VIH y Embarazo Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Enfermedades Infecciosas y Tropicales Universidad Peruana Cayetano Heredia

Caso 1 Paciente mujer de 25 años con diagnóstico de VIH hace 2 años Edad gestacional: 29 semanas Recuento de CD4: 300 células/mm3 ¿Qué tratamiento antirretroviral debe de recibir la paciente?

Caso 2 Paciente mujer de 29 años con diagnóstico de VIH hace 2 semanas Edad gestacional: 18 semanas Recuento de CD4: 469 células/mm3 ¿Qué tratamiento antirretroviral debe de recibir la paciente?

Caso 3 Paciente mujer de 18 años con diagnóstico de VIH durante la gestación Edad gestacional: 4 semanas Recuento de CD4: 125 células/mm3 ¿Qué tratamiento antirretroviral debe de recibir la paciente?

Objetivos Determinar el tratamiento antirretroviral que debe de recibir las gestantes de acuerdo a edad gestacional, recuento de CD4, carga viral Determinar la mejor vía de parto de acuerdo a Carga Viral y tratamiento

Introducción Embarazo en personas infectadas por VIH no fue reconocido como problema importante Predominaba en el sexo masculino 1993: 1 millón de niños fueron infectados, la mayoría por transmisión vertical. 2000: 6 millones de mujeres embarazadas y 5 a 10 millones de niños fueron infectados mundialmente.

Intereses de la madre y el niño Durante el embarazo … Intereses de la madre y el niño El niño no nacido tiene el derecho de recibir terapia ARV durante la gestación para reducir el riesgo de contraer la infección por el VIH La madre tiene el derecho de rehusar el tratamiento y derecho a la confidencialidad que incluye el derecho a rehusar la prueba de VIH

Infección por VIH en mujeres En los EEUU: 1980 : 5%        Actualmente: 20% La mitad de las nuevas infecciones a nivel mundial ocurre en mujeres en edad fértil Mujeres embarazadas son seropositivas EE UU: 0.2% África (Sub Sahara): : 6% - 30% A pesar de esto no solicitan prueba de VIH a mujeres que no están en grupos de riesgos.

Transmisión vertical Riesgo depende de la disponibilidad de terapia ARV Transmisión puede ocurrir: En útero Intraparto o Post parto (Lactancia) Tasas relativas son inciertas y variables.

En Sudáfrica: 1/3 de los casos son adquiridos ante parto Hasta1/3 de los casos son adquiridos post parto  lactancia En Países desarrollados: Transmisión ante parto puede llegar hasta el 75% El hallazgo de anticuerpos en sangre fetal no es evidencia de infección activa: Son Abs maternos

HIV se ha encontrado … Líquido amniótico y células Sangre de cordón La prevalencia es mas alta en aborto que en embarazos a términos Sugeriría: Infección uterina puede llevar a la muerte fetal.

Transmisión vertical intraparto es importante El virus es usualmente aislado de la sangre del cordón en infantes seropositivos: infección periparto. Algunos: Aislamiento viral Asociado con disminución de niveles de CD+4T Nacimiento Aislamiento viral negativo 1 a 3 meses Invasión por mucosas Experimentos en chimpancés

Estudios In Vitro: el virus invade células epiteliales Invade epitelio a través de folículos linfoides de mucosa (Placas de Peyer) Detectado en leche materna, siendo más alta en el calostro En África: Lactancia materna causa transmisión post natal.

Lactancia Materna Los riesgos versus los beneficios de la lactancia materna en una población de lato riesgo: depende de las alternativas disponibles. Debería de proscribirse por el riesgo Algunas guías: Dar fórmula y agua En algunos países los beneficios de la leche materna son mayores que el riesgo.

Factores que determinan la transmisión vertical Inicialmente se pensó que la infección fetal era inevitable. Factores que afectan la probabilidad: Status de inmunidad Virulencia de la cepa viral Carga viral Inmunidad anti-HIV Estado nutricional materno-fetal Inflamación placentaria Factores obstétricos

Estudios EEUU, Europa, África: Transmisión más probable en personas con depleción de CD+4T Se han asociado la carga viral alta con riesgo de transmisión vertical 3 veces mas riesgo con > 20,000 copias/mL de carga viral Riesgo se incrementa si se seroconvierte durante el embarazo  la carga viral es más alta en infxn 1ª.

Se han reportado macrófagos placentarios infectados Se han reportado macrófagos placentarios infectados. La inflamación de la placenta facilita la transmisión. Gemelos: el primero que nace tiene mayor probabilidad de ser infectados por mayor contacto con secreciones vaginales Ruptura de membranas: > 4 horas

Factores nutricionales Malawi: deficiencia de vitamina A promovía la transmisión de la enfermedad,  mortalidad infantil, alteración en el crecimiento en altura y peso durante el primer año. Estudio americano: niveles de vitamina A en el 3er trimestre no afectó el riesgo de transmisión vertical, aunque no hubieron casos de deficiencia.

La vitamina A afecta: Función inmune Mecanismos de defensa epitelial afecta la transmisión del virus Asocio con la presencia de ADN retroviral en leche materna Suplemento de Vitamina A produjo mejor peso post parto, no durante el embarazo No se recomienda el suplemento por teratogenicidad Tabaco ( no uso de cocaína) puede afectar el riesgo de transmisión

Tratamiento Para la mujer embaraza la nueva meta de la terapia    Prevención de la infección madre - niño (MTCT),

Tomar en cuenta Cambios fisiológicos del embarazo (farmacocinética) Aumento de volumen plasmático Aumento del gasto cardiaco Aumento de filtración glomerular Disminución de proteínas plasmáticas Cambios en nivel de enzimas metabólicas Transferencia a través de placenta y el metabolismo fetal puede afectar los niveles plasmáticos de las drogas Aumento de volumen tidal y flujo pulmonar puede llevar a mayor absorción de drogas aerolizadas

Tiempo de inicio de tratamiento y la selección del régimen es diferente de las mujeres no embarazadas. No se toma en cuenta los parámetros virológicos, inmunológicos ni clínicos para el propósito de prevención la transmisión madre-niño. Reducción de carga viral < 1,000 copias/mL y uso de ARV tienen efecto independiente sobre la reducción de transmisión perinatal. ARV Standard es recomendado para mujeres gestantes con criterios para inicio de terapia como en mujeres no gestantes, y también con carga > 1000 copias/mL

Debe incluirse en la terapia triple, la quimioprofilaxis con AZT No se recomiendan regimenes que contengan d4T como terapia inicial por antagonismo con AZT Se considera d4T en mujeres que no toleran AZT Sin importar la terapia antepartum, la quimioprofilaxis intraparto y neonatal con ZDV son recomendados.

Mujeres embarazadas con HIV-RNA con <100 copias/mL sin terapia incluye terapia combinada, ZDV + 3TC, o ZDV como monoterapia, todos incluye quimioprofilaxis con ZDV La terapia antiviral en mujeres embarazadas naive se debe retrasar hasta la 10-12 sem de gestación: por teratogenicidad y Nauseas y Vómitos.

Aunque expertos refieren que se puede iniciar antes, de acuerdo a criterios establecidos. No hay datos suficientes sobre teratogenicidad sobre terapia antiretroviral durante el primer trimestre. Debe evitarse: Efavirenz, Amprenavir. ddI+d4T: muerte materna por acidosis láctica

Mujer en primer trimestre ORGANOGENESIS Inicio de terapia ARV Luego de 10-12 semanas de gestación Mujer en primer trimestre Efectos, riesgos ???? La mayoría de paneles recomienda el inicio sin importar la edad gestacional Nauseas y vómitos del primer trimestre puede retrasar el inicio de tratamiento. Inicio de terapia de combinación

Estrategias para prevenir transmisión vertical Terapia ARV: Zidovudina ha disminuido marcadamente el riesgo de transmisión. Interrumpe la trascripción y es mutagénico, es el primer y único droga antiviral recomendada durante el embarazo. Pero causa poca toxicidad fetal Puede no cruzar la placenta

Protocolo 076 (AIDS Clinical Trials Group protocol 076) Mujeres embarazadas naive CD4+T > 200/mm3 Recibieron placebo o zidovudina Dado: tercer trimestre, EV durante el parto, al RN primeros 6 meses Transmisión: 22% placebo 7.6% AZT Mecanismo y tiempo para administrar: incierto Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunode.ciency virus type I with zidovudine treatment: Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173.

