Planificación de una unidad de Insuficiencia Cardiaca Elementos clave en el desarrollo inicial de un programa de Insuficiencia Cardiaca multidisciplinar Planificación de una unidad de Insuficiencia Cardiaca Teresa Pérez Sanz Programa de IC Servicio de Cardiología Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid Barcelona, 17 de septiembre de 2010

El programa de IC comenzó en el HURH Comienzos… El programa de IC comenzó en el HURH en Enero de 2009. Pasos previos: La asistencia de un médico y una enfermera al primer curso del proyecto Ítera en abril de 2008. La presentación al director médico y al gerente del hospital en junio de 2008 del plan funcional para la creación de la unidad de IC. La elaboración de los criterios de inclusión de pacientes así como del plan de la consulta para el seguimiento y la actividad a desarrollar. Además contamos con el apoyo económico de la Consejería de Sanidad de la junta de Castilla y León a través de 2 proyectos para la creación de la Unidad de IC (GES 673/VA09/08 y GRS 307/B/08). Formular la estrategia, interesar a otros y buscar recursos.

Plan funcional para la creación de una unidad de IC El objetivo inicial es la implementación de un soporte estructural y organizativo adecuado que permita que el tratamiento se instaure y se mantenga durante el seguimiento, y que los ajustes sean realizados en función de la situación y necesidades del paciente en cada momento de la evolución de la IC, lo cual mejorará la calidad y expectativa de vida del paciente y reducirá el número de reingresos hospitalarios por esta causa. Documento proporcionado en formato borrador en el 1er curso del programa Ítera para su elaboración de forma individualizada.

OBJETIVOS Objetivo fundamental: Objetivos generales y estratégicos: Conseguir un seguimiento post-alta ambulatorio suficiente para evitar reingresos. Objetivos generales y estratégicos: Desarrollar programas de educación, seguimiento y tratamiento de los pacientes con IC. Aumentar el conocimiento de la enfermedad, y el cumplimiento del tratamiento prescrito y de la dieta. Mejorar el tratamiento farmacológico recibido por los pacientes. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con IC. Disminuir los ingresos y las visitas a urgencias. Los objetivos primordiales del manejo integral de los pacientes con IC son, por un lado, alargar la supervivencia con los niveles más altos de calidad de vida posible y, por el otro, optimizar al máximo los recursos sanitarios con una relación coste-beneficio adecuada. El coste fundamental de la asistencia se deriva de los costes de hospitalización, de manera que el hito más importante de esta propuesta para la creación de una UIC es reducir el coste derivado de la hospitalización.

OBJETIVOS Objetivos específicos: 1. Objetivos asistenciales: Racionalizar al máximo la intervención sobre los enfermos con IC para optimizar los recursos económicos (terapias farmacológicas y no fermacológicas, herramientas diagnósticas, ingresos hospitalarios, etc). Homogeneizar el manejo terapéutico y diagnóstico de los pacientes con IC. Mejorar la calidad asistencial y socio-sanitaria de la comunidad y la satisfacción de los usuarios. Poner al alcance de un mayor número de pacientes con IC el beneficio del manejo por parte de una unidad especializada en IC. Dar respuesta asistencial adecuada basada en un enfoque integral del paciente con IC. Desarrollar un archivo informático de recogida de datos de todos los paciente de la CIC que permita una gestión más eficiente de la información con finalidad asistencial y de investigación.

OBJETIVOS Objetivos específicos: 2. Objetivos académicos: Formar a médicos residentes en todos los aspectos del síndrome de la IC. Contribuir a la formación del personal de enfermería en los cuidados propios del paciente con IC. Contribuir a la formación del propio paciente y de sus familiares en los aspectos fundamentales de la IC. Desarrollar programas formativos específicos en la atención al paciente con IC. Elaborar material informativo dirigido a los pacientes y a sus familiares para mejorar el conocimiento de la enfermedad y poder alcanzar los objetivos asistenciales expuestos previamente. 3. Objetivos en el ámbito de la investigación: Coordinación con las líneas de investigación del Instituto de Biología y Genética Molecular (IBGM) de la Universidad de Valladolid. Participación activa en ensayos multicéntricos en el ámbito de la IC. Recogida prospectiva en una base de datos de toda la información clínica de los pacientes con el fin de hacer una evaluación de los resultados en términos de morbi-mortalidad. Con ello también se pretende optimizar los protocolos asistenciales y disponer de todos los datos clínicos necesarios para diseñar líneas concretas de investigación futuras.

