Lectura Crítica Diplomado en Sanidad Módulo 3 Zaragoza Elvira García Álvarez Técnico de Medicina Basada en la Evidencia. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

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Objetivos Que el alumno valore la necesidad de valorar críticamente la bibliografía que utilice para tomar decisiones en el ejercicio de la práctica sanitaria. Que el alumno adquiera las habilidades necesarias para hacer la lectura crítica de ensayos clínicos. Que el alumno adquiera las habilidades necesarias para hacer la lectura crítica de revisiones sistemáticas.

Contenidos de la lección Conocer el proceso de toma de decisiones con la Medicina Basada en Evidencia. Interpretar los principales estimadores de efecto en los estudios de intervención. Analizar las posibles fuentes de sesgo en ensayos clínicos y revisiones sistemáticas. Conocer algunas plantillas de lectura crítica de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas y ser capaz de aplicarlas.

¿Cómo toman las decisiones los profesionales sanitarios? Cuando los profesionales sanitarios toman decisiones tienen en cuenta distintos elementos Conocimientos Experiencia Con el paciente “Intuición” DECISIÓN

¿Cómo toman las decisiones los profesionales sanitarios? Pero esta forma de tomar decisiones suscita interrogantes ¿Los mejores conocimientos? ¿Buenos expertos en el tema? ¿Se hace un buen consentimiento informado? ¿Hay que basarse en la intuición? ¿Es la mejor DECISIÓN posible?

¿Cómo toman las decisiones los profesionales sanitarios? Y puede tener una consecuencia indeseada ¿Los mejores conocimientos? ¿Buenos expertos en el tema? ¿Se hace un buen consentimiento informado? ¿Hay que basarse en la intuición? VARIABILIDAD de la práctica ¿Es la mejor DECISIÓN posible?

¿Cómo toman las decisiones los profesionales sanitarios? Y puede tener una consecuencia indeseada ¿Los mejores conocimientos? ¿Buenos expertos en el tema? ¿Se hace un buen consentimiento informado? ¿Hay que basarse en la intuición? VARIABILIDAD de la práctica

Variabilidad de la práctica sanitaria Problemas que genera: Los pacientes reciben un tratamiento u otro dependiendo de quién o dónde se les atienda: - No hay equidad (“injusticia”) - Desconfianza hacia los profesionales sanitarios La atención sanitaria recibida puede tener peores resultados en salud que la que debería recibir. Atención sanitaria poco eficiente (“Coste de oportunidad” El dinero gastado inadecuadamente no puede invertirse allí donde se necesita)

¿Cómo se toman las decisiones con la Medicina Basada en la Evidencia? Los mejores conocimientos científicos “EVIDENCIA” La mejor experiencia clínica Los valores del paciente Esto significa que se debe decidir previamente los pasos que se van a seguir para tomar decisiones, y luego debe mostrarse cada paso del proceso que se ha seguido Proceso sistemático, transparente y reproducible PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Contexto Las pruebas científicas, la experiencia clínica y las características y valores del paciente deben situarse en el contexto en el que se tenga que tomar la decisión.

¿Qué es la MBE? (Medicina Basada en la Evidencia) “... integrar la mejor evidencia científica con la experiencia clínica y los valores de los pacientes” Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-2.

MBE: pasos a seguir Formular una pregunta que pueda ser contestada Recopilar la mejor evidencia disponible Valorar de forma crítica la evidencia Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia clínica y los valores de los pacientes)

Validez de los estudios Validez interna (exactitud) Validez externa (aplicabilidad) Los estudios se valoran teniendo en cuenta su validez, que tiene 2 componentes.

Validez interna Que los resultados del estudio midan la realidad de manera exacta Es necesario que los estudios obtengan buenos resultados, sin sesgos, que no nos lleven a confusión. Se valora con plantillas de lectura crítica (listado de preguntas que ayudan a valorar la calidad del diseño de los estudios, que asegure ausencia de sesgos).

Que se aplicable a la población de mi pregunta Validez externa Que se aplicable a la población de mi pregunta En mi pregunta En el estudio

Validez interna -> ¿Los resultados que se aportan en este estudio son fiables? Validez externa -> ¿ Los resultados que se aportan en este estudio pueden aplicarse a mi población? Lectura crítica

ESTUDIO TRANSVERSAL (Prevalencia) Tipos de estudios ¿LOS DATOS DE LOS PACIENTES SE RECOGEN EN 2 MOMENTOS DISTINTOS? ¿ES POSIBLE UN ANÁLISIS TEMPORAL? NO ESTUDIO TRANSVERSAL (Prevalencia) SÍ ¿QUÉ SE COMPARA? NO EXISTE GRUPO DE COMPARACIÓN EXPUESTOS vs NO EXPUESTOS SERIE DE CASOS ¿QUÍEN ASIGNA LA EXPOSICIÓN? Es necesario determinar el tipo de estudio para poder valorarlo adecuadamente EL INVESTIGADOR Ej: Fármaco A vs Fármaco B SE OBSERVA LO QUE OCURRE Ej: Fumador vs No fumador ENFERMOS vs SANOS ENSAYO CLÍNICO COHORTES CASOS-CONTROLES

Ensayo clínico Población Resultado Grupo 2 Intervención Grupo 1 Tratamiento habitual 1 Se seleccionan 2 grupos de sujetos. El investigador determina que un grupo recibe una exposición y el otro grupo otra diferente. Finalmente se miden las diferencias en salud y enfermedad entre ambos grupos.

Estudios de cohortes Los grupos de expuestos y no expuestos Se seleccionan 2 grupos de sujetos. Se observa que un grupo recibe una exposición y el otro grupo otra diferente. Finalmente se miden las diferencias en salud y enfermedad entre ambos grupos. Los grupos de expuestos y no expuestos Deben proceder de la misma población. Emparejamiento.

Casos y controles Se seleccionan 2 grupos de sujetos. Un grupo son los enfermos (casos) y otro los sanos (controles). Finalmente se miden las diferencias en exposición entre ambos grupos.

Estimadores del efecto Enfermo Sano Exposición 1 a b a + b Exposición 2 c d c + d a + c b + d Ie = a / (a + b) Io= c / (c + d) RR = Ie / Io OR = a * d / c * b RAR = Ie – Io NNT = 1 / RAR El Odds Ratio es una medida estimadora del Riesgo Relativo que se utiliza cuando no se puede calcular el RR (estudios de casos y controles, donde no tiene sentido calcular incidencias) Medidas relativas Medidas absolutas RR: Riesgo Relativo; OR: Odds ratio; RAR: Reducción Absoluta del Riesgo; NNT: Número de pacientes necesario a tratar

Número de pacientes Necesario a Tratar “Nº de sujetos que será necesario tratar (NNT)* de forma experimental para conseguir 1 resultado positivo adicional o prevenir 1 resultado adverso”. El NNT es una medida muy útil para comparar el verdadero efecto de diferentes tratamientos en los mismos pacientes. Ej: por cada 15 pacientes que trato con el fármaco A en lugar del fármaco B salvo 1. *: Laupacis, Sackett y Roberts - 1988

Ejemplo NNT Resultados Enfermos Sanos Expuestos 77 56 100 No expuestos 60 40 Muestra 104 96 200 Resultados RR= (60/100) / (77/100) = 0’6 / 0’77 = 1’30 RAR= (77/100) - (60/100) = 0’77 - 0’6 = 0’16 NNT= 1 / 0’16 = 6’25

Incidencia en Expuestos Incidencia en No Expuestos RR RAR NNT Cálculo de: Riesgo relativo (RR), Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y Número Necesario de Pacientes a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes. Incidencia en Expuestos Incidencia en No Expuestos RR RAR NNT (Ie) (Io) Ie/Io Io-Ie 1/RAR 8 % 10 % 0.8 0.10-0.08 50 0.8% 1 % 0.01-0.008 500 El NNT puede ser muy diferente en poblaciones con distintas incidencias pero con el mismo RR. Por eso se aconseja calcularlo siempre que los datos del estudio lo permitan.

Medidas del efecto Éxitos Tratamiento Medidas del efecto Tto nuevo Tto habitual RR RAR NNT Ejemplo 1 9,6% 2,8% Ejemplo 2 96% 28% Ejemplo 3 0,96% 0,28% 3,4 15 6,8% 3,4 68% 2 3,4 1471 0,68% RR: Riesgo Relativo; RAR: Reducción Absoluta del Riesgo; NNT: Número Necesario a Tratar

Sensibilidad = VP/enfermos = VP/(VP+FN)    Los estudios de diagnóstico utilizan otros estimadores del efecto. Sensibilidad = VP/enfermos = VP/(VP+FN) Especificidad=VN/Sanos = VN/(VN+FP) VP positivo = VP/positivos =VP/(VP+FP) VP negativo =VN/negativos =VN/(VN+FN)

El valor “p” ¿Qué es lo que un valor de “p” igual a 5 nos indica? El valor p es la probabilidad de ue nuestra muestra no sea representativa de la población (=significación estadística). Si el muestreo aleatorio se ha hecho bien, y p<0’05, significa que las diferencias entre ambos grupos no pueden deberse al azar, y por tanto se deben a la intervención/ exposición que estamos estudiando (=existen diferencias clínicamente significativas).

1 Absolutamente cierto imposible ¿Qué significa un valor p=0,5? 1 ¿Qué significa un valor p=0,5? ¿Qué significa un valor p=0,1? ¿Qué significa un valor p=0,05? imposible Absolutamente cierto PROBABILIDAD DE QUE LO OBSERVADO SEA DEBIDO AL AZAR

Intervalos de confianza PRECISIÓN DE UN ESTIMADOR Un estudio es estadísticamente significativo cuando p<0’05, y por tanto el intervalo de confianza para el RR excluye el 1. NS 0.5 1 1.5 2 RR

Nº en la rama de tratamiento 5 10 15 20 100 Respondedores en la rama de tratamiento 4 8 12 16 80 Proporción de respuestas en la rama de tratamiento 0,8 0.8 Nº en la rama de control Respondedores en la rama de control 2 6 40 Proporción de respuestas en la rama de control 0,4 IC 95% - 0,23 – 0,79 - 0,04 – 0,71 0,04 – 0,67 0,10 – 0,64 0,27 – 0,52 Valor P 0,29 0,09 0,03 0,01 < 0,0001 Al aumentar el tamaño muestral, disminuye el valor p (=significación estadística) y la amplitud del intervalo de confianza (=aumenta la precisión).

Nº en la rama de tratamiento 5 10 15 20 100 Respondedores en la rama de tratamiento 4 8 12 16 80 Proporción de respuestas en la rama de tratamiento 0,8 0.8 Nº en la rama de control Respondedores en la rama de control 2 6 40 Proporción de respuestas en la rama de control 0,4 IC 95% - 0,23 – 0,79 - 0,04 – 0,71 0,04 – 0,67 0,10 – 0,64 0,27 – 0,52 Valor P 0,29 0,09 0,03 0,01 < 0,0001

Nº en la rama de tratamiento 5 10 15 20 100 Respondedores en la rama de tratamiento 4 8 12 16 80 Proporción de respuestas en la rama de tratamiento 0,8 0.8 Nº en la rama de control Respondedores en la rama de control 2 6 40 Proporción de respuestas en la rama de control 0,4 IC 95% - 0,23 – 0,79 - 0,04 – 0,71 0,04 – 0,67 0,10 – 0,64 0,27 – 0,52 Valor P 0,29 0,09 0,03 0,01 < 0,0001

Asociación y causalidad Significación Significación estadística Significación clínica Asociación y causalidad Un estudio puede ser estadísticamente significativo (p<0’05), pero sus resultados no tener significación clínica (ej: un RR=1’1 resulta poco relevante). La significación clínica tiene que ver exclusivamente con los resultados clínicos de las distintas alternativas. Un estudio puede ser estadísticamente significativo (p<0’05), pero sus resultados no tener asociación causal, que se valoran con los criterios de causalidad (ver diapositiva siguiente). Asociación estadísticamente significativa Asociación causal

Criterios de causalidad Secuencia temporal Fuerza de asociación (RR) Efecto dosis-respuesta Consistencia Plausibilidad biológica Especificidad de la asociación Evidencia experimental (retirada de la causa) Analogía Secuencia temporal: causa antes que efecto. Consistencia (diferentes estudios llegan a la misma conclusión) es muy similar a reproductibilidad (si repito el mismo estudio varios veces llego a la misma conclusión). Plausibilidad biológica: que el estudio tenga sentido con los conocimientos científicos actuales.

Estrategias de análisis Tto A Tto B Muestra 100 Abandonos 16 9 Final estudio 84 91 Enferman 70 56 Análisis por intención de tratar Se incluye la muestra inicial Análisis por protocolo o por casos válidos Solo aquellos que llegan al final del estudio Se considera más relevante el análisis por intención de tratar porque: Mantiene la aleatorización que se obtuvo al seleccionar la muestra. Puede que los pacientes que no llegan al final del estudio sea porque tienen más efectos adversos o porque la intervención no tiene buenos resultados.

Estrategias de análisis Tto A Tto B Muestra 100 Abandonos 16 9 Final estudio 84 91 Enferman 70 56 Análisis por intención de tratar RR= (70/100) / (56/100) = 0’7 / 0’56 = 1’25 Análisis por protocolo o por casos válidos RR= (70/84) / (56/91) = 0’83 / 0’62 = 1’34

La ocultación de la secuencia de aleatorización supone establecer mecanismos para evitar que los clínicos puedan sospechar a qué tratamiento corresponde cada grupo, poniendo en riesgo la ausencia de sesgos de selección Ocultación de la secuencia de aleatorización (OSA) = doble ciego (que los clínicos no sepan qué tratamiento recibe cada grupo)

Ocultación de la secuencia de aleatorización - OSA Está demostrado que los estudios hacen un mal cegamiento sobrevaloran el efecto del tratamiento experimental. La realización de una inadecuada ocultación de la secuencia de aleatorización (concealment of allocation) se asocia con exageración de los efectos del tratamiento. Las odds ratios de los ensayos con una OSA inadecuada fueron de media un 30% menores (más beneficiosos) que aquellos en las que se realizó bien la OSA. Peter Jüni, Douglas G Altman, Matthias Egger. BMJ 2001;323:42-46 (7 July)

Ocultación de la secuencia de aleatorización - OSA Es decir… Los estudios con una ocultación de la asignación de los paciente y que son doble ciego obtienen estimaciones de efecto inferiores a los que no la ocultan. ¡¡¡ Si no se hace adecuadamente la OSA se sobreestima el efecto de la intervención !!! SESGO

Escala de Jadad Mediante esta pequeña guía puede realizarse una valoración de la validez de un ensayo clínico 1.- ¿El estudio fue descrito como randomizado? 2.- ¿Se describe el método para generar la secuencia de randomización y este método es adecuado? 3.- ¿El estudio se describe como doble ciego? 4.- ¿Se describe el método de cegamiento y este método es adecuado? 5.- ¿Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas? La puntuación máxima que puede alcanzar un ECA es 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3. La escala de Jadad es una plantilla de lectura crítica muy sencilla, útil para valorar críticamente ensayos clínicos. Las 3 fuentes más relevantes de sesgo en un ensayo clínico son: Aleatorización (randomización). Cegamiento (OSA). Estudio de pérdidas y retiradas (pacientes que no llegan al final del estudio). Jadad AR, Moore RA, Carrol D et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clin Trials 1996;17:1–12

En esta web se obtienen varias plantillas de lectura crítica de diferentes tipos de estudios (pinchar herramientas). www.redcaspe.org

CASPe: 11 preguntas para entender un ensayo clínico A/ ¿Son válidos los resultados del ensayo? 1 ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? 2 ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? 3 ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? 4 ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio? 5 ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? 6 ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? B/ ¿Cuáles son los resultados? 7 ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? 8 ¿Cuál es la precisión de este efecto? C/ ¿Pueden ayudarnos estos resultados? 10 ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? 11 ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Las primeras tres preguntas son de eliminación y pueden ser respondidas rápidamente 9 ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local? Plantilla de lectura crítica de CASPe para valorar críticamente ensayos clínicos. Pregunta definida en terminología PICO: paciente, intervención, comparación y resultados (outcomes). 8. Precisión del efecto-> habla de los intervalos de confianza. VALIDEZ EXTERNA Preguntas desarrolladas por CASP* Oxford y adaptadas por CASP España (CASPe). * CASP (Critical Appraisal Skills Programme: Programa de habilidades en lectura crítica)

Elaboración de una Revisión Sistemática

Revisiones sistemáticas Revisiones narrativas Su elaboración sigue una metodología sistemática, definida previamente No suelen seguir una metodología estructurada y sistematizada en su elaboración Tienen un apartado detallado de metodología donde se expone cómo han buscado, identificado, seleccionado y analizado los estudios incluidos. Carecen de un apartado referente a la metodología utilizada para buscar, identificar, seleccionar y analizar la literatura citada (o este apartado está incompleto y poco detallado) Constituyen una aproximación crítica y una síntesis cualitativa o cuantitativa (en este caso, denominada meta-análisis) de todos los estudios primarios y originales relevantes publicados sobre un determinado tema La subjetividad del autor de la revisión puede tener un papel preponderante en la selección de los estudios y en la redacción de las conclusiones Ej: cita las bases de datos en las que han buscado los artículos, la estrategia de búsqueda utilizada, los criterios de inclusión y exclusión de artículos y el método usado para valorar la evidencia (escala de Jadad) Las revisiones narrativas son de baja calidad. Las revisiones de alta calidad son sistemáticas.

Pregunta clínica: PICO Búsqueda y selección de la evidencia Lectura crítica Resumen de la evidencia: tabla de síntesis Pasos a dar en la elaboración de una revisión sistemática. Evaluación formal RECOMENDACIÓN

Formular una pregunta P I C O Paciente Problema Intervención Comparación C Resultados O

Preguntas clínicas Ejemplo de pregunta: ¿Los niños sanos entre 1 y 12 meses, con madre sana, que reciben lactancia artificial tienen mayor riesgo de desarrollar diarrea que los que reciben lactancia materna?

P I C O Paciente Intervención Comparación Resultados Lactancia artificial materna Porcentaje de niños con diarrea Niños sanos entre 1 y 12 meses con madre sana

Pregunta clínica: PICO Búsqueda y selección de la evidencia Lectura crítica Resumen de la evidencia: tabla de síntesis Evaluación formal RECOMENDACIÓN

ESTUDIO MÁS ADECUADO PARA RESPONDER PREGUNTAS DE INTERVENCIÓN: Revisión sistemática y/o meta-análisis de ECA 1º Ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) 2º

Ejemplo Database Fecha de búsqueda Librería Cochrane 15-09-09 Excelencia Clínica 15-09-09 Embase 15-09-09 PubMed 15-09-09

Con esta estrategia se localizaron 38 artículos ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA EN PubMed "infant"[MeSH Terms:noexp] AND "Breast Feeding"[Mesh] "Bottle Feeding"[Mesh] "Diarrhea"[Mesh) Con esta estrategia se localizaron 38 artículos

Criterios de Inclusión y Exclusión Tipo de publicación Se buscan estudios clínicos (preferentemente ensayos clínicos aleatorios o revisiones sistemáticos de ensayos clínicos aleatorios). Se excluirán: Estudios sin resultados clínicos. Editoriales, cartas, comentarios. Estudios de laboratorio y estudios en animales. Abstracts de conferencias Estudios sin abstract disponible Idiomas Español, inglés, francés, italiano, portugués, catalán Fecha Sólo estudios publicados en los últimos 5 años (desde septiembre de 2004) Con estos criterios y viendo si responden a la pregunta (PICO) se seleccionan 2 artículos de los localizados en PubMed

Estudios seleccionados Quigley MA, Cumberland P, Cowden JM, Rodrigues LC. How protective is breast feeding against diarrhoeal disease in infants in 1990s England? A case-control study. Arch Dis Child. 2006 Mar;91(3):245-50. Epub 2005 Nov 24. Wang X, Wang Y, Kang C. Feeding practices in 105 counties of rural China. Child Care Health Dev. 2005 Jul;31(4):417-23.

Pregunta clínica: PICO Búsqueda y selección de la evidencia Lectura crítica Resumen de la evidencia: tabla de síntesis Evaluación formal RECOMENDACIÓN

Valoración ordenada y estructurada de cada artículo que cumplen los criterios de inclusión: Uso de fichas de lectura crítica Ej: plantillas CASPe, escala de Jadad Selección de los estudios a incluir en base a la calidad

Estudios Incluidos Tras la lectura crítica se excluye el estudio de Wang por 2 razones: Es un estudio transversal (de menor calidad por su propio diseño) La población de estudio no representa a los niños españoles (son niños de zonas rurales de China, con alto porcentaje de malnutrición): validez externa El estudio de Quigley es un casos-controles de buena calidad

Pregunta clínica: PICO Búsqueda y selección de la evidencia Lectura crítica ¬ Resumen de la evidencia: tabla de síntesis Evaluación formal RECOMENDACIÓN

ESTUDIO PACIENTE INTERVENCIÓN-COMPARACIÓN RESULTADOS CONCLUSIONES COMENTARIOS En esta tabla se pondría la información del estudio de Quigley

Pregunta clínica: PICO Búsqueda y selección de la evidencia Lectura crítica Resumen de la evidencia: tabla de síntesis Evaluación formal RECOMENDACIÓN

Evaluación formal de la evidencia: Pasos (I) Volumen de evidencia. Comentar la cantidad de evidencia disponible y su calidad metodológica Aplicabilidad y generalización. Comentar hasta qué punto, las pruebas encontradas son aplicables en el Sistema Nacional de Salud y en qué medida, los resultados de los estudios obtenidos son generalizables a la población diana de la GPC. Consistencia. Comentar si ha habido resultados discordantes entre los diferentes estudios, y de ser así, cómo el grupo de trabajo se ha decidido por una opción u otra. Relevancia - Impacto clínico. Señalar el impacto que podría tener la intervención en nuestro medio atendiendo al tamaño de la población, magnitud del efecto, beneficio relativo frente a otras opciones, recurso que se verían implicados, balance entre riesgo y beneficio. Cuestiones a considerar para llegar a las conclusiones finales de una revisión sistemática

Evaluación formal de la evidencia: Pasos (II) Grado de recomendación Otros factores. Señalar en este espacio aspectos que se pueden tener en cuenta al evaluar la evidencia disponible. Clasificación de la evidencia. Resumir la evidencia disponible con relación a la pregunta a la que se quiere dar respuesta. Indicar el nivel de evidencia asignado. Nivel de evidencia RECOMENDACIÓN. Recoger la recomendación que el grupo de trabajo entiende que se deriva de la evidencia evaluada. Indicar grado de recomendación. Apuntar las discrepancias, si las ha habido, en la formulación de la recomendación. Grado de recomendación

CASPe: 10 preguntas para ayudarte a entender una revisión A/ ¿Los resultados de la revisión son válidos? 1 ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? 2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? 3 ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y relevantes? 4 ¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? 5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso? B/ ¿Cuáles son los resultados? 6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión? 7 ¿Cuál es la precisión del resultado/s? C/ ¿Son los resultados aplicables en tu medio? 8 ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? 9 ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? 10 ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Las primeras dos preguntas son de eliminación Hay un cierto grado de solapamiento entre algunas de las preguntas. Plantilla de lectura crítica de CASPe para valorar críticamente revisiones sistemáticas. 3. Se refiere a si la estrategia de búsqueda era lo suficientemente exhaustiva. 4. Para poder obtener un resultado combinado (=metanálisis), se necesita que los estudios a combinar sean lo bastante parecidos (paciente, objetivos, etc). Una revisión sistemática puede tener una metodología muy buena, pero si los estudios que encuentra son de baja calidad, tendrán poco peso. Preguntas desarrolladas por CASP* Oxford y adaptadas por CASP España (CASPe). * CASP (Critical Appraisal Skills Programme: Programa de habilidades en lectura crítica)

¿CUÁL ES LA DECISIÓN CORRECTA? MBE La MBE sirve para orientar decisiones clínicas.

Muchas gracias por su atención...