HOSPITAL MILITAR CAP. AV.(F) DR. "GUILLERMO HERNANDEZ JACOBSEN" ACETAMINOFEN Fecha de publicación 06/09/07 Dr. Hugo Antonio Castillo Bellido Residente Asistencial de Pediatría

Acetaminofén Es un analgésico para - aminofenólico. Este fármaco posee propiedades analgésicas y antipiréticas similares a la Aspirina, sin embargo no tiene actividad antiinflamatorio periférica, ni afecta la función plaquetaria. No produce irritación del Tracto-Gastro-Intestinal No se asocia al síndrome de Reye’s

Acetaminofén p- nitrofenol p-aminofenol Paracetamol

Toxicocinética Acetaminofén El Acetaminofen se administra por vía oral. La absorción esta relacionada con la tasa de vaciamiento gástrico Se metaboliza gran parte en el hígado Las concentraciones plasmáticas pico se alcanzan generalmente entre 30 a 60 minutos. Se elimina, vía urinaria, con una vida media de 2-4 horas, alargándose en niños, ancianos y en pacientes con disfunción hepática.

Acetaminofén El acetaminofen es metabolizado en el hígado mediante conjugación de su grupo parahidróxilo con sulfatos y ácido glucurónico hasta en un 90 % del total del fármaco. En adultos, la vía de conjugación principal es la glucuronización, mientras que en niños hasta los 12 años es la sulfatación. Las formas conjugadas, son eliminadas por la orina.

Acetaminofén Un 5 % del total consumido es convertido a N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPBQ) por el sistema de oxidación del citocromo P-450 y es detoxificado mediante conjugación con glutation. En el paciente sobredosificado, la cantidad de metabolito activo formada por la vía del citocromo P-450 se ve incrementada.

Acetaminofén En caso de dosis tóxicas importantes, como para disminuir la reserva de glutation, el metabolito activo no podrá ser destoxificado. Lo anterior origina un enlace covalente entre el tóxico y las proteínas macromoleculares de la célula hepática, produciendo necrosis hepatocelular.

.               Acetaminofén

Factores Predisponente a la toxicidad Acetaminofén Inducción del citocromo P450: Esto incrementan la toxicidad Barbituricos Carbamazepina Difenilhidantoina Consumo crónico de alcohol. Es interesante notar que la ingesta aguda de alcohol puede ser incluso protectora frente al daño por paracetamol, ya que compite en su metabolismo, disminuyendo la producción de NAPQI

Acetaminofén Depleción de glutatión: Períodos de ayuno y desnutrición, condiciones frecuentes en el alcoholismo, pueden llevar a depleción de glutatión y aumento del riesgo de toxicidad por paracetamol Factores genéticos: Los polimorfismos de los diferentes citocromos pueden explicar diferencias en la susceptibilidad a la intoxicación. Asimismo, la glucuronización disminuida en el síndrome de Gilbert aumenta la toxicidad por acetaminofenl.

Dosis terapéutica: Dosis Acetaminofén 4 g/día adultos y 60-90 mg/Kg/día niños Dosis tóxica: 7,5 g día o 150 mg/Kg día en adultos. 140 mg/Kg 24 h en niños.

Toxicidad Acetaminofén Manifestaciones clínicas Etapa I (primeras 24 h): Náuseas, vómitos, letargia, aunque puede ser completamente asintomático. Etapa II (24 a 72 h): Comienzan la hepatotoxicidad en los exámenes de laboratorio, al mismo tiempo que los síntomas iniciales pueden cambiar, se inicia el dolor en hipocondrio derecho, con hepatomegalia. Puede aparecer concomitantemente oliguria y hasta pancreatitis.

Etapa IV (4 días a 2 semanas): Acetaminofén Etapa III (72 a 96 h): Se llega al máximo de elevación de transaminasas, llegando en ocasiones a exceder de 10.000 IU/mL. Clínicamente puede haber ictericia, encefalopatía y coagulopatía. Del 25 al 50% de los afectados presentan insuficiencia renal por necrosis tubular aguda. Etapa IV (4 días a 2 semanas): Los pacientes que sobreviven la etapa anterior entran a una etapa de recuperación cuya duración depende de la gravedad del compromiso inicial.

Acetaminofén Después de una sobredosis, se debe medir niveles sanguíneos entre las 4 y 24 horas de la ingestión. Niveles tomados antes de las 4 horas no son confiables para la toma de decisiones. El valor obtenido debe evaluarse de acuerdo al Nomograma de Rumack-Matthew

Acetaminofén http://www.sydpath.stvincents.com.au/tests/ClinPharmFrames/ParacetamolBody.htm#Nomogram

Acetaminofén A Si la dosis de hepatotóxidad mínima del paracetamol es de 7.5 g en un adulto (150mg/kg) y si hay sospecha de una sobredosis grande entonces el tratamiento es con la N-acetil-cisteína y se debe administrar de inmediato. B Hay altas probabilidades de daños en el hígado. El tratamiento con el la N-acetil-cisteína es recomendable. C Daños del hígado posible, especialmente en pacientes del alto riesgo. Estos pacientes deben ser considerados para el tratamiento con la N-acetil-cisteína y deben ser valorado por un especialista.

Acetaminofén D Daños severos en el hígado. Si hay duda sobre la sincronización de la ingestión o de la necesidad del tratamiento, tratar con la N-acetil-cisteína, además la compensación clínica. E El daño severo del hígado es casi irreversible. Estos pacientes deben ser considerados para el tratamiento con la N-acetil-cisteína y deben ser valorado por un toxicologo.

Nomograma de Rumack-Matthew Acetaminofén

Pruebas toxicológicas Pruebas del laboratorio clínico Diagnóstico Acetaminofén Pruebas toxicológicas Pruebas del laboratorio clínico Tiempo de protrombina alargado Alteraciones del estado ácido-base Creatinina plasmática Hipofosfatemia Fosfaturia Bilirrubina sérica Transaminasas Hipoglucemia

SOBREDOSIFICACIÓN Acetaminofén Medidas de rescate Lavado gástrico es efectivo durante las primeras 2 a 4 horas tras la ingestión del paracetamol. N-acetilcisteína, ya sea por vía intravenosa u oral, ayuda mucho en estos casos. carbón activado. La absorción total del paracetamol por parte del tracto gastrointestinal se completa en aproximadamente dos horas.

PRONÓSTICO Acetaminofén El riesgo de mortalidad por sobredosis empieza a aumentar a partir de los dos días, alcanza un máximo a los cuatro y posteriormente disminuye gradualmente. Los pacientes con una mala evolución deben ser trasladados inmediatamente a un centro capaz de efectuar trasplantes de hígado. La acidosis es el factor más ominoso que delata el riesgo de mortalidad y la necesidad de un trasplante.

Bibliografía Acetaminofén Committee on Drugs, American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-89 AW MM, et al. 1999. Neonatal paracetamol poisoning. Arch Dishild Fetal Neonatal Ed. 81(1):F78. Pediatría, diagnóstico y tratamiento,/ Edgar Rojas / Fernando Sarmiento. Segunda Edición. Pág.333 _ 336. Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva