Reformas de salud en Uruguay: mirada internacional Dpto. Salud Internacional Reformas de salud en Uruguay: mirada internacional Montevideo 18 mayo 2007 Dr José-Manuel Freire jmfreire@isciii.es

Guión Las reformas de salud en Uruguay hoy Uruguay en el contexto de los sistemas de salud Lecciones internacionales para la Nueva ASSE Reflexión final

La medicina

Flujos Financieros Fuentes: 100% del financiamiento Fondos : 100% de COOPER TECNICA 1.1% GOBIERNO 24% DONACION INTERNA 0.7% HOGARES 37.3% EMPLEADORES 35% OTROS 1.9% Fondos : 100% de fondos de seguros Regiones Seguros Autoseg EPS Seguro Social Essalud Prestadores: 100% del gasto SANIDAD FFAA Y POLIC. 4.1% PRIVADO NO LUCRATIVO LUCRATIVO 25.2% PRESTADORES MINSA 26.1% FARMACIA 17.7% Red ESSALUD 25.1%

Reformas actuales de la salud en Uruguaya 1 Reformas actuales de la salud en Uruguaya

Contexto de las reformas Políticas de Modernización del Estado Fiscalidad: creación del impuesto sobre la renta de las personas físicas (IRPF) Políticas de salud publica: política pionera contra el tabaquismo Características de partida del sistema de salud en Uruguay, entre otras: Tradición y peso del Mutualismo ASSE para pobres (asistencialista) Fragmentación del sistema de salud Ausencia de tradición de Medicina de General-de cabecera Importantes conflictos de interés en el sistema, a todos sus niveles

Reformas de Salud en Uruguay Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA): mejora de la financiación y y equidad, avance en la cobertura universal; Creación de la Nueva ASSE: Modernización de la organización y funcionamiento de los servicios públicos de salud (ASSE); Creación del SNIS: Órganos y mecanismos para la regulación y funcionamiento coordinado del conjunto del sistema de salud.

FONASA - Reforma de la financiación Ley de ampliación de la Seguridad Social: creación del FONASA (Fondo Nacional de Salud) en el BPS Incremento de recursos financieros Mejora de la equidad: cuotas iguales para todos los aseguradores-proveedores, según edad y sexo Incremento de la cobertura: empleados públicos (27.000) Menores de 18 años Apertura de ASSE a la población cubierta por la Seguridad Social (superación del asistencialismo de ASSE).

Nueva ASSE: personalidad jurídica y autonomía para mayor eficacia Creación de la Nueva ASSE – como ente autónomo descentralizado-, con personalidad jurídica propia, con instrumentos organizativos y de gestión para desempeñar sus funciones con eficiencia y calidad Modernización de la organización y funcionamiento del asegurador-prestador publico Apertura a toda la sociedad como asegurador-prestador público, abierto a todos los asegurados, superando el asistencialismo previo Reforzamiento del Ministerio en la rectoría del sistema sanitario, y en la protección, prevención y promoción de la salud

Ley del Sistema Nacional Integral de Salud (SNIS) Creación del SNIS: configurado por todos los aseguradores-prestadores del país; Creación de la Junta Nacional de Salud (JNS) Instrumento de regulación, coordinación y coherencia la conjunto del sistema Ampliación de la cobertura a las familias de los trabajadores y a sectores actualmente no cubiertos.

Categorización del sistema de salud Uruguay Financiación-aseguramiento público por seguridad social e impuestos Fondo común para todo el sistema Aseguradores integrados (las Mutuas y ASSE son aseguradores y proveedores) Libertad de elección entre aseguradores-proveedores privados y el público Muchos elementos del prototipo “competencia gestionada”

Visión de general de los sistema de salud 2 Visión de general de los sistema de salud

Un buen sistema de salud: Objetivos Funciones Principios Mejorar la salud salud Nivel global, del conjunto de la población Con equidad (todos los grupos sociales) Responder a las necesidades demandas y expectativas de la población Protección económica frente a la enfermedad (Financiación justa/equitativa) (World Health Report 2000, OMS) Equidad (acceso y financiación) Efectividad y calidad en los servicios Eficiencia Macroeconómica Microeconómica Sostenibilidad Participación social (control democrático) Libertad de elección para los pacientes Autonomía profesional para los proveedores (Hurst J, OCDE) Rectoría (Stewardship) Prestación de servicios SALUD PUBLICA Servicios de Salud Obtención de recursos específicos Humanos Conocimiento Equipos e instalaciones Financiación Organización de la financiación

