Bioq. Alejandra Brethauer PANCREATITIS Bioq. Valeria Chiari Bioq. Alejandra Brethauer

PANCREAS PANCREATITIS ES UNA GLANDULA MIXTA DE SECRECION EXOCRINA Y ENDOCRINA UBICADA EN SITUACION RETROPERITONEAL EN EL HEMIABDOMEN SUPERIOR, EN POSICION TRANSVERSAL, CON SU PORCION CEFALICA AL NIVEL DE LA SEGUNDA VERTEBRA LUMBAR, EN INTIMA RELACION CON LA PARTE DISTAL DEL COLEDOCO.

HISTOLOGIA PANCREATITIS CONSTITUIDO POR UNA RED DE TEJIDO CONECTIVO SOBRE LA QUE SE DISTRIBUYEN LOS ACINOS Y CONDUCTOS DEL PANCREAS EXOCRINO Y LOS ISLOTES DEL ENDOCRINO. LOS ACINOS ESTAN FORMADOS UNA UNICA HILERA DE CELULAS PIRAMIDALES. CADA UNO DE ELLOS CONECTADO A UN CANALICULO FORMANDO UNA UNIDAD FUNCIONAL. HISTOLOGIA

UNIDAD FUNCIONAL PANCREATICA PANCREATITIS UNIDAD FUNCIONAL PANCREATICA

PANCREATITIS EXOCRINA FUNCION ENDOCRINA SECRETA AGUA Y ELECTROLITOS SEGREGA ENZIMAS DIGESTIVAS SEGREGA HORMONAS CELULAS α: GLUCAGON CELULAS β: INSULINA CELULAS δ: GASTRINA PROTEOLITICAS LIPOLITICAS GLUCOLITICAS AMILASA

Fosfolipasa A inactiva Estimulación mediante colecistoquinina-pancreozimina o estimulación vagal Gránulos de cimogeno tripsinógeno enteroquinasa tripsina Precursores de Enzimas proteolíticas Quimitripsinógeno Proelastasa Procarboxipeptidasa tripsina Quimotripsina Elastasa Carboxipeptidasa Fosfolipasa A inactiva Lumen duodenal Fosfolipasa A Lipasa Colesterol-esterasa α-amilasa Ribonucleasa Desoxirribonucleasa Célula acinosa Conducto pancreático Ca ++- colipasa

REGULACION DE LA SECRECION PANCREATITIS REGULACION DE LA SECRECION PANCREATICA MECANISMO NEURONAL MECANISMO HORMONAL

PANCREATITIS MECANISMOS PROTECTORES CONTRA LA AUTODIGESTION SECRECION EN FORMA DE PROENZIMAS SECUESTRO EN COMPARTIMENTOS LIMITADOS POR MEMBRANA: GRANULOS DE ZIMOGENO PRESENCIA DE INHIBIDORES ENZIMATICOS GRADIENTES DE PRESION EN EL SISTEMA DUCTAL.

PANCREATITIS CRONICA AGUDA

Pancreatitis crónica ES UNA INFLAMACION CRONICA DE LA GLANDULA PANCREATICA QUE OCASIONA UN DETERIORO PROGRESIVO E IRREVERSIBLE DE LA ESTRUCTURA ANATOMICA Y LAS FUNCIONES EXOCRINA Y ENDOCRINA . AFECTA PRINCIPALMENTE HOMBRES ENTRE LA TERCER Y CUARTA DECADA DE VIDA.

PANCREATITIS AGUDA DEFINICION PROCESO DE INFLAMACION AGUDA DEL PANCREAS CON COMPROMISO VARIABLE DE TEJIDOS PERIPANCREATICOS U ORGANOS MAS DISTANTES. EN TERMINOS CLINICOS, SE DEFINE COMO DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A HIPERAMILASEMIA (O LIPASEMIA) DE VALORES SUPERIORES A TRES VECES EL VALOR NORMAL. Summary of the InternationalSymposium on Acute pancreatitis, Atlanta, GA, September 11, 1992

PANCREATITIS Patogenia

Disfunción multiorgánica Colestasis Alcoholismo Etc Disfunción multiorgánica Activación de enzimas proteolíticas Lesión de acinos TNF, IL-1,IL-6, IL-8 PAF, otras citocinas Lesión tisular Enzimas activadas Radicales libres de O2

PANCREATITIS AGUDA Clasificación EDEMATOSA INTERSTICIAL O LEVE BA JA TASA DE MORTALIDAD (1%) CURSO CLINICO LEVE Y AUTOLIMITADO ( 1 O 2 SEMANAS) SIN SECUELAS Clasificación NECROTICA HEMORRAGICA O GRAVE ALTA TASA DE MORTALIDAD (40%) CURSO CLINICO FULMINANTE Y PROGRESIVO ASOCIADO CON FALLO ORGANICO Y/ O COMPLICACIONES LOCALES

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO PANCREATITIS AGUDA ENFERMEDADES DEL TRACTO BILIAR (40%) ALCOHOL (35%) POST- CPRE (4%) TRAUMA (1,5%) DROGAS (1,4%) INFECCIONES (< 1%) PANCREATITIS HEREDITARIA (<1%) HIPERCALCEMIA (<1%) MALFORMACIONES CONGENITAS (<1%) HIPERTRIGLICERIDEMIA(<1%) TUMORES (<1%) TOXINAS (<1%) POSTQUIRURGICOS (<1%)

CUADRO CLINICO PANCREATITIS AGUDA DOLOR ABDOMINAL NAUSEAS Y VOMITOS DISTENSION ABDOMINAL FIEBRE ICTERICIA ASCITIS TAQUICARDIA E HIPOTENSION HIPERSENSIBILIDAD Y RIGIDEZ MUSCULAR EN EL ABDOMEN, RUIDOS HIDROAEREOS DISMINUIDOS O AUSENTES CUADRO CONFUSIONAL HEMATEMESIS CUADRO CLINICO

SISTEMICAS Complicaciones PANCREATITIS AGUDA SIRS Y SHOCK INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON HIPOXEMIA MODERADA DURANTE LAS PRIMERAS 24-48 HS. HEMORRAGIA DIGESIVA. COMPLICACIONES RENALES IRA COMPLICACIONES HEPATOBILIARES. COMPLICACIONES CARDIACAS IVI, IAM Y EDEMA PULMONAR. SEPSIS CID NECROSIS GRASA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, DE LA MEDULA OSEA O DE LAS ARTICULACIONES Complicaciones

LOCALES Complicaciones PANCREATITIS AGUDA NECROSIS EN ZONA PANCREATICA Y PERIPANCREATICA PSEUDOQUISTE DE LOCALIZACION Y TAMAÑO VARIABLE ABSCESOS POR INFECCION DE TEJIDOS NECROZADOS FLEMON PANCREATITIS HEMORRAGICA OCLUSION INTESTINAL Complicaciones

PANCREATITIS ROL DEL LABORATORIO DIAGNOSTICO SEGUIMIENTO PRONOSTICO

PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO IMAGENES LABORATORIO

PANCREATITIS AGUDA α-AMILASA SERICA VALOR DE CORTE: ELEVACION DE SU CONCENTRACION SERICA 3 VECES POR ENCIMA DEL VALOR NORMAL NO GUARDA CORRELACION CON LA SEVERIDAD DEL CUADRO NO TIENE VALOR PRONOSTICO

PANCREATITIS AGUDA ADEMAS DEL PANCREAS SON VARIOS LOS ORGANOS CAPACES DE PRODUCIR AMILASA: GLANDULAS SALIVALES TROMPAS DE FALOPIO Y OVARIO INTESTINO DELGADO PULMON PROSTATA HIGADO EN LA PRACTICA Y EN CONDICIONES NORMALES, SOLO EL PANCREAS Y LAS GLANDULAS SALIVALES CONTRIBUYEN EN FORMA SIGNIFICATIVA AL MANTENIMIENTO DE LOS NIVELES SERICOS DE ESTA ENZIMA.

