Dr. Vladimir Ullauri S. Cardiólogo 2015 Quito – Ecuador Estratificación y Aproximación del Riesgo Cardiovascular Scores de Riesgo Dr. Vladimir Ullauri S. Cardiólogo 2015 Quito – Ecuador

Enfermedades Cardiovasculares La causa principal de mortalidad en ambos sexos: 43% en mujeres; 36% en varones < 75 a La prevención funciona: 50% de la reducción de mortalidad observada en se debe a los FRCV; el 40% a los tratamientos Los esfuerzos preventivos deben plantearse de por vida, empezando desde el nacimiento (o antes) Las estrategias poblacional y de alto riesgo deben complementarse Aún queda mucho por mejorar en el control de los FR en todos los colectivos; también en los de alto riesgo

Riesgo Cardiovascular Probabilidad de sufrir ECV en un plazo determinado. Mortalidad cardiovascular, el conjunto de las complicaciones cardiovasculares letales y no letales, las complicaciones cardio-isquémicas, las cerebrovasculares u otras. Tiempo variable utilizado para el cómputo: 10 años, 20 años o toda la vida. Cualitativo (alto, intermedio o bajo) o cuantitativo (probabilidad numérica de sufrir la complicación considerada en el periodo establecido).

Insuficiencia arterial periférica Injuria Tisular IM, Stroke Insufiencia renal Insuficiencia arterial periférica Aterotrombosis Enfermedad Cardiovascular Progresiva Remodelación Patológica Daño en Organo Diana Disfunción Tisular Temprana Stress Oxidativo / Mecánico Inflamación Insuficiencia Terminal de Organos (IRC, ICC) Factores de Riesgo Muerte

Coincidencias y Discrepancias en la Estratificación del Riesgo

EL CONSULTORIO: IDENTIFICACION DE RIESGO DE ECV

Escalas de Riesgo Cardiovascular Factores de riesgo: 1, edad y sexo; 2, presión arterial sistólica; 3, tabaquismo; 4, colesterol total (cLDL en PROCAM); 5, cHDL; 6, DM (glucohemoglobina en el baremo Reynolds); 7, antec. familiares de ECV precoz; 8, precariedad social; 9, prevalencia de la ECV en la población; 10, proteína C reactiva; 11, índice de masa corporal; 12, triglicéridos. Desenlaces: A, morbimortalidad coronaria (angina, IAM, muerte súbita); B, mortalidad por ECV (coronaria y cerebrovascular); C, mortalidad por ECV y morbilidad coronaria (ingreso o revascularización); D, morbimortalidad cardiovascular (mortalidad cardiovascular, IAM, revascularización o ictus/AIT); E, morbimortalidad por ECV (coronaria y cerebrovascular).

Escalas de Riesgos

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD 80 - 84 NORMAL ALTA PAS 130 –139 PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140 – 159 PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 – 170 PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES ALTO CONDICION CLINICA ASOCIADA TOD – Target Organ Damage ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 % ESC / ESH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2007. 10

Estratificación de Riesgo Coronario Score de Framingham Edad Colesterol Total Edad (años) Riesgo de EC Años Puntos Puntos Riesgo a 10 años (%) 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 -7 -3 3 6 8 10 11 14 16 (mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 <160 160-199 200-239 240-279 280 4 8 11 13 3 6 8 10 2 4 5 7 1 2 3 4 1 2 <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 <1 1 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30 Tabaquismo No fumador Fumador 9 7 4 2 1 Presión Arterial Sistólica HCL-C (mg/dL) Puntaje = 17 No Tratada Tratada Puntos Riesgo = 5% <120 120-129 130-139 140-159 160 1 2 3 4 3 4 5 6 >60 50-59 40-49 <40 -1 1 2 Meta de LDL-C: <160 mg/dL Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.2001;285:2486

Estratificación de Riesgo

Score de Riesgo Cardiovascular en DM Enfermedad Coronaria a 10 años Mujeres, edad (años) <60 6 <5 Nunca <7 <120 <4 <30 9 60-74.9 20 2 5-9.9 Exfumador 7.0-7.9 1 120-139 6 4.0-5.9 - 22 75+ 41 5 10+ 2 Actual 6 8.0+ 4 140+ 10 6.0+ 1 30+ Hombres, edad (años) Duración de Diabetes (años) Status de tabaquismo Colesterol total HDL Colesterol Colesterol Total + HDL 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 20 30 40 50 60 70 80 10 8 7 6 5 4 3 HbA1c (%) PA sistólica (mmHg) Colesterol total / HDL-c Microalbuminuria (µg/min) Puntaje total + + = 2006 14

Score de Riesgo Cardiovascular en DM Enfermedad Coronaria a 10 años Puntaje total Categoría de riesgo Probabilidad de tener EC en los próximos 10 años 0-17 Promedio <15% 18-31 Elevado 15-30% 32-69 Alto >30% Estimación basada en la ecuación de riesgo de UKPDS. 2006 15

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD 80 - 84 NORMAL ALTA PAS 130 –139 PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140 – 159 PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 – 170 PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES ALTO CONDICION CLINICA ASOCIADA TOD – Target Organ Damage ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 % ESC / ESH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2007. 16

http://www.reynoldsriskscore.org/

Riesgo Global Modificado por PCR us-PCR Agrega Información Pronóstica a todos los niveles del Score de Riesgo Framingham Alto Riesgo Global Modificado por PCR Bajo us-PCR mg/L Riesgo Calculado Framingham a 10 años Ridker PM , 2004

Marcadores de Inflamación en la Predicción de Enfermedad Cardiovascular (Mujeres)

Women's Health Study RIESGO CARDIOVASCULAR - HTA Y PCR PRESION SISTOLICA Y PROTEINA C REACTIVA PRESION DIASTOLICA Y PROTEINA C REACTIVA RIESGO RELATIVO ( IC 95 % ) PRESION ARTERIAL SISTOLICA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA

Estimación de Riesgo http://www.reynoldsriskscore.org/Default.aspx

Riesgo Cardiovascular Global en Mujeres Reynolds Risk Score Riesgo CV Intermedio ATP III 80% 20% Riesgo CV 5% - <10% Riesgo CV 10% - <20% 21.2% 15.9% 3.8% 55.7% 19.9% 26.9% 55.1% 1.5% Riesgo CV <5% Riesgo CV 5% - <10% Riesgo CV 10% - <20% Riesgo CV >= 20% Bajo Bajo a Intermedio Moderado a Alto Alto Ridker P et al. JAMA 2007 (Febrero 14); 297: 611-619

us-PCR según ATP III

Paradigma para la Estimación del Riesgo y Tratamiento Estimación del Riesgo a 10-a (SCF) <10% 10-20% >20% or DM Ampliar evaluación Modificación Estilo de Vida Estilo de Vida Farmacoterapia

Presión arterial (mmHg) Guías Europeas 2007: Estratificación de Riesgo Cardiovascular en 4 Categorías Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 Sin factores de riesgo Riesgo promedio Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo 1-2 factores de riesgo Muy alto riesgo ³ 3 factores de riesgo, SM, DOB o diabetes ECV o renal establecida J Hypertens 2007;25:1105-1187.

de vida varios meses + drogas de vida y considerar drogas Riesgo - Intervención FRCV, DOB, ECVR Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Normal Alta PAS130-139 PAD 85-89 Grado 1 HTA PAS140-159 PAD 90-99 Grado 2 HTA PAS160-179 PAD 100-109 Grado 3 HTA PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 NINGUNO No intervenciones Cambios estilo de vida varios meses + drogas si no responde de vida varias semanas + drogas de vida + drogas inmediatamente 1-2 FRCV de vida 3 ó más FRCV, SM o DOB de vida y considerar drogas Diabetes ECVR El método cualitativo utiliza variables categóricas en vez de continuas y parte del concepto de riesgo de referencia (sujetos con PA normal y sin otros factores de riesgo) y se introduce la noción de riesgo añadido en las situaciones con mayores niveles de PA o cuando coexisten otros factores de riesgo, lesión de órgano diana o eventos cardiovasculares previos. Los términos de riesgo añadido bajo, moderado, alto y muy alto indican, según los criterios de Framingham, un riesgo absoluto aproximado de enfermedad cardiovascular (ECV) a los 10 años < 15%, 15-20%, 20-30% y > 30% o un riesgo absoluto aproximado de ECV mortal a los 10 años < 4%, 4%, 5-8% y > 8% según las tablas del proyecto SCORE. ESC / ESH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2007. 26

Visitas de Seguimiento Objetivos Establecer buenas relaciones con el paciente. Educación sobre HTA y otros FR o condiciones presentes. Importancia del control de la PA. Aceptación e implementación de cambios en el estilo de vida. Explicar los beneficios y posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