Servicios de Salud: Bloques básicos DINERO FINANCIACIÓN PROVEEDORES Pago directo Seguros privados Seguridad Social Impuestos Médicos Hospitales Medicinas Cuidados Salud Pública Pago Directo Reembolso Contratos Integración

POBLACIÓN SEGURO PROVEEDORES HOGARES Cuotas-Pagos prospectivos Pagos Directos Servicios médicos ESTADO REGULADOR SEGURO PROVEEDORES Pagos Contratos

Servicios de Salud, Esquema General Riesgo $ FINANCIADORES Estado/ Seguridad Social Capitación $ Seguros $ Renta $ PROVEDORES Primer Nivel Hogares Pacientes Pago directo Servicios Especialistas H Flujo financiero Flujo de servicios

Financiación pública: solidaridad Solidaridad: acceso a los servicios independiente de los aportes y de la capacidad de pago: Transferencias de De sanos con enfermos (solidaridad de riesgo) De jóvenes con ancianos (solidaridad intergeneracional) De ricos con pobres (solidaridad de ingresos) Financiación solidaria, la financiación pública: Vía impuestos Seguridad Social

Financiación y equidad DINERO FINANCIACIÓN Pago según SOLIDARIDAD Pago directo Seguros privados Seguridad Social Impuestos uso riesgo ingresos riqueza

Tamaño del Estado y Contexto y financiación de la salud (UE) `Producto Interior Bruto GASTO SOCIAL Gasto Publico Total (42%)

Sanitarios obligatorios Aseguramiento sanitario Fuente: JR Repullo Expectativas Del individuo aislado al Sujeto Colectivo Integración y conjunción de riesgos creciente individuo Voluntario grupos pequeños Seguros sociales Sanitarios obligatorios plurales Seguro social Sanitario unitario Sistemas de Aseguramiento sanitario Universal poblacional

Solidaridad e integración (pool) de riegos en salud UNITARIO: se configura un único grupo de riesgo para toda la población INTEGRADO: los grupos retienen autonomía de aseguramiento pero existen subsidios cruzados para compensar riesgos FRAGMENTADO: no hay subsidio entre grupos, y cada grupo cuida de sí mismo Fragmentado < < Integrado<< Unitario FUENTE: Smith PC, Witter S. Risk Pooling in Health Care Financing http://www.york.ac.uk/inst/che/pooling.pdf

Servicios de Salud Integrados FINANCIADORES Estado/ Seguridad Social $ Capitación Servicio Salud $ Renta $ Integración PROVEDORES Primer Nivel Hogares Pacientes Pago directo Servicios Especialistas H Flujo de servicios Flujo financiero

Servicios de Salud: Coordenadas Básicas PUBLICA AJENA contratada Reino Unido, Italia (MGs), Alemania, Francia, Canadá Sistemas CONTRACTUALES R Unido e Italia (Hospitales), Países Nórdicos, España, VA (USA), SUS, IMSS, CRica Sistemas INTEGRADOS PUBLICA AJENA contratada Financiación PROPIA integrada Provisión PRIVADA

Servicios de Salud Prototipos Sistemas Bismarck, de Seguridad Social (contratos) Alemania, Francia, Holanda, Austria, Belgica, etc. Sistemas Beveridge, Servicio Nacional de Salud (integración, gestión propia) Países Nórdicos, Reino Unido, España, Italia,

Sistemas Seguridad Social Europas sanitarias Sistemas Tipo SNS (Beveridge) Sistemas Seguridad Social (Bismarck) Sistemas Tipo SNS (Beveridge)

Competencia Gestionada Managed competition PRESTACIONES NO INCLUIDAS FINANCIADORES Riesgo $ FONDO Capitación $ Seguros Privados Públicos PAQUETE BÁSICO $ Renta $ Especialistas H PROVEDORES Primer Nivel Hogares Pacientes Servicios Co-pagos

América Latina: Retos de los sistemas de salud Transición epidemiológica y demográfica: todo el espectro de problemas de salud Del subdesarrollo Enf crónicas Desigualdades sociales: clases sociales diferentes con “necesidades” y demandas diferentes Unos carecen de lo básico Otros aspiran a todo lo que la medicina moderna puede ofrecer Escasez de recursos de todo tipo… ¿Cómo responder? ¿Qué opciones?