Causas abdominales Causas no abdominales Condiciones asociadas con hiperamilasemia (resultados falsos positivos) Causas abdominales Causas no abdominales Cáncer pancreático Enfermedad del tracto biliar Ulcera péptica perforada Apendicitis aguda Obstrucción abdominal Enfermedad hepática Embarazo ectópico Enfermedad prostática Neoplasia ovárica Operación abdominal reviente Infarto de miocardio Embolismo pulmonar Neumonía Infección de glándula salival Obstrucción de conducto salival Cetoacidosis diabética Opiáceos Quemaduras Insuficiencia renal Trasplante renal

SITUACIONES QUE PUEDEN GENERAR FALSOS NEGATIVOS SI SE RETRASA EL DOSAJE DE LA ENZIMA EN SUERO. SI EL TRASTORNO SUBYACENTE ES UNA PANCREATITIS CRONICA Y EL PARENQUIMA HA SUFRIDO DESTRUCCION IMPORTANTE. EN PRESENCIA DE HIPERTRIGLICERIDEMIA QUE INTERFIEREN EN LADETERMINACION QUIMICA DE AMILASA.

METODOS DE DETECCION SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PANCREATITIS AGUDA METODOS DE DETECCION VISCOSIMETRICOS AMILOCLASTICOIODOMETRICO CINETICO COLORIMETRICO A 405 nm UV SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD OSCILAN ENTRE EL 70 Y 98 % Y ENTRE EL 70 Y 76% RESPECTIVAMENTE.

PANCREATITIS AGUDA AMILASURIA ES POSIBLE DETECTAR VALORES URINARIOS ELEVADOS DURANTE 1 A 2 SEMANAS LUEGO DEL COMIENZO DE LOS SINTOMAS, SIEMPRE QUE LA FUNCION RENAL SE MANTENGA CONSERVADA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICAS EN PA OSCILAN ENTRE EL 80 Y 98 %,Y ENTRE EL 80 Y 90 %, RESPECTIVAMENTE. CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO, ESPECIALMENTE PACIENTES CON MACROAMILASEMIA, HIPERLIPIDEMIA Y EN PRESENTACIONES TARDIAS. MUESTRA ORINA DE 24 HS ORINA RECOGIDA EN FORMA AISLADA

PANCREATITIS AGUDA LIPASA ES UN MARCADOR ALTAMENTE ESPECIFICO, A PESAR DE QUE SE ORIGINA TAMBIEN EN INTESTINO, RIÑON Y BAZO. SU ACTIVIDAD PERMANECE MAS TIEMPO AUMENTADA QUE LA AMILASA SERICA (7-10 DIAS). SU USO ESTA RESTRINGIDO DEBIDO A SU LARGO PERIODO DE INCUBACION, A LA INESTABILIDAD DE LOS SUSTRATOS, ENTRE OTRAS DIFICULTADES TECNICAS.

METODOS DE DETECCION UV PANCREATITIS AGUDA METODOS DE DETECCION TRITRIMETRICO TURBIDIMETRICO DE NEUMAN CINETICOS COLORIMETRICO A 540nm UV SU SENSIBILIDAD ES DEL 94%, SU ESPECIFICIDAD DEL 96% Y SU VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE 86%.

PANCREATITIS AGUDA

FOSFOLIPASA A2 PANCREATITIS AGUDA TIENE MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD QUE LA AMILASA. PERMANECE ELEVADA DURANTE 7 DIAS, FAVORECIENDO EL DIAGNOSTICO EN CASOS EVOLUCIONADOS TAMBIEN SON FUENTE DE ISOENZIMAS: *MACROFAGOS *COLECISTITIS *POLIMORFONUCLEARES *CIRROSIS *QUIMIOTERAPIA *OBSTRUCCION BILIAR *INSUFICIENCIA HEPATICA *PAROTODITIS

ELASTASA 1-PANCREATICA Y TRIPSINA PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS ELASTASA 1-PANCREATICA Y TRIPSINA ALTAMENTE ESPECIFICAS METODO DE DETECCION: RIA Y ELISA COMPLEJAS DETERMINACIONES LIMITADA UTILIDAD EN LA CLINICA DE URGENCIA.

METAHEMALBUMINA PANCREATITIS AGUDA SE FORMA POR ACCION DE LAS ENZIMAS DIGESTIVAS PANCREATICAS SOBRE LA HEMOGLOBINA, SIENDO INDETECTABLE EN SUERO NORMAL SU DETECCION EN SUERO Y LIQUIDO ASCITICO ES UN FIRME INDICIO DE LA EXISTENCIA DE UNA PA DE TIPO HEMORRAGICO. DESVENTAJA: OTROS TRASTORNOS QUE PROVOCAN PERDIDAS DE SANGRE EN LA CAVIDAD ABDOMINAL TAMBIEN PRODUCEN SU FORMACION.

OTRAS DETERMINACIONES DIAGNOSTICAS: RIBONUCLEASA ALFA 2 MACROGLOBULINA PANCREATITIS AGUDA OTRAS DETERMINACIONES DIAGNOSTICAS: RIBONUCLEASA ALFA 2 MACROGLOBULINA FRACCIONAMIENTO ELECTROFORETICO DE AMILASA (CON O SIN INHIBICION DE LA ISOENZIMA ” S “ POR UN DOBLE AC MONOCLONAL)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA URGENCIA PANCREATITIS AGUDA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA URGENCIA RECUENTO DE BLANCOS HEMATOCRITO GLUCEMIA CALCEMIA FUNCION HEPATICA

PANCREATITIS AGUDA LEUCOCITOSIS DESDE MODERADA INTENSIDAD SECUNDARIA AL PROCESO TOXICO INFLAMATORIO, HASTA REACCIONES LEUCEMOIDES EN COMPLICACIONES SUPURATIVAS.

DE PLASMA HACIA EL ESPACIO RETROPANCREATICO Y LA CAVIDAD PERITONEAL PANCREATITIS AGUDA HEMATOCRITO HEMOCONCENTRACION POR PERDIDA DE PLASMA HACIA EL ESPACIO RETROPANCREATICO Y LA CAVIDAD PERITONEAL DISMINUIDO DEBIDO A PERDIDAS HEMATICAS

HIPOCALCEMIA TRADUCE LA EXISTENCIA DE PANCREATITIS NECROHEMORRAGICA PANCREATITIS AGUDA HIPOCALCEMIA INDICA NECROSIS GRASA PERIPANCREATICA. TRADUCE LA EXISTENCIA DE PANCREATITIS NECROHEMORRAGICA INDICADOR DE MAL PRONOSTICO

PANCREATITIS AGUDA BILIRRUBINA FAL γ GT TGO/ TGP SU ELEVACION APOYA EL ORIGEN BILIAR DE LA PA

PANCREATITIS HIPERGLUCEMIA MENOR PRODUCCION DE INSULINA MAYOR LIBERACION DE GLUCAGON MAYOR PRODUCCION DE GLUCOCORTICOIDES Y CATECOLAMINAS SUPRARRENALES

EVALUACION Y SEGUIMIENTO PANCREATITIS AGUDA EVALUACION Y SEGUIMIENTO PREDICCION DE LA EVOLUCION DE LA PA MEDIANTE SISTEMAS DE SCORE MULTIPILE

PANCREATITIS AGUDA LOS SISTEMAS DE SCORE PRONOSTICO DEBEN CUMPLIR DOS OBJETIVOS FUNDAMENTALES: DIFERENCIAR AQUELLOS PACIENTES QUE CURSARAN UN CUADRO LEVE DE LOS QUE CURSARAN UNO GRAVE. PODER CLASIFICAR A LOS PACIENTES CONEL FIN DE PROTOCOLIZAR TRATAMIENTOS, COMO LA CIRUGIA.

PANCREATITIS AGUDA UN CRITERIO PRONOSTICO DEBE PREDECIR LA FORMA CLINICA LO MAS PRECOZMENTE POSIBLE, CON PARAMETROS SENCILLOS DE OBTENER Y CON ELEVADA EFICIENCIA. UN SISTEMA DE SCORE PRONOSTICO DEBE SER MAS PRECISO Y REQUERIR MENOS TIEMPO DE EVOLUCION QUE EL EXAMEN CLINICO PARA PREDECIR EL TIPO.

SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA PANCREATITIS AGUDA (Ranson) Al Ingreso Durante las primeras 48 hs Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito >10% Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento de uremia > 5 Mg /dl Leucocitosis > 16000/Mm3 PaO2 < 60 Mm Hg LDH Sérica > 350 UI/L Déficit de base > 4 meq/l TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro de líquido > 6 l Calcemia < 8 Mg/Dl  

CRITERIOS DE RANSON PANCREATITIS LEVE < 3 PANCREATITIS GRAVE > 3

CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW (Imrie) Leucocitosis > 15000 mm3 Glucemia > 180 mg/dl Uremia > 45 mg/dl Pao2 < 60 mm Hg Calcemia < 8 mg/dl Albuminemia < 3,2 g/dl TGO o TGP sérica > 200 UI/l LDH sérica > 600 UI/l

ESCALA APACHE II PANCREATITIS AGUDA LA ECUACION INCLUYE: HEMATOCRITO RECUENTO DE LEUCOCITOS PUNTAJE DE GLASGOW PARA COMA ESTADO CRONICO DE SALUD ESCALA APACHE II LA ECUACION INCLUYE: EDAD TEMPERATURA RECTAL TENSION ARTERIAL MEDIA FRECUENCIA CARDIACA PH ARTERIAL POTASEMIA NATREMIA CREATININEMIA

PREDICCION DE UNA FORMA GRAVE (Wilson, Heath, Imrie 1990)52 Sensibilidad % Especificidad % V P P V P N Eficiencia % Examen clínico al ingreso a las 24 horas a las 48 horas 34 47 44 98 100 100 87 100 100 83 86 86 83 87 87 Al ingreso APACHE II >5 APACHE II >7 95 68 54 67 40 40 97 87 64 68 Score APACHE II máximo entre días 1 a 3: APACHE II >9 APACHE II >12   82 53 74 92 50 69 93 86 76 83 Score de Glasgow >3 71 88 66 91 84 Score de Ranson >3 87 49 94 75

MARCADORES BIOQUIMICOS PARA DETERMINAR SEVERIDAD DE PA PCR : Se eleva significativamente a las 48 hs y valores > 200 mg/l indican una forma grave con un 90% de precisión. INTERLEUQUINAS: IL-6 y 8 buen predictor de severidad en la admisión y a las 24 hs con elevada S y VPN. PMN ELASTASA: Buen predictor a las 24 hs post admisión PEPTIDO ACTIVADOR DE CARBOXIPEPTIDASA B: muy estable en suero y orina PEPTIDO ACTIVADOR DE TRIPSINOGENO (TAP): en orinas emitidas 48 hs de comenzados los síntomas con elevado VPN. TRIPSINOGENO – 2: en orinas de admisión y a las 24hs. PROCALCITONINA: util para monitoreo de pacientes con infección 2ª a necrosis pancreática

TRATAMIENTO PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS EDEMATOSA DIETA ABSOLUTA REPOSICION DE LIQUIDOS ANALGESIA MONITOREO HEMODINAMICO Y DE LOS PARAMETROS SERICOS DE LABORATORIO SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL UNA VEZ ALIVIADO EL DOLOR Y NORMALIZADO LOS RESULTADOS DE LABORATORIO PANCREATITIS NECROTICA CONSIDERAR INTERNACION EN UTI ELIMINAR INGESTA ORAL 1º 48 HS APORTE AGRESIVO DE LIQUIDOS SONDAJE NASOGASTRICO ALIVIO DEL DOLOR CONSIDERAR ATB SI HAY INFECCION

ESTADISTICA DE NUESTROS CASOS ESTUDIADOS SEXO FEMENINO: 64% <55 AÑOS: 54% SEXO MASCULINO: 36% <55 AÑOS: 26% CAUSAS BILIAR: 60% ALCOHOLICA: 23% OTRAS: 17% EL 100% :AMILASA > 4 VECES EL VN EL 100%: AMILASURIA CRITERIOS DE RANSON INGRESO 48 HS 0-2: 74% 0-2: 78% > 3: 26% > 3: 4% OTROS: 18%

CASO CLINICO Nº1 PACIENTE MASCULINO DE 54 AÑOS QUE INGRESA AL HOSPITAL EL 13/02/2007 ANTECEDENTES: ETILISTA CRONICO (6 LTS/DIA), TABAQUISTA, VARICES ESOFAGICAS Y HEMORRAGIA DIGESTIVA. CUADRO CLINICO: HEMATEMESIS SECUNDARIA A VARICES ESOFAGICAS, ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO Y DOLOROSO EN EL EPIGASTRIO Y HEPATOMEGALIA NO DOLOROSA SIN EDEMAS PERISFERICOS.

CASO CLINICO Nº1 INGRESO 48 HS GLU 153 114 UREA 41 37 TGO/TGP 410/303 509/439 AMI S 558 81 HCTO 29 18 BCOS 10.1 6.5 AMI u - 2514 LDH 1100

CASO CLINICO Nº 1 DIAGNOSTICO: PANCREATITIS ALCOHOLICA AGUDA EPIGASTRALGIA SINDROME FEBRIL VOMITOS AMILASA X 4 INGESTA ALCOHOLICA EXCESIVA PRONOSTICO: CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO 2 P A A LAS 48 HS 2 EDEMATOSA

CASO CLINICO Nº1 REINGRESA EL 22 DE MARZO CON EPISODIO DE HEMATEMESIS SEVERA, EVOLUCIONA A PARO CARDIOVASCULAR Y OBITA.

CASO CLINICO Nº 2 PACIENTE FEMENINO DE 60 AÑOS QUE INGRESA AL HOSPITAL EL 09/01/07. ANTECEDENTES: TABAQUISMO, HTA, LITIASIS VESICULAR DIAGNOSTICADA 7 AÑOS ATRÁS SIN ANTECEDENTES QUIRURGICOS. CUADRO CLINICO: INGRESA CON DOLOR ABDOMINAL CONTINUO DE 12 HS DE EVOLUCION QUE NO CEDE A LA ADMINISTRACION DE ANTIESPASMODICOS Y VOMITOS.

CASO CLINICO Nº2 DATOS DE LABORATORIO INGRESO 48 HS GLU 179 110 UREA 30 42 TGO/TGP 307/137 43/79 HTO 44 38 BCOS 13.9 11.3 AMIs 3043 - AMIo 1029 LDH 1151 PO2 71 DEFICIT DE BASE 0.9 Ca 7.8

PANCREATITIS BILIAR GRAVE Caso clinico nº 2 SCORE DE RANSON AL INGRESO= 3 DIAGNOSTICO: Permanece controlado en terapia intermedia hasta la cirugía ( el 16/01) cuando se realiza: Colecistectomía Colangiografía Drenaje con hallazgo de múltiples focos de citoesteatonecrosis. PANCREATITIS BILIAR GRAVE

CASO CLINICO Nº2 El 25/01 se observa imagen compatible con PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO en TAC abdominal, lo que corrobora el pronostico del criterio de Ranson. El 15/02 es dada de alta estable El 06/03 ingresa por guardia con fuerte dolor abdominal y nauseas de 48 hs de evolución con un valor de amilasa sérica de 196 mg/ dl El 28/03 se le practica una quistoyeyunoanastomosis Se externa el 05/04 en buen estado de salud

GRACIAS POR SU ATENCION