Nevirapina (dosis simple) Combinación: AZT + 3TC Nevirapina (dosis simple) Nevirapina moderadamente mejor que AZT, pero está asociado con hepatotoxicidad y resistencia retroviral con NNRTI Resistencia a 3TC y AZT también reportados Virus resistente a drogas puede ser transmitido de madre a hijo. Reducen la transmisión vertical

Recomendaciones para el Tratamiento Antiretroviral en el Embarazo El embarazo no tiene efecto claro en la evolución del HIV. Data de países en desarrollo muestran aumento de partos prematuros y bajo peso al nacer. La probabilidad de transmisión perinatal esta directamente relacionada con la carga viral al momento del parto, otros riesgos incluyen abuso de sustancias, RPM, coinfección con HCV y gestación pre término. La probabilidad de transmisión perinatal sin tx es de 20-28%, con AZT es 8- 11% y con TARGA (terapia triple) es 1 -2%

Actualmente se recomienda usar terapia triple (TARGA) que incluya Zidovudina Por lo que la mujer sigue con su terapia hasta el momento del embarazo, recomendándose parto vía cesárea Si llegara tarde a controlarse se debe instaurar terapia triple tan pronto sea posible Si llegara en expulsivo u horas antes dar Zidovudina 200 mg cada 8 horas y Nevirapina 200 mg 30 minutos antes de la cesárea.

Régimen de profilaxis para transmisión perinatal con Zidovudina ANTEPARTO Iniciar a 14-34 sem de gestación durante el embarazo, utilizar: Régimen A. Pediatric AIDS Clinical Trials Group protocol 076 regimen: ZDV 100 mg 5 veces al día Régimen B. ZDV 200 mg 3 veces al día ó ZDV 300 mg 2 veces al día INTRAPARTO Durante labor: ZDV 2 mg/kg peso de madre EV x 1 hora, luego infusión continua a 1 mg/Kg. de peso materno EV hasta el parto. POST PARTO Reduce transmisión: 66% RN: VO ZDV jarabe a 2 mg/kg peso del RN qid por las 1as 6 sem de vida comenzando 8-12 después del nacimiento.

Se han aislado de secreciones vaginales en 30% a 40% de mujeres infectadas Paro por cesárea:  riesgo 25% Actualmente no hay mayor beneficio que la terapia ARV. Cesárea: limitado a pacientes con alta carga viral ( por resistencia viral) o no tomar terapia ARV No se recomienda: RPM, fórceps.

Cloruro de benzalkonium: desinfección vaginal y lavado del RN, no probado Prevenir o tratar las infecciones venéreas No hay estrategias de vacunación Uso de vacunación contra la hepatitis B puede ser útil en el futuro

Detección de VIH en el RN La determinación de infección en el RN se puede confundir por la presencia de Abs maternos en el cordón umbilical. Mayoría de niños pierden estos Abs a los 6-18 meses y permanecen seronegativos (seroconvierten)

Pruebas serológica es inadecuada para determinar infección en el RN Se utilizan técnicas moleculares para detectar VIH ARN o ADN en los linfocitos de los neonatos ARN es más sensitivo que ADN Aislamiento del virus dentro de 48 horas de vida  señal de infección antenatal y puede predecir infección crónica

Algunas veces: estudios iniciales: NEGATIVOS, luego POSITIVOS después del mes  evidencia de infección intraparto 5% casos: Cultivos de VIH o PCR son positivos y revierten a negativos.  puede ser por contaminación de secreciones maternas

Historia Natural de infección vertical en infantes y niños Infección en infantes es causado por rápido progreso de la enfermedad Hay alta tasa de prematuridad y RCIU Prematuridad esta asociado con menor sobrevida Niños infectados:  tasa de crecimiento, retraso en el desarrollo motor y mental.

Estudios ¼ niños infectados  SIDA  1 año 80% a los 2 años, con sx < 6 meses Predictores de enfermedad rápida: evidencia de infección in útero, alta carga viral, disfunción tímica (  CD4+T y CD8+) Terapias de combinación dados a niños han demostrado eficacia en la supresión de la actividad viral, también toxicidad.

Infección VIH y la madre Mujer infectada con VIH:  CD4+T No ocurre mayor riesgo para el desarrollo de infecciones oportunistas No presentan mayores riesgos para problemas obstétricos Sulfonamidas para prevenir PCP son seguras durante el embarazo, no reportes de kernicterus en el RN

Infección por VIH

Comité Etico de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva Mujer infectada Varón no infectado Inseminación artificial Hombre infectado Mujer no infectada Mujer: 4.3% tasa de seroconversión Se previene infección preparando el semen antes de la inseminación Hombre y mujer infectados Concepción y parto de un niño no infectado puede ocurrir si la carga viral materna es suprimida

Recomendaciones Tratar a la mujer como infectada por VIH no como embarazada No se justifica descontinuar terapia o profilaxis a la madre por miedo a dañar al bebe Debe seguirse la carga viral Reducir el nivel está directamente relacionado con el riesgo de transmisión vertical.