Financiación/integración: los sistemas de salud en América Latina Tipo 1. financiamiento por impuestos generales (Cuba, Caribe anglófono y Brasil), Tipo 2. sistemas con algún grado de integración entre el financiamiento contributivo y el del presupuesto general Un grupo a su vez muy diverso: Costa Rica vs Chile, Colombia, Uruguay reformado Tipo 3. Sin articulación importante entre los subsistemas de Seg. Social y Público (Mexico y otros). CEPAL 2006

Categorización del sistema de salud Uruguay Financiación-aseguramiento público por seguridad social e impuestos Fondo común para todo el sistema Aseguradores integrados (las Mutuas y ASSE son aseguradores y proveedores) Libertad de elección entre aseguradores-proveedores privados y el público Muchos elementos del prototipo “competencia gestionada”

Agenda de reformas Fortalecimiento de los sistemas de salud pública como método más eficaz de lucha contra las desigualdades sociales en salud y los retos de las enfermedades transmisibles y crónicas Eliminar la exclusión social e inequidad en salud (políticas de universalización de las coberturas) disminución del gasto de bolsillo expansión de sistemas de aseguramiento con cobertura públicas y obligatorias Basar los servicios de salud en una Atención Primaria fuerte y resolutiva Prioridad a la calidad y eficiencia ante los cambios tecnológicos, el aumento de los costos y el crecimiento de la demanda y las exigencias financieras. importancia creciente de las enfermedades no transmisibles, del envejecimiento de la población >>> cobertura de patologías más caras y complejas

Alemania: Cajas de Enfermedad y titulares del seguro (no beneficiarios) 1911 - 1990

Alemania: Reformas y contención de costes 5 LEYES IMPORTANTES DESDE 1977 46 LEYES EN TOTAL 1993  medidas para congelar las cotizaciones Presupuestos globales y limitados Sistemas de pago prospectivos Limitación al num de medicos Limite a gastos en farmacia Precios de referencia Libertad elección de Caja Aumento de copagos y reducción de prestaciones económicas 1997  nuevas medidas: más copagos si aumentan las cotizaciones Nuevos contratos Relaciones mas flexibles entre Cajas y proveedores 2003  nuevas medidas 2007

Reformas 2003: Ley de Modernización del Sistema de Salud. Objetivo: Sostenibilidad del sistema en situación de crisis económica y gastos en aumento Reducir cuotas por debajo del 13% ingresos brutos Aumentar eficiencia y calidad Fortalecer derechos de los pacientes Creación del Centro Alemán para la Calidad Médica (NICE alemán) Reorganización de la política farmacéutica Reformas organizativas de las Cajas de Enfermedad y de las Asociaciones de Médicos de Caja >> economías de escala Obligación de gestión profesional

Alemania Reforma 2003: Ley de Modernización del Sistema de Salud. Reorganización de las relaciones entre pagadores (Cajas) y proveedores (Médicos, centros). Cuatro sectores. MED de familia (+ ginecólogos y oftalmólogos) Pago capitativo, supresión pago por acto MED. Especialistas: Pago por caso –no por acto. Hospitalización: Pago por DRGs Autorización para la creación de Centros de Salud (modelo RDA) Regulación de copagos (comunes para todo el sistema) Posible fondo tipo FONASA…

Referentes internacionales para la Nueva ASSE 3 Referentes internacionales para la Nueva ASSE

Países con sistemas públicos integrados y Servicio de Salud diferenciado TODOS: Reino Unido: NHS, 1948 España: Servicios Autónomicos de Salud ICS, SVS/Osakidetza, SAS, SERGAS Italia: SNS Países Nórdicos

¿Por qué un ente autónomo, diferente al Ministerio? Atender funciones diferentes: Rectoría – Salud Pública, tarea similar a muchas otras de la Admón Publica Prestación de servicios médicos Servicios de Salud: Características específicas que requieren una organización especializada Razones de eficacia y buena gestión

