Patología Amigdalina y Amigdalectomía ¿Cuándo deben ser operadas de urgencia las amígdalas? Dra. Nuria Cárdenas Maldonado Departamento de Otorrinolaringología 23 de Agosto 2013

Anatomía de la Faringe -Nasofaringe Desde la base del cráneo hasta el borde libre del paladar y a partir de las coanas. -Orofaringe Del borde libre del paladar hasta el borde superior de la epiglotis y del pilar anterior hasta la pared posterior faringea. -Hipofaringe Del borde superior de la epiglotis hasta el cricoides o la entrada del esófago.

Orofaringe Amígdalas palatinas -Situadas entre el pilar anterior (palatogloso) y posterior (palatofaringeo) -Criptas -Cápsula -Linfáticos terminan en ganglios cervicales supe-riores y yugulodigástrico. PALADAR DURO PALADAR BLANDO UVULA AMIGDALA PALATINA LENGUA

Patología -Infecciosa -Obstructiva -Otras Amigdalolitos (Casium) Neoplasias

Epidemiología La faringitis aguda es un padecimiento muy frecuente representa el 5% aprox. de las consultas médicas Son atendidas por: 93% médicos generales, médicos familiares o de urgencias 5-6% Pediatras 1-3% Otorrinolaringólogos

Clasificación de patología infecciosa Aguda Inicio súbito, de duración menor a 3 semanas. Aguda recurrente 7 cuadros en el último año 5 cuadros en los últimos dos años 3 cuadros en los últimos tres años Crónica Sintomatología de 12 semanas de duración.

Etiopatogenia Viral Adenovirus Rhinovirus Sincicial respiratorio Influenza Parainfluenza Epstein Barr (Mononucleosis) Coxsackie (Herpangina) Herpes faringeo Hongos Candida albicans

Etiopatogenia Bacteriana S. pyogenes (beta hemolítico del grupo A) 15 al 30% Otros S. pneumoniae S. aureus Mycoplasma Clamydia Corynebacterium diphteriae Bordetella pertussis H. influenzae Treponema vincentti Mycobacterium tuberculosis

Cuadro Clínico -Faringodinia, que suele ser intensa -Odinodisfagia -Inicio brusco con fiebre alta (38-39°C) -Ataque al estado general -Anorexia -Halitosis -Voz de “papa caliente” -Otalgia -Cefalea -Ausencia de síntomas catarrales, tos, rinitis o conjuntivitis.

Exploración física -Fiebre -Hiperemia faringoamigdalina -Exudado purulento sobre las amígdalas y/o adenoides -Enantema en paladar blando y úvula -Adenopatía cervical anterior de gran tamaño y dolorosa -A veces exantema escarlatiniforme

Mononucleosis infecciosa -Etiología: V. Epstein Barr -Niños y adultos jóvenes -Contagio por contacto oral -Fiebre, ataque al estado general -Linfadenopatía y hepatoesplenomegalia -Crecimiento adenoamigdalino importante -Exudado blanco-grisaceo -Lab. Linfocitosis con linfocitos atípicos, Monotest o reacción de Paul Bunnell -Rash si se administra amoxicilina

Candidiasis -Etiología: Candida albicans -Placas blanquecinas como “queso cottage” con eritema periférico que sangra si se retiran -Tratamiento: Nistatina tópica

Laboratorio El Diagnóstico es CLINICO En casos especiales o complicados -Biometría hemática -Streptest (sospecha de estreptococo beta hemolítico) -Cultivo faringeo -Paul Bunnell (sospecha de Mononucleosis) Anticuerpos Heterófilos

Tratamiento Tratamiento

Complicaciones Supuradas No supuradas -Absceso periamigdalino -Absceso espacios profundos cuello Crecimiento obstructivo Anormalidades craneofaciales No supuradas -Fiebre escarlatina -Fiebre reumática -Glomerulonefritis

Indicaciones de Amigdalectomía 1.- Infección Amigdalitis aguda recurrente Absceso periamigdalino Amigdalitis crónica asociada a Halitosis Adenitis cervical 2.- Obstrucción (amígdalas grado III-IV) Apnea del sueño Asociada a cor pulmonale Anormalidades craneofaciales o de oclusión 3.- Sospecha de neoplasia 4.- Amigdalolitiasis (Casium)

Infección Amigdalitis Aguda Recurrente: 6-7 episodios en 1 año 5 episodios en los 2 últimos años 3 episodios en 3 últimos años Los episodios deben haber sido evaluados por un médico y deben: Fiebre mayor 38º Exudado amigdalino Cultivo o strep test positivo

Absceso Periamigdalino Complicación o extensión de infección faringea Colección purulenta típicamente unilateral, en un espacio comprendido entre los músculos constrictores de la faringe y la cápsula amigdalar. Etiología: Polimicrobiana Síntomas característicos de Amigdalitis asociados a: Trismus y voz en “papa caliente” Odinodisfagia importante Absceso Uvula desplazada

Absceso Periamigdalino Tratamiento por el ORL -Solicitar Tomografía computada de cuello -Flegmon o celulitis: Antibióticos IV -Absceso: Drenaje o Amigdalectomía (caliente) ya con impregnación antibiótica. -Amigdalectomía de urgencia en caso de disnea alta. -Amigdalectomía (fría), semanas después del cuadro.

Absceso periamigdalino bilateral

Crecimiento Amigdalino Intravélica Grado I < 25% Grado II 25-50 Grado III > 50, < 75 Grado IV > 75 Intravélica Grado I < 25% Grado II 25-50 Grado III > 50, < 75 Grado IV > 75

Amígdalas grado III Amígdalas grado IV

Amigdalolitos En criptas profundas o estenóticas se estanca la secreción, favorece el crecimiento bacteriano y la infección. Irrigación o limpieza con hisopos con agua oxigenada. Cauterización de criptas con nitrato de plata. Amigdalectomía.

Amigdalectomía de Urgencia Dificultad respiratoria aguda por obstrucción orofaringea a causa de: Absceso periamigdalino Amigdalitis aguda en paciente con amígdalas grado III o IV Crecimiento Adenoamigdalino importante En casos muy poco frecuentes, sobre todo en población infantil y adolescente que presentan amígdalas palatinas extravélicas e hipertróficas, se puede dar un cuadro de disnea orofaringea que puede requerir, desde el ingreso hospitalario para tratamiento y vigilancia de su evolución, hasta medidas más agresivas para liberar la vía aérea orofaríngea, que pueden ir desde amigdalectomía urgente hasta traqueotomía de extrema urgencia.

AMIGDALECTOMIA

Cuidados Preoperatorios Estudios preoperatorios BH, QS, TP, TPT, Tiempo de sangrado, Grupo y Rh Ayuno de 8 hrs. Canalizar con solución Hartman o Mixta Anestesia general. Antibiótico profiláctico Esteroide Protector gástrico

Técnicas actuales Convencional (Disección con bisturí y tijera) Bipolar (Pinza o Tijera) Monopolar Bisturí Armónico Coblator Otras: LASER, Radiofrecuencia. (Utilización de microscopio)

Técnica Quirúrgica Pinzamiento de amígdala Uso de monopolar, bipolar o armónico para la disección completa. Uso de bipolar en sitios sangrantes Aplicación de subgalato de bismuto en lechos. Lavado con solución salina y aspiración

Cuidados Postoperatorios Analgésico Acetaminofen No AINES Recuperación y hospitalización Signos vitales Vigilar sangrado nasal o por boca Dieta líquida fría progresar a dieta blanda

Complicaciones de Amigdalectomía Sangrado postoperatorio 2-4% Inmediato (primeras 24 hrs) Tardío Obstrucción de la vía aérea 1.3% Estenosis nasofaringea Insuficiencia velofaringea

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