Prevención de Enfermedades Cardiovasculares - OMS

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2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk by David C. Goff, Donald M. Lloyd-Jones, Glen Bennett, Sean Coady, Ralph B. D’Agostino, Raymond Gibbons, Philip Greenland, Daniel T. Lackland, Daniel Levy, Christopher J. O’Donnell, Jennifer G. Robinson, J. Sanford Schwartz, Susan T. Shero, Sidney C. Smith, Paul Sorlie, Neil J. Stone, and Peter W. F. Wilson Circulation Volume 129(25 suppl 2):S49-S73 June 24, 2014 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Resumen de las Recomendaciones para la Evaluación de Riesgos Las ecuaciones de riesgo multivariable integrales para la predicción de riesgo a 10 años de desarrollo de ECV en hombres afroamericanos no hispanos y blancos no hispanos; hombres y las mujeres 40 a 79 años de edad . Summary of Recommendations for Risk Assessment Goff D C et al. Circulation. 2014;129:S49-S73 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Aplicación de las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Evaluación de Riesgos Implementation of Risk Assessment Work Group Recommendations. ACC indicates American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CV, cardiovascular; and NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute. Goff D C et al. Circulation. 2014;129:S49-S73 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Recomendaciones de Estatinas para Reducir el riesgo ECV en adultos Summary of Statin Initiation Recommendations for the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce ASCVD Risk in Adults (See Figures 3, 4, and 5 for More Detailed Management Information). Colors correspond to the Classes of Recommendation in Table 1. Assessment of the potential for benefit and risk from statin therapy for ASCVD prevention provides the framework for clinical decision making incorporating patient preferences. *Percent reduction in LDL-C can be used as an indication of response and adherence to therapy, but is not in itself a treatment goal. †The Pooled Cohort Equations can be used to estimate 10-year ASCVD risk in individuals with and without diabetes. The estimator within this application should be used to inform decision making in primary prevention patients not on a statin. ‡Consider moderate-intensity statin as more appropriate in low-risk individuals. §For those in whom a risk assessment is uncertain, consider factors such as primary LDL-C ≥160 mg/dL or other evidence of genetic hyperlipidemias, family history of premature ASCVD with onset <55 years of age in a first-degree male relative or <65 years of age in a first-degree female relative, hs-CRP ≥2 mg/L, CAC score ≥300 Agatston units, or ≥75th percentile for age, sex, and ethnicity (for additional information, see http://www.mesa-nhlbi.org/CACReference.aspx), ABI <0.9, or lifetime risk of ASCVD. Additional factors that may aid in individual risk assessment may be identified in the future. ‖Potential ASCVD risk-reduction benefits. The absolute reduction in ASCVD events from moderate- or high-intensity statin therapy can be approximated by multiplying the estimated 10-year ASCVD risk by the anticipated relative-risk reduction from the intensity of statin initiated (~30% for moderate-intensity statin or ~45% for high-intensity statin therapy). The net ASCVD risk-reduction benefit is estimated from the number of potential ASCVD events prevented with a statin, compared to the number of potential excess adverse effects. ¶Potential adverse effects. The excess risk of diabetes is the main consideration in ~0.1 excess cases per 100 individuals treated with a moderate-intensity statin for 1 year and ~0.3 excess cases per 100 individuals treated with a high-intensity statin for 1 year. In RCTs, both statin-treated and placebo-treated participants experienced the same rate of muscle symptoms. The actual rate of statin-related muscle symptoms in the clinical population is unclear. Muscle symptoms attributed to statin therapy should be evaluated (see Table 8, Safety Recommendation 8). ABI indicates ankle-brachial index; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CAC, coronary artery calcium; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; MI, myocardial infarction; and RCT, randomized controlled trial. Stone N J et al. Circulation. 2014;129:S1-S45 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Initiating Statin Therapy in Individuals With Clinical ASCVD Initiating Statin Therapy in Individuals With Clinical ASCVD. Colors correspond to the Classes of Recommendation in Table 1. *Fasting lipid panel preferred. In a nonfasting individual, a non–HDL-C level ≥220 mg/dL could indicate genetic hypercholesterolemia that requires further evaluation or a secondary etiology. If nonfasting triglycerides are ≥500 mg/dL, a fasting lipid panel is required. †It is reasonable to evaluate the potential for ASCVD benefits and for adverse effects, and to consider patient preferences, in initiating or continuing a moderate- or high-intensity statin in individuals with ASCVD who are >75 years of age. ALT indicates alanine transaminase; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CK, creatine kinase; FH, familial hypercholesterolemia; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; and ULN, upper limit of normal. Stone N J et al. Circulation. 2014;129:S1-S45 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Grupos de Mayor Beneficio de Estatinas PERSONAS con CLÍNICA de EAC PERSONAS con LDL> 190 PERSONAS con DM, 40-75 años con LDL 70-189 Y SIN clínica de EAC PERSONAS SIN clínica de EAC o DM con LDL 70-189 Y RIESGO ESTIMADO DE 10 AÑOS > 7,5%