ORGANIZACIÓN SERVICIOS DE SALUD PERSPECTIVA POBLACIONAL POBLACIÓN 1-3.000.000 H Regional Alta Tipos de servicios 500.000 100.000 Niveles complejidad Especialidades básicas Hospital General <50.000 Atención Primaria Médico de Cabecera Centro de Salud

Organización de los servicios: esquema de planificación racional Es propia de los sistemas públicos integrados (P Nordicos, España, Reino Unido) Combinación de dos criterios Población y territorio Niveles de complejidad

Organización de los servicios: esquema de planificación racional Basada en el territorio y población Regiones Áreas Distritos Localmente (Unidades Básicas de Salud)

Organización / Planificación racional Por niveles de especialización – complejidad: Primer Nivel: Atención Primaria Segundo Nivel: Atención Especializada (HOSPITAL) Hospital de alta complejidad (H TERCIARIO)

Los servicios de salud de Primer Nivel: la AP Existencia diferenciada de un Primer Nivel de servicios médicos (Atención Primaria) Existencia de la figura del Médico General/de familia/de cabecera, con ciertas características Médico de cabecera establecido como como “Puerta de entrada” a médicos especialistas Medico personal una lista de personas (1500-3000) Atención continuada Cobertura de 24 h Enfermería comunitaria (enfermería, matronas, auxiliares) Otros servicios de acceso directo (odontología, servicios sociosanitarios, etc)

LA ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA. CARACTERÍSTICAS: Servicios de acceso directo para los pacientes Accesibilidad y proximidad servicio-comunidad: atención a un área geográfica relativamente pequeña Atención y resolución de los problemas de salud más frecuentes y esperables Cobertura de 24, con sistemas de atención nocturna y festivos Coordinación con el nivel especializado y con otros servicios (sociales) de enfermería, etc.

La retribución de los médicos de Atención Primaria P FORMAS DE PAGO: Por acto (lo que se hace) Salario. (tiempo) Capitación (disponibilidad -en función de profesional, paciente, sitio) Otros incentivos y combinaciones de sistemas básicos.

El buen gobierno de la sanidad Objetivos y Valores: Eficacia y Eficiencia Transparencia Rendición de cuentas y control Gestión democrática Cómo: Órganos colegiados de gobierno (Consejos de Administración) a todos los niveles de la organización Gestores profesionales que dan cuenta a los consejos, nombrados por su capacidad y experiencia, Órganos de asesoramiento y participación Sistemas de control y auditoría

Importancia de los Consejos de Administración Rendir cuentas por parte de los gestores (accountability) Democracia, participación, transparencia, competencia, buen gobierno.. Reubicación de la figura de los gerentes: profesionalización, despolitización, Posibilitar realmente autonomía de gestión de las organizaciones sanitarias (no mayor discrecionalidad sin control) Ensanchar la participación en el gobierno y gestión de la sanidad (profesionales, expertos, lideres y representantes locales, etc.)

Papel positivo de los Consejos de Administración Mayor legitimación social y organizativa. Dar estabilidad al conjunto de la organización hospitalaria Contribuir a profesionalizar de la función directiva hospitalaria Contribuir a la despolitización de su gestión Lograr un mejor control y transparencia de la gestión La AUTONOMÍA de los hospitales precisa órganos colegiados Hacer real la participación social en la gestión de los hospitales Mejorar la eficacia en la gestión

Hospitales (lecciones internacionales): Elementos de buen gobierno 1 Existencia de un órgano colegiado de gobierno del hospital (Consejo de Administración) Gestores profesionales, responsables ante el Consejo de Administración Órganos consultivos eficaces con participación activa de los médicos y otros profesionales (Juntas Facultativas, Comisión de Cuidados -enfermería-, Com. de Credenciales, Calidad, etc.), Alemania, hasta 1993 los hospitales no puede tener consultas externas Austria hasta 1996 los hospitales se financian per diem Francia, hospitales públicos financiados por la SS RU hospitales

Hospitales: (lecciones internacionales): Elementos de buen gobierno 2 Financiación por presupuesto global, basado en compromisos explícitos y pactados de niveles de actividad cuantificados (Contratos de Gestión o Programa) Amplio margen de autonomía. (personal propio) Sistemas eficaces y comunes de información sobre actividad, calidad y costes Instancias de seguimiento y participación para representantes del hospital y de la comunidad. Sistemas de garantía de la calidad asistencial y hotelera. Tejido cívico en torno a los hospitales públicos (donaciones y legados). Alemania, hasta 1993 los hospitales no puede tener consultas externas Austria hasta 1996 los hospitales se financian per diem Francia, hospitales públicos financiados por la SS RU hospitales

