Tiroidopatías autoinmunes: Enfermedad de Graves-Basedow Tiroidopatías autoinmunes: Enfermedad de Graves-Basedow. Enfermedad de Hashimoto Miguel Ángel Rico Corral Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Virgen Macarena Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla 29 de Septiembre de 2008

Regulación de la síntesis de hormonas tiroideas

Enfermedad de Graves-Basedow Causa más frecuente de hipertiroidismo (70-80% del total). Clínica: Hipertiroidismo. Bocio. Oftalmopatía. Mixedema.

Epidemiología de la Enfermedad de Graves-Basedow Puede aparecer a cualquier edad, predomina entre los 30 y los 50 años. Incidencia: 1/1.000 al año. Predomina en el sexo femenino, con una frecuencia 3-5 veces mayor que en el masculino.

Patogenia de la Enfermedad de Graves-Basedow Anticuerpos frente al receptor de TSH (TSI): Inicialmente descritos como LATS (long activity thiroid stimulator). También existen los de actividad inhibidora y los de acción neutra. Específicos de la enfermedad de Graves, a diferencia de los Ab anti-TBG y TPO. Específicos de la especie humana. Son de tipo IgG1. Sus niveles séricos se correlacionan con la respuesta al tratamiento y la tasa de recidivas.

Esquema del receptor de TSH

Papel de los linfocitos Los linfocitos T activados (reaccionan frente al tejido tiroideo) proliferan y estimulan a los linfocitos B para que segreguen auto-Ab frente al receptor de TSH. Los linfocitos activados liberan linfocinas (IFN-gamma, TNF, IL-1), que participan en la oftalmopatía y en la dermopatía.

HLA o complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) Conjunto de genes situado en el brazo corto del cromosoma 6. Se divide en tres regiones: I: Incluye los genes denominados HLA-A, B y C y codifican proteínas que están presentes en todas las células, excepto eritrocitos y trofoblastos. II: Incluye los genes denominados HLA-DP, DQ y DR, cuyos antígenos están presentes en células B, células dendríticas y monocitos, pudiendo aparecer además en otras células durante procesos inflamatorios. III: Región intermedia, que codifica proteínas como el Complemento o el Factor de Necrosis Tumoral (TNF).

Expresión de moléculas HLA-II HLA class II expression in Graves' disease                                                             

“Sinapsis inmunológica”                                                                                             Antigen presenting cells are illustrated as presenting a peptide bound to HLA forming an "immunologic synapse" with the T cell immunoreceptor. Notice the presence of secondary messenger systems such as the CD-28 and B7 molecules, which also come into apposition to allow a T cell response. Local adhesion molecules are thought to help stabilize the synapse.

MECANISMOS INMOLÓGICOS: Mimetismo molecular. Expresión de moléculas HLA-II por las células tiroideas. Activación linfocítica intra o extratiroidea.

FACTORES PRECIPITANTES Y PREDISPONENTES Susceptibilidad genética. Infecciones. Stress. Esteroides sexuales. Tabaco. Embarazo. Fármacos.

Clínica de la enfermedad de Graves-Basedow Síntomas del hipertiroidismo: pérdida ponderal, hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, temblor, taquicardias, sudoración, alopecia, diarrea, disfunción sexual, osteopenia, bocio. Oