Manejo del Dolor Postoperatorio en Pediatría Carlos Tovar Paredes Médico Anestesiólogo Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja

INTRODUCCION Para los consagrados a la infancia el dolor infantil es un misterio, un escándalo y una cruda realidad.

Desarrollo de la Percepción Dolorosa A las 6 semanas de gestación comienza la conexión entre las neuronas sensitivas y el asta dorsal de la medula espinal. Entre las 12 y 16 semanas se detecta sustancia P y opioides endógenos en la medula espinal. A las 20 semanas están presentes los nociceptores periféricos y son funcionales. A las 30 semanas, las vías de transmisión del dolor hacia el tallo encefálico y el tálamo están mielinizadas

No tan sólo el niño al nacer o antes tiene percepción del dolor sino, que comparado con el adulto posee escaso desarrollo del sistema inhibitorio descendente. Existe asimismo un déficit de serotonina y noradrenalina.

Petrack. Las dosis de analgésicos son insuficientes en el 2% de los adultos, y se eleva a 27% en los niños. Friedland. La analgesia era aplicada solo en el 31% de los niños con fracturas y 26% de los pacientes quemados. Petrack EM, Pediatrics. Pain management in the emergency department: patterns of analgesic utilization. 1997 May;99(5):711-4.

OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION Proponer una breve síntesis de las modalidades de valoración postoperatoria del dolor. Determinar las particularidades farmacocinéticas de los principales fármacos utilizados. Guiar la selección de la analgesia según la indicación quirúrgica y los efectos secundarios esperados.

¡ EVALÚAME !

Valoracion del dolor

Particularidades Farmacocinéticas y elección de la analgesia.

Paracetamol Tras la absorción oral las concentraciones máximas se alcanzan a los 30-60 min. El lento equilibrio hematoencefálico retrasa el pico de acción de 1 a 2 horas. Dosis 15 mg/Kg c/6 horas en mayores de un año. RECOMENDACIONES: Administración sistemática y no “a demanda”. No se recomienda la vía Rectal. En menores de 12 meses se sugiere la mitad de la dosis.

AINES Metamizol: Uso preferentemente i.v., aunque también se administra via rectal o im, a dosis de 40 mg/kg/dosis. Acido acetil salicílico: partir de los 16 años. Se han realizado pocos estudios sobre los anticiclooxigenasa-2 (anti-COX-2).

Opioides: TRAMADOL El tramadol posee un doble mecanismo de acción. Su metabolito (CYP2D6) posee una actividad agonista de los receptores u más importante que la de la molécula original. La biodisponibilidad de la vía oral es excelente (70-100%), Dosis de 1-2 mg/kg.

CODEINA Se prescribe ampliamente en pediatría para los dolores de intensidad moderada, a pesar de una literatura pediátrica contradictoria. El pico plasmático se alcanza en 60 minutos. Es 10 veces menos potente que la morfina y tiene que metabolizarse en morfina por el CYP2D6. Este metabolismo no está maduro antes de los 6 meses y se ve afectado por un polimorfismo genético. Dosis 0,5 mg/kg, cuatro veces al día. Se desaconseja su uso en los menores de 12 años.

MORFINA: Particularidades farmacocinéticas. Estas peculiaridades son más manifiestas en RN con menos de 3 meses y prematuros. Esencialmente implica un: Mayor volumen de distribución Menor cantidad de grasa corporal Mayor proporción de fracción libre Disminución de los fenómenos de conjugación hepática y depuración renal. Barrera hematoencefálica más permeable.

Mayor rapidez de acción de los fármacos, un efecto más elevado y un grado de tolerancia menor. RECOMENDACIONES: En menores de 6 meses disminuir la dosis en un 25-50 %. En menores de tres meses además duplicar o triplicar el intervalo. En pacientes con insuficiencia renal disminuir la dosis de morfina en un 25-50 % o utilizar Fentanyl. Pacientes con escasa reserva respiratoria disminuir dosis y titular cuidadosamente.

¿ CUAL ES LA DOSIS. DOSIS ESTANDAR: VO: 0. 3 -1 mg/kg cada 4 h. IM: 0 ¿ CUAL ES LA DOSIS ? DOSIS ESTANDAR: VO:  0.3 -1 mg/kg cada 4 h.   IM:  0.1 mg/kg cada 4 h.   IV:  0.05-0.1 mg/kg cada 4 horas.

Titulación de opioide

MORFINA NEUROAXIAL La duración de la analgesia: caudal 8 horas. 11 ug/Kg. epidural lumbar 15 horas. 30 ug/Kg A dministración intratecal 2 – 5 ug/Kg. El riesgo respiratorio se ve aumentado con la administración sistémica de morfina.

Monitorización de analgesia y efectos colaterales Analgesia: Medir dolor cada hora y luego cada 2 horas. Mantener el dolor en mínimo o leve. Sedación: medir el grado de sedación y mantenerla en sedación ausente o leve. Monitorizar: saturación. O2, FR, FC, TA. Vigilar aparición de: miosis intensa, nauseas, vómitos, prurito, íleo paralítico y retención urinaria.

Frecuencia Respiratoria: Límites de Seguridad: Menores de 6 meses: más de 20 RPM 6-24 meses: más de 15 RPM 2-10 años: mayor de 14 RPM Mayores de 14 años: más de 10 RPM

Ketamina Datos sobre la acción inhibidora no competitiva de dosis muy bajas de ketamina sobre los receptores NMDA postsinápticos del glutamato han reactualizado su uso postoperatorio. Varios metaanálisis han demostrado en el adulto la eficacia de dosis bajas para reducir el consumo de morfina, sus efectos adversos, las puntuaciones del dolor y la zona de hiperalgesia pericicatrizal.

Infiltración de la zona quirúrgica La infiltración quirúrgica con anestésico local se ha comunicado fundamentalmente tras el tratamiento quirúrgico de hernia inguinal con una analgesia equivalente a la de una analgesia caudal. Está indicada siempre que sea posible, con la condición de respetar las dosis máximas del anestésico local.

Analgesia locorregional La anestesia caudal ha sido durante mucho tiempo la técnica de ALR más practicada en pediatría. Los bloqueos centrales no carecen de morbilidad. La tendencia actual es, por tanto, preferir los bloqueos periféricos, asociados a una relación beneficio/riesgo más favorable.

De la Escalera al Ascensor Leve: 1-2 Moderado: 3-5. Severo: 7-8 Insoportable: 8-9 Rev. Soc. Esp. Dolor 9: 289-290, 2002

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