Elementos recomendados para los programas de atención a la IC Confirmar el diagnóstico. Optimizar el tratamiento médico según las guías. Identificar y manejar las comorbilidades de los pacientes de manera efectiva. Realizar un seguimiento estrecho y personalizado para la identificación precoz de las descompensaciones. Facilitar el acceso rápido y directo de los pacientes a los profesionales del programa de IC. Potenciar la educación de pacientes y familiares en el conocimiento de la enfermedad y en el autocuidado. Mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Disminuir los ingresos hospitalarios. Disminuir los costes derivados de la enfermedad. Potenciar los cuidados paliativos para garantizar la ausencia de sufrimiento en los estadios finales de la enfermedad. Health care professionals in a heart failure team. Jaarsma T. Eur J Heart Fail 2005; 7: 343-9.

NECESIDADES FÍSICAS Área de trabajo básica: Una consulta externa: donde se realizarán las visitas de seguimiento del médico y de la enfermera, con todos los elementos necesarios para llevarla a cabo (aparato ECG, camilla para exploraciones, ordenador en red para acceder a la Hª clínica, consulta de datos analíticos, ...). Una sala de espera en el punto de acceso a la UIC, para pacientes y familiares. Otros espacios recomendados: Un despacho de trabajo para el personal de la UIC donde se realizarán las sesiones conjuntas con enfermería y el resto de médicos de la Sección, las sesiones clínicas, el mantenimiento y actualización del archivo informático de recogida de datos, la elaboración de los protocolos y del material educativo, … También podría utilizarse como despacho para la información educativa a los pacientes y familiares . Hospital de día: espacio físico dentro de la unidad de hospitalización. Debe estar dotado de monitor de TA, FC y Sat. O2, ECG, material para extracción de analítica y administración de tratamientos, stock de medicamentos de uso más frecuente, tlf con línea externa, material educativo y cuestionaros necesarios para la evaluación de los pacientes. La Sala de Exploraciones Complementarias, utilizada de forma puntual, donde se realizarán las pruebas que se consideren oportunas para caracterizar mejor el cuadro clínico del paciente (Ecocardiograma, test de los 6 minutos,…). Espacio necesario y recursos materiales de una unidad de IC hospitalaria

NECESIDADES DE PERSONAL 1. Cardiólogo: Abordaje de alto nivel desde el p. v. cardiológico, aplicando las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Primera evaluación clínica, junto a la enfermera especializada, para valorar las necesidades individuales de cada paciente y elaborar con ello un programa de seguimiento especializado. Coordinar la labor de todo el personal participante en el programa de IC. 2. Enfermera (pieza clave en el funcionamiento de estas unidades): Entrenada en el manejo de la IC. Realiza intervenciones educativas, evalúa mediante visitas presenciales o telefónicas el correcto cumplimiento terapéutico, supervisa el programa de seguimiento, titula fármacos, valora analíticas, evalúa la calidad de vida del paciente y registra la actividad realizada. 3. Otros profesionales: Médico internista (Ámbito aistencial de apoyo) Equipo de rehabilitación cardiaca Psicólogo Trabajadora social Nutricionista Fermacéutico Equipo de cuidados paliativos Médico internista: evaluación, tto y seguimiento de las comorbilidades, ancianos. Rehabilitación: Intenta recuperar al máx. la funcionalidad del paciente. Psicólogo: ayuda al paciente y a su familia a enfrentarse a la enfermedad. Trabajadora social: pone al alcance del paciente el personal de apoyo necesario. Nutricionista: colabora en la educación acerca de hábitos alimentarios adecuados y elabora planes de alimientación según las características de cada paciente. Farmacéutico: participa en la información al paciente acerca de su tto farmacológico. Equipo de cuidados paliativos: su colaboración es fudamental para el manejo de los síntomas y el confort del pte en la fase final de la enfermedad.

Plan de la consulta: seguimiento y actividad a desarrollar Los pacientes seguirán controles rutinarios en la UIC con una primera visita post-alta a los 10-15 días, y posteriormente al mes y a los 3, 6 y 12 meses, o en función de su estado clínico. Durante las visitas del seguimiento se interrogará al paciente sobre su situación clínica, y se volverán a recoger variables procedentes de la exploración física y de las determinaciones analíticas. Así mismo se registrará la necesidad de reingreso por IC u otro motivo y el cumplimiento terapéutico. .

Plan de la consulta: seguimiento y actividad a desarrollar Se recogerán las variables derivadas del proceso educacional seguido por enfermería reevaluando los conocimientos aprendidos y estableciendo los refuerzos educativos necesarios.

Plan de la consulta: seguimiento y actividad a desarrollar Todo el programa educativo quedará registrado en una agenda. Se incluirán en la historia clínica del paciente las tareas a desarrollar y la ejecución de las mismas, así como los resultados obtenidos.

Plan de la consulta: seguimiento y actividad a desarrollar

Cronograma 10 días 15 días 1 mes 45 días 2 meses 3 meses 4-5 meses 6 meses 9 meses 1 año 13 meses Consulta de Insuficiencia cardica Primera consulta tras el alta. Situación clínica y exploración. Test sobre cumplimiento terapéutico, escala de Barber (situación de riesgo) y escala de Zarit (cuidador competente) si el paciente es dependiente. Titulación de fármacos. Entrega de material escrito. Guía de IC, libreta de control y hoja de tratamiento. Valoración funcional Resultado de analítica (*) y ECG. Escala de autocuidado. Titulación de fármacos. Resolución de dudas. Entrega de material escrito (dieta baja en sal y tríptico de ejercicios) *solicitud de nueva analítica si hubiera alguna alteración. NOTA: durante el primer mes el paciente habrá asistido a una charla sobre educación y autocuidado. Situación clínica y exploració.Test de calidad de vida modificado. Titulación de fármacos. Resolución de dudas. Información sobre el tratamiento, explica-ción de autoajuste de diuréticos y fármacos que debe evitar. Rellenar hoja de cumpli- miento de objetivos educativos *solicitud de nueva analítica de control. Situación clínica y exploración.Resultado de analítica. Escalas de calidad de vida, nivel de autocuidado y adherencia al tratamiento. Titulación de fármacos. Resolución de dudas. Rellenar hoja de cumplimiento de objetivos educativos. Situación clínica y exploración Resultado de analítica (*) y ECG. Ajuste de tratamiento si precisa. Resolución de dudas. Rellenar hoja de cumplimien-to de objetivos educativos y hoja de conocimien-to de la enfermedad como refuerzo. Situación clínica y explora-ción. Resultado de analítica. Ajuste de tratamien-to si precisa. Resolu-ción de dudas. Rellenar hoja de cumpli-miento de objetivos educati-vos. ALTA. Atención Primaria Entrega del informe de alta. Petición de ECG y analítica general con perfil renal. Anamnesis según hoja de registro. Refuerzo de los contenidos de la charla de educación impartida en Atención Especializada Control tras el alta. Protocolo de seguimiento con Atención Primaria: se modificaron ligeramente los intervalos de las visitas de acuerdo con el protocolo conjunto con A. Primaria y se añadió una visita más. El seguimiento o la asistencia ambulatoria se valorará en función de el estado clínico y diagnóstico del paciente, dedicando más tiempo a los pacientes en peores condiciones.

Herramienta de trabajo: Base de Datos

Selección de los candidatos: Criterios de inclusión de pacientes Ingreso por IC (síntomas y signos típicos y BNP > 400 pg/ml). FE < 45%. Que la IC no dependa directamente de una causa corregible con cirugía o revascularización, y no sea secundaria a una enfermedad extracardiaca. Edad < 75 años o autonomía preservada/soporte social adecuado que permita un seguimiento clínico reglado. Ausencia de comorbilidad que limite significativamente la esperanza de vida. Ámbito de actuación: Inicialmente establecimos estos criterios de inclusión para que el programa fuera viable y pudiera asegurar una atención y seguimiento adecuado a sus pacientes, dado el número limitado de recursos humanos. Indicar en el informe de alta: Revisión en consulta de Insuficiencia Cardiaca en 10 días.

Circuitos asistenciales básicos CONSULTA DE IC Optimización del tto médico/ajuste según la situación del pte. Educación Fomentar medidas de autocontrol Indicación de tratamientos avanzados (TRC,…) Apoyo psicológico Completar el estudio Reevaluación precoz en caso de descompensación Resolver dudas del paciente A. PRIMARIA Seguimiento próximo Detección precoz de descompensaciones Supervisar cumplimiento terapéutico y adherencia a la dieta Realización de analíticas de seguimiento Vacunación antigripal y autoneumocócica Conexión directa con la CIC Inicio del protocolo de IC con A. Primaria El reclutamiento de los pacientes para la UIC tendría que pasar por diversas fases: FASE 1: pacientes ingresados en Cardiología por IC y pacientes derivados de la propia Consulta Externa de Caridiología. FASE 2: pacientes ingresados en el resto de Servicios del Hospital, especialmente Medicina Interna, Unidades de Corta Estancia Y Servicio de Urgencia. FASE 3: pacientes con IC derivados de Atención Primaria. A. HOSPITALARIA IC grave, refractaria al tto vo, si enfermedad grave asociada o isquemia miocárdica de nueva aparición, arritmia grave o síncope, realización de prueba diagnósticas o terapéuticas específicas.

En resumen… ¿Cuál es la “dosis óptima” en los programa de IC? Los resultados de distintos estudios han puesto de manifiesto que un mismo modelo no se ajusta a las necesidades de todos los pacientes o a todos los sistemas de salud. Effect of moderate or intensive disease management program on outcome in patients with heart failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH). Jaarsma T, Wal, M.H. Van Der, et al. Arch Intern Med. 2008;168(3):316-324. Por lo tanto, cada profesional debería investigar qué modelo encaja mejor en su medio y cual es el diseño óptimo que, bajo esas circunstancias, responda de forma más efectiva al manejo del paciente con IC.