La sanidad y profesiones Los servicios sanitarios son servicios personales, y la sanidad es una actividad intensiva en personal Los recursos humanos son el input clave de los servicios sanitarios Mas tecnología no significa menos personal El sector salud emplea a un porcentaje importante de la población activa

Los RRHH en los buenos Servicios de Salud Personal general, lo BÁSICO: Un solo puesto de trabajo, una retribución, dedicación única (raras excepciones) al Servicio de Salud; Contratación y selección en base a merito y capacidad por los centros y unidades; Contratos similares a los que existen en el resto de la economía (no privilegios injustificados); No pago por acto a los médicos Directivos Profesionales, estables, nombrados en base a conocimientos y experiencia, responden ante un Consejo, imcompatibilidades, dedicación exclusiva

4 Reflexión final

Servicios de salud en los países avanzados Lo importante y común: Valores comunes: solidaridad, universalidad, equidad, eficiencia Compartido: financiación publica, cobertura universal Lo distinto: casi todo lo demás Financiación: Por impuestos Seguridad Social Relación financiadores proveedores: No-integrados-contratos (Seguridad Social clásica, Canadá, etc.) Integrados Sector público (RU, España, Nueva ASSE…. ) Mutualidades y Cajas de Enfermedad Mixtos…

¿Qué se puede aprender? Provisión de servicios de salud ATENCIÓN PRIMARIA: La Atención Primaria (el médico de cabecera-generalista-de familia) tiene que ser la base del sistema público (y privado) de salud Si el país es diverso no empeñarse en tener un sistema único igual en en todos los sitios (rural-urbano, etc. ) El sistema de pago a los médicos de este nivel es crítico… buscar una buena combinación de fijo (sueldo u otro concepto) y capitación. siempre lo mejor…. HOSPITALES: Red hospitalaria coordinada y finalmente unificada Médicos a tiempo completo y retribuidos por sueldo.

¿Qué se puede aprender? Gobierno, Organización y Gestión Mantener el sistema todo lo mas sencillo y simple posible. El buen gobierno, control público y calidad de los servicios públicos depende críticamente de elementos ligados a la calidad de la democracia, existencia de sociedad civil, adecuada regulación, transparencia y control. El diseño de los órganos de GOBIERNO de las organizaciones sanitarias y su regulación son fundamentales para su buen funcionamiento (calidad, eficiencia) y su efectivo control público La calidad – en todas sus dimensiones – es el elemento clave para lograr un alto nivel de satisfacción con la sanidad publica y es critica para su equidad, al hacer posible que sea utilizada por todos los sectores sociales. Los determinantes más importantes de salud están fuera de la sanidad, en todas las políticas publicas, fundamentalmente en aquellas que promueven la justicia social y la igualdad.

En resumen: La Atención Primaria es la base del un buen sistema de salud La universalidad y equidad son las metas de referencia No añadir complejidad innecesaria al sistema Es más facil –aunque es dificil- hacer las cosas en el Estado provisor que en el Estado regulador (éste requiere más sofisticación y virtudes no siempre presentes …) Es obligado a prender de todos y todo (de los demás y de uno mismo), pero no es prudente importar acríticamente modelos y conceptos

Buen Gobierno del Estado y del sistema de salud Estructura y Procesos Políticos Partidos democráticos Financiación transparente Reglas sobre conflicto de intereses Contrapoderes y controles Sistema Judicial eficaz-independiente Parlamento democrático y activo Buen Gobierno Finanzas y Gasto Público Normas presupuestarias Transparencia Control eficaz del gasto publico Sociedad Civil Activa Libertad de prensa Proceso legislativo abierto Tejido cívico activo Cultura política adecuada Administración Pública Funcionariado selección por merito y estable retribución transparente y adecuada Efectividad y eficiencia Institucionalización Existencia de leyes y normas Mecanismos para asegurar su cumplimiento 1

Gran parte de las dificultades por las que atraviesa el mundo se deben a que los ignorantes están completamente seguros y los inteligentes llenos de dudas. Bertrand Russell