TIPS… Iniciar: Moderada o alta intensidad estatinas para los pacientes que caen en las cuatro categorías A DIFERENCIA DE ATP-III, NO Valorar UN OBJETIVO COLESTEROL LDL ESPECÍFICO La medición de LÍPIDOS durante los seguimientos para evaluar la adherencia al tratamiento, NO PARA LOGRAR UN OBJETIVO ESPECÍFICO LDL

This is the new equation, the pooled cohort risk assessment equation As you can see, there are different parameters that you need to plug in to the equation to calculate the risk: gender, age, race, total cholesterol, HDL, systolic BP, whether or not you are on any anti-HTN meds, any history of DM or being a smoker http://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx 43

Limitaciones de las Escalas de Riesgo cardiovascular No predicen el riesgo de un individuo. Estimar la probabilidad de presentar un ECV (o muerte, en el caso de SCORE) en los próximos 10 años no tiene ningún significado individual. Desde la perspectiva de un instrumento diagnóstico (que no lo es) y se acuerda denominar una predicción acertada al clasificar al individuo como de «alto riesgo», el valor predictivo positivo es muy bajo (del 6 al 14%).

Limitaciones de las Escalas de Riesgo cardiovascular El proceso de elaborar gráficos, tablas y fórmulas para facilitar el cálculo de riesgo añade imprecisión a unas ecuaciones de por sí ya construidas desde modelos estadísticos. Las tablas de riesgo utilizan un número limitado de FRCV. Conviene recordar que los FRCV que se incluyen en las ecuaciones de riesgo son aquellos que en los modelos de regresión han mantenido su poder predictivo y que la incorporación de otros marcadores junto a los factores de riesgo clásicos no mejoran sustancialmente el rendimiento de las tablas.

Otros Factores de Riesgos a Considerar

Limitaciones de las Escalas de Riesgo cardiovascular La EDAD en el cálculo del riesgo, pues la probabilidad de morir por cualquier causa se incrementa con la edad. Edades que no se analizan. El hecho adicional de que las tablas no estiman el riesgo más allá de 10 años limita su potencial en personas jóvenes. Escalas aplicables a la población estudiada y se extrapolan resultados

¡Muchas gracias! 48

Calculadoras de Riesgo Cardiac Risk Assessments.xls http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/ https://escol.escardio.org/Heartscore3/PatientCard.aspx?model=spain-castillan&created=true&patient=196525 http://www.jlzamorano.com/riesgo_cardiovascular.htm http://si.easp.es/csalud/RiesgoScore.aspx http://www.paho.org/cardioapp/web/ http://www.scardioec.org/

CASO CLINICO No 1 Parámetro, mg/dL Creatinina 0.7 Mujer 66 año Dx HT hace 6 años Rp Enalapril 10 mg/d Tos seca exigente (6 meses) Tabaco ocasional Parámetro, mg/dL Creatinina 0.7 Depuración de creatinina estimada Acido úrico 7.4 Colesterol total 238 LDL colesterol 146 HDL colesterol 36 Triglicéridos 174 No HDL colesterol Examen de orina N Parámetro Peso, kg 69.2 Talla, mts 1.47 IMC, kg/mt2 Perímetro abdominal, cm 94.5 PA, mmHg 160 / 90 162 / 92 158 / 94 Glucosa mg/dL Ayunas 95 Postprandial 2 horas 148

Lípidos : alteraciones y objetivos Sindrome metabólico : componentes Tareas 1. Riesgo cardiometabólico Factores de riesgo Score de Framingahm Lípidos : alteraciones y objetivos Sindrome metabólico : componentes 2. Status nutricional 3. Hipertensión arterial control riesgo global adicional Status glicémico Función renal Recomendaciones : plan Comentarios de la terapia

CASO CLINICO No 2 Parámetro, mg/dL Creatinina 0.9 Dep creatinina (e) Varón 36 años ejecutivo, deporte ocasional Alcohol social, madre diabética Acude por chequeo Se siente bien Parámetro, mg/dL Creatinina 0.9 Dep creatinina (e) TSH 1.33 Colesterol total 250 LDL colesterol 138 HDL colesterol 56 Triglicéridos 80 No HDL colesterol Examen de orina N Parámetro Peso, kg 96.7 Talla, mts 1.71 IMC, kg/mt2 Perímetro abdominal, cm 99 PA, mmHg 130 / 80 134 / 82 132 / 84 Glucosamg/dL Ayunas 114 Post prandial 2 hrs 168 Electocardiograma sinusal, normal

Lípidos : alteraciones y objetivos Sindrome metabólico : componentes Tareas 1. Riesgo cardiometabólico Factores de riesgo Score de Framingahm Lípidos : alteraciones y objetivos Sindrome metabólico : componentes 2. Status nutricional 3. Presión arterial categoría riesgo global adicional Status glicémico Función renal Recomendaciones : plan Comentarios de la terapia