MASA PANCREATICA INTERCONSULTOR: DR. NICOLAS JARUFE DRA. DANIELA MALDONADO RESIDENTE CIRUGIA GENERAL

TEMARIO GENERALIDADES CLASIFICACION GENERALIDADES ADENOCA Cx. Whipple Generalidades Aspectos Generales Clasificación Diagnostico general Tipos y caracteristicas Adenocarcinoma de Pancreas*

Masa Pancreatica Masa/tumor: es cualquier crecimiento indiferenciado detectado en el páncreas, generalmente en un estudio de imagen. Pueden ser descritos por sus características físicas y su agresividad. > localizan en la cabeza del páncreas

Quísticos PseudoQuist Sólidos

REALIDAD 80% IRRESECABLES AL DIAGNOSTICO 4 MORTALIDAD X CA Unica cura: Cirugia 10% OTROS TUMORES 2 CA DIGESTIVO ADENOCA ductal 90% T. PANCREAS ENF. SISTEMICA

Quísticos Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Teratoma quístico mucinoso MicroQ 60% - MacroQ 30% Glicógeno > Muj 50`s  VHL (10%) Cuerpo-cola (Clínica inesp) CistoadenoCa Raro Cel totipot. 1% malignos Ruptura: Peri granulomatosa Qx si síntomas x compresión + Frecuente (50% Quísticos) Uni/Multilocular (>5 cm) Mucina > Muj 20 – 80`s Cuerpo-cola (Clínica inesp) IPMA ADENOMA MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL 5% maligniza ( Sup 5 a 50-72%)

“Borderline” TMPI Sólido pseudopapilar 50% Malignización 2-7% Tu páncreas Hombres 60`s Mucina Cabeza/uncinadocond pancreat/ramas Dilat s/estenosis Clínica: Pancreatitis 80% ERCP : Acumulo mucina/prolif papilares dentro de conducto Tto curativo: Qx Tu Frantz Mujeres jóvenes TAC (60% Sens): Masa sólida encapsulada heterogénea RMN > Sens BORDELINE” (cierto potencial maligno) hay dos variedades: el tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI) y el tumor sólido pseudopapilar: Afectación difusa  pancreatectomía total Afectación segmentaria:  resección parcial < 2,5 cm, regular s/ defectos de repleción endoluminales  Controles radiológicos s/ QX.

agnetic resonance cholangiopancreatography that shows a stellar image (white arrow) in the neck of the pancreas with normal main pancreatic duct.

TUMORES EXOCRINOS MALIGNOS Carcinoma anaplásico AdenoCa ductal Carcinoma anaplásico :muy raro que debido a la necrosis puede aparecer como cualquier TQP. ADENOCA + FREC 80-90%. Generalmente : masa sólida aunque puede aparecer con cambios quístico-degenerativos (necrosis y hemorragia), sobre todo en los tumores grandes. 7% AdenoCaAgresivo +++

FACTORES DE RIESGO ADENOCA Edad avanzada A. Familiares 5-10% Status socioeconómico bajo TBQ DM Pancreatitis crónica (4% 20a) Dieta alta en grasas

Inespecífico !!! Baja de peso 85% Dolor Abdominal 79% PPV 22% The positive predictive Jaundice in an older > 60 años Three of the more common findings leading to suspicion for pancreatic cancer are jaundice, epigastric pain, and weight loss. Ictericia 56% * PPV 22%

Nausea – 51 % Back pain – 49 % Diarrhea- 44 % Vomiting – 33 % Steatorrhea – 25% Thrombophlebitis – 3 % Hepatomegaly- 39 % Right upper quadrant mass – 15 % Cachexia – 13 % Epigastric mass – 9 % Ascites – 5 % Epigastric pain – 71 % Dark urine – 59 % Anorexia – 83 % Asthenia – 86 % Courvoisier’s sign– 13% Virchow's node Sister Mary Joseph’s node Palpable rectal shelf Inespecífico !!! Courvoisier’s sign (nontender but palpable distended gallbladder at the right costal margin) – 13% Left supraclavicular lymphadenopathy (Virchow's node) , A palpable periumbilical mass (Sister Mary Joseph’s node) or a palpable rectal shelf Metastatic disease most commonly affects the liver, peritoneum, lungs, and less frequently, bone

Dolor abdominal sintomas mas frec y baja de peso

ADENOCARCINOMA DUCTAL PEQ. , DURO, MAL DELIMITADO REAC. PERITUMORAL OBSTRUYE: COLEDOCO (DILAT) Y C. WIRSUNG CABEZA CUELLO INVASION PRECOZ N. ESPLACNICOS, TARDIO V. BILIAR REAC PERITUMORAL ( PANCREATITIS PARANEOPLASICA) VOL REGULAR INVASION ORG. VECINOS RETROPERITONEALES MASA PALPABLE COLA

LABORATORIO BT FA ANEMIA INESPECIFICOS

CEA 83% Ca páncreas S: 44%, E: 89% *Actualmente existen otros marcadores en estudio ( DU-PAN-2, TAG 72/CA 72-4 y Span 1).

CA 19-9 K ras No marcador precoz Pronóstico >130 U/ml : No screening S77% , E 87% dif maligno/benigno + en: Colangioca, Adenoca Gastrico Adenoca Colon Tu hepatobiliares y pancreaticos benignos. Utilidad: Seguimiento, recidivas Pronóstico >130 U/ml : MET alta prob (> 600 certeza?) Si > 40 U/cc a las dos semanas de qx Sobrevida < a 7 meses.  La anomalía genética más frecuente mutación en el codón 12 del gen K-ras (presente en más de un 70 % de los pacientes). Tb en zonas de hiperplasia del epitelio ductal de la pancreatitis crónica, potencial precanceroso de esta enfermedad. Se puede observar en células del epitelio ductal obtenidas mediante cepillado endoscópico o punción-aspiración percutánea, en jugo duodenal, jugo pancreático, heces y hasta en sangre periférica de pacientes con adenocarcinoma de páncreas. Combinado con el estudio citológico, el estudio en las células epiteliales de esta mutación permite un correcto diagnóstico del cáncer de páncreas en un porcentaje muy elevado de pacientes. El rendimiento en la diferenciación de enfermedades bilio-pancreáticas benignas y malignas para un valor de corte de 37 U/ml se ha reportado bajo, con sensibilidad y especificidad que no superan el 86% y el 70%, respectivamente, por lo que se ha tratado de establecer valores de corte que permitan mejorar su rendimiento, lo que ha resultado en un aumento de la especificidad y el valor predictivo positivo1 Dada la presencia casi constante de hiperbilirru-binemia en los pacientes estudiados con CA 19-9 por patología bilio-pancreática, varios estudios han evaluado su relación. Mann y cols9, analizaron un grupo de 164 pacientes con CA 19-9 elevado sobre 33 U/ml asociado a hiperbilirrubinemia, encontrando una correlación positiva en el subgrupo de pacientes con patología benigna (r = 0,41 y p < 0,01), no así en el subgrupo de pacientes con patología maligna. Ong y cols18, en 83 pacientes con patología biliar benigna y CA 19-9 y bilirrubina total elevada, también encontraron correlación positiva (r = 0,363 y p < 0,001) y Dogan y cols19, en 32 pacientes con coledocolitiasis con y sin colangitis aguda también encontraron una correlación positiva con los valores de bilirrubina (r = 0,4 y p < 0,001) y fosfatasas alcalinas (r = 0,5 y p < 0,01) 164 pacientes CA 19-9 elevado + hiperbilirrubinemia Disminuye especificidad (también elevado en pat benigna) Mann y cols, Eur J Surg Oncol. 2000;26:474-9.  

ECOGRAFIA S 76% E 90 %  Operador dependiente TUMORES < 2 CM DILAT C. BILIAR O PANCREATICO ADENOPATIAS/METS HEPATICAS ASCITIS CA: MASA BIEN DEFINIDA, HOMOGENEA, HIPOECOICA DOOPLER AFECTACION VASCULAR

TAC S. 65% < 1.5 CM MASA HIPOVASCULAR ISOCAPTANTE ESTADO VB Y PANCREATICA, RETROPERITONEO, GRASA PERIPANCREATICA, ADENOPATIAS, METS HEPATICAS, PERITONEALES Y ASCITIS. DG INICIAL GOLD STANDARD TAC COMPROMISO VASCULAR S. 94% COMPROMISO NODAL 1CM S. 14% METASTASIS Paper tac utilidad * REFERENCIAS COMPROMISO HEPATICO <1CM COMPROMISO PERITONEAL

TUMORES < 2 CM AUNQ NO DEFORMEN CONTORNO PANCREATICO RESONANCIA MAGNETICA COLANGIO RMN TUMORES < 2 CM AUNQ NO DEFORMEN CONTORNO PANCREATICO DETECCION METS PEQ INDICADO EN ALTA SOSPECHA CON TAC (-) DG DIF PA CRONICA, RECIDIVA POSQX. S: 84% - 90% 1ERA LINEA EVALUACION ICTERICIA OBSTRUCCTIVA NO INVASIVA NO ETAPIFICACION S: 90-95% PAPER COMPARE RESONANCIA MAGNETICA VS TAC

CPRE TUMORES Q ALT VIA BILIAR Y/O PANCREATICA S y E 95% MUESTRAS CITOLOGICAS Estenosis de longitud variable con dilatación preestenótica y ausencia de ramas colaterales. Obstrucción brusca de contornos irregulares del conducto pancreático. PATRONES Estrechamiento progresivo del conducto pancreático. Estenosis irregular del colédoco intrapancreático.

Masa heterogenea hipoecoica S 90% y E 100% Endosonografía Masa heterogenea hipoecoica S 90% y E 100% (< si Pancreatitis crónica) Estimacion resecabilidad S: 80% invasion ganglionar S: 75% vascuar S: 90% Muestras citológicas HCl + CT (-) Lesiones 2-3mm PAF para Qxt paliativa PET/CT Detectar tumores peq y Mets Seguimiento y respuesta a tto Angiografía digital Utilizada para la valoración de invasión vascular, ha perdido utilidad en la práctica clínica actualmente debido a los avances en la TAC y la aparición de la ecoendoscopia. PAPER Angiografia*

US ENDOSCOPICO

No útil para valorar resecabilidad LAPAROSCOPIA Indicaciones CT con lesiones hepáticas indeterminadas Ca 19-9 elevado: (> 130 U/ml) Tu borderline Laparoscopia DR JARUFE QUE TAN UTIL LAPAROSCOPIA DG Y Q TAN FRECUENTE La presencia de pequeñas metástasis en la superficie hepática o en peritoneo pueden pasar desapercibidas en todas las técnicas descritas previamente. Dado que estas lesiones suponen la irresecabilidad del tumor, es conveniente la realización de una laparoscopia exploradora previa a la laparotomía en todo paciente con adenocarcinoma de páncreas teóricamente resecable. Apoyan 20-40% clasificados antes como I o II tienen mets , y tumores de cuerpo y cola no requieren derivacion  si hay metastasis, No útil para valorar resecabilidad LAPAROSCOPIA +34% EN PCTES CON TAC -

Obtencion citología dg MIN RIESGO: SIEMBRA CEL MALIGNAS PAAF INVASIVA S y E APROX 98% Obtencion citología dg MIN RIESGO: SIEMBRA CEL MALIGNAS INDICADO EN Tu IRRESECABLES: QT (o pancreatitis cronica/autoinmune) PERCUTANEA/EDA-US Punción-aspiración percutánea con aguja fina No debe realizarse en el estudio de un tumor resecable, ya que su resultado (positivo o negativo) no va a cambiar la actitud terapéutica del tumor. Sin embargo, la obtención de un diagnóstico patológico es prácticamente imprescindible en aquellos tumores irresecables en los que se plantee un tratamiento quimioterápico

LOCALMENTE AVANZADOS/MTT CLASIFICACION RESECABLES LOCALMENTE AVANZADOS/MTT BORDERLINE Compromiso arterial > 180° Oclusión/compromiso de VMS y VP que impida su reconstrucción Metástasis - Comp vascular - Confluecia de VM y VP presente

Borderline por comorbilidades “Distorsión” de la AMS y eje celiáco < 180° “Distorsión” de la AH > 180° en una pequeña porción VMS y VP comprometidas c/posibilidades de reconstrucción TIPO A TIPO B Sospecha de compromiso nodal y/o metastásico Tumores son resecables TIPO C Borderline por comorbilidades

PD/ PANCREATECTOMIA TOTAL/REGIONAL MANEJO PD/ PANCREATECTOMIA TOTAL/REGIONAL MARGENES LINFADENECTOMIA RESECCION VASCULAR CON/SIN PRESERVACION PILORO PANCREATICOGASTROSTOMY VS PANCREATICOYEJUNOSTOMY la paliación de los tumores irresecables es difícil y muchas veces necesaria, por la frecuencia de obstrucción biliar y pilórica LAPAROSCOPICA/ABIERTO RECONSTRUCCION PG/PY NEOADYUVANCIA (BORDERLINE)/ ADYUVANCIA/ PALIATIVO

Compromiso ganglionar regional (46%–83%) y distal (15%–30%). TRATAMIENTO RESECABLES BORDERLINE AVANZADOS/MTT Cirugía + adyuvancia Neoadyuvancia Reetapificar Cirugía Neoadyuvancia + reetapificar? Quimioterapia paliativa Cirugía Rescate Hasta un 35% de los “resecables” presentan enfermedad avanzada al momento de la cirugía Compromiso ganglionar regional (46%–83%) y distal (15%–30%). Márgenes positivos (20%–36%). Alta frecuencia de micrometástasis no evidentes al momento de cirugia “LOCALIZADO???”

80% IRRESECABLES AL DG Qx MORB 40% MORT 3-5% 15% Qx sola CURATIVA Enf localizada QX + QRT 5 AÑOS: 25% R0 85% R1 15% MEDIA 18% 5 AÑOS Paliativo: derivacion biliodigestiva ictericia obstructiva SOBREVIDA DG SIN TTO 3 MESES PALIATIVO 5-6 MESES

Primera PD, A Codivilla, 1898 Imola WHIPPLE Primera PD, A Codivilla, 1898 Imola AO Whipple, 1935 Primeros pasos 1880 primeros bypass paliativos, 1890 Dr. Roux, la primera Y 1935: Pacreatoduodenectomía (Whipple) en dos pasos (por coagulopatia def vit k) 1970: Bypass paliativo mayor efectividad que la resección 1976: Se logra reducir la mortalidad del procedimiento a 12.5% 1996: Sobrevida a 5 años de 15% Actualmente: 70% logran resección con intensión curativa. Hasta un 35% de los “resecables” presentan enfermedad avanzada al momento de la cirugía Morbilidad variable: 0-40% Mortalidad 1-3% Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg. 1935;102:763

WHIPPLE Pacreatoduodenectomía TECNICA COMPLEJA MORTALIDAD ACTUAL PERIOP <2% (EXPERIENCIA) FISTULA PANCREATICA + FREC 15% LSi sólo la cabeza del páncreas fuera extraída podría comprometerse el fluido sanguíneo al duodeno, con el resultado de necrosis. Surgery 2012;152: S56-S63

No mestastasis distancia No mets loco regionales TTO CURATIVO/ PALIATIVO CURATIVA No mestastasis distancia No mets loco regionales No invasion vascular (VMS, VC, V PORTA, AMS) Dehiscencia con fistula pancreatica 15% Abscesos intrabdominales 10% Retraso vaciamiento gastrico 15%-40% Malabsorcion y esteatorrea MORTALIDAD 2%-30% Factor pronostico mas importante: MARGEN LIBRE O NO Otros: ganglios +, diámetro tu, displasia, mets

Adenocarcioma Ampolla de Vater Conlangioca del C. hepático común Otras indicaciones Adenocarcioma Ampolla de Vater Conlangioca del C. hepático común Adenocarcinoma duodenal Cistadenocarcinoma Lesiones pancreáticas con potencial de malignidad

vesícula biliar y su conducto cístico, el conducto biliar, RESECCION parte del estómago, vesícula biliar y su conducto cístico, el conducto biliar, cabeza del páncreas duodeno, yeyuno los ganglios linfáticos de la zona. +/- preservación píloro RECONSTRUCCION - 3 anastomosis: - Hepaticoyeyunostomia - Gastroyeyunostomia (clasica) /Duodenoyeyunal (piloro preservado) - Pancreatoyeyunostomia La reconstrucción consiste en unir el páncreas al yeyuno y unir el conducto hepático al yeyuno para permitir que los jugos digestivos y la bilis, respectivamente, lleguen al tracto gastrointestinal; y unir el estómago al yeyuno para permitir el paso de la comida.

Whipple VARIAS FORMAS DE RECONSTRUCCION: Y DE ROUX, ASENSO ASA YEYUNO ETC. (ESTUDIO DE NORERO). Video Asa de Child

e procede en pri- mer lugar a liberar y descender el ángulo derecho de colon hasta dejar al descubierto el duodeno en sus tres primeras porciones y la cara anterior de la cabeza del páncreas. Esto se encuentra facilitado por una fascia (de Fredet) que se ex- tiende por la cara anterior de la segunda y tercera porciones duodenales, y la cabeza del páncreas. Posteriormente se sec- ciona el peritoneo parietal posterior proximo al duodeno. Se separa el duodeno y cabeza del páncreas siguiendo la fascia retropancreática (de Treitz) hasta la vena cava inferior. Si la primera apreciación es de una tumoración irresecable pue- de ser suficiente una maniobra parcial de Voutrin-Kocher pero de no haber contraindicaciones de la resección, la ma- niobra debe ser completada. Se recuerda que para liberar bien la segunda y tercera porción duodenal en el plano pos- terior hay que seccionar una lámina que se dirige en abani- co hacia el ciego y mesenterio (lámina duodeno-retrocolo- mesocolo-mesentérica descripta por Albanese)

Whipple Pancreatico yeyunal o gastrico Reconstruccion asa yeyuno, asa child, y de roux

PANCREATICODUODENOSTOMIA Surgery 2012 September;152: S56-63

PANCREATICODUODENOSTOMIA Surgery 2012 September;152: S56-63

PANCREATICODUODENOSTOMIA Surgery 2012 September;152: S56-63

Pseudopapilar cabeza pancreas Gist NO MORTALIDAD 11/2007-06/2008 PD lap 3pctes: Adenoma ampular Pseudopapilar cabeza pancreas Gist NO MORTALIDAD MORB: 1Hda, 1fistula biliar pancreatoduodenectomía totalmente laparoscópica. La pancreatoduodenectomía totalmente laparoscópica es técnicamente factible de realizar, replicando los mismos pasos de la técnica abierta, en un tiempo operatorio razonable, y obteniendo resultados quirúrgicos comparables a la técnica abierta.

T. NEUROENDOCRINOS INCIDENCIA 1-2% T.P. GENERALMENTE SOLIDOS 1% QUISTICOS FUNCIONANTES NO FUNCIONANTES

TUMORES NEUROENDOCRINOS CARACTERISTICAS COMUNES: MARCADORES CELULARES NE GRANULOS SECRECION/NUCLEOS UNIFORMES CRECIMIENTO LENTO RECEPTORES SOMASTOTATINA GLANDULAR EXTRAGLANDULAR - Expresan marcadores celulares neuroendocrinos (cromograninas, enolasa neuroespecífica, entre otros). - Semejanzas anatomopatológicas: microscópicamente tienen gránulos de secreción de núcleo denso (> 80 nm), histología similar, con pocas mitosis y núcleos uniformes. Semejanzas de comportamiento biológico: generalmente son de crecimiento lento, pero algunos son agresivos, secretan péptidos biológicamente activos que pueden producir síntomas. En general tienen gran densidad de receptores de somatostatina, que se utilizan para su localización y tratamiento. la hipófisis, las paratiroides, los paraganglios, la médula adrenal y el páncreas endocrino; pero también en tejidos diseminados, entre los que se encuentran, el tracto gastrointestinal, el biliar, el respiratorio, el urogenital, el timo, las células c tiroides y la pieL

clasificación histológica de la OMS, publicada en el año 2000 permite un acercamiento al pronóstico real de estos tumores. Actualmente los términos carcinoide, foregut, midgut y hindgut han quedado en desuso y se prefiere el término tumor neuroendocrino.

Serie casos /descriptivo 20 PCTES 5 PD/ 14 PC 5 FISTULAS PANCREATICAS 06/2005-06/2012 Serie casos /descriptivo 20 PCTES 5 PD/ 14 PC 5 FISTULAS PANCREATICAS NO MORTALIDAD Los tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP) representan el 1-2% de las neoplasias pancreáticas. Su incidencia ha aumentado en los últimos años debido probablemente a la mayor capacidad diagnóstica de los estudios por imágenes. Objetivos: Analizar las características clínicas, resultados quirúrgicos y sobrevida alejada de los pacientes con TNEP operados en nuestro centro. Material y Métodos: Estudio descriptivo de una serie de casos. Análisis de base de datos y registros clínicos de los pacientes con diagnóstico histológico de TNEP sometidos a cirugía resectiva en nuestro centro entre junio de 2005 y junio de 2012. Resultados: Serie compuesta por 20 pacientes (10,6% de las resecciones pancreáticas), 12 de sexo femenino, con una mediana de edad de 44 (20-77) años. El dolor abdominal fue el síntoma de presentación más frecuente. Dos pacientes eran portadores del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1). La evaluación diagnóstica se realizó con CT, RM y/o PET/CT. Los tumores fueron funcionantes en 5 enfermos. Se realizaron 5 pancreatoduodenectomías (PD), 14 pancreatectomías corporocaudales (PC) y 1 enucleación. Entre las complicaciones postoperatorias, hubo 5 fístulas pancreáticas tipo B y una tipo C. No hubo mortalidad. En el seguimiento (mediana de 31 [5-90] meses), ningún paciente falleció por progresión de la enfermedad. Conclusión: Los TNEP representan una patología en aumento en nuestro centro. La cirugía resectiva con márgenes microscópicos negativos es la alternativa terapéutica de elección.

CLINICA H. INCIDENTAL LAB IPMN* SOLIDO QUISTICO PSEUDOQ. IMAGEN BIOPSIA* BENIGNO BORDERLINE MALIGNO PREMALIGNO* CA19-9* WHIPPLE

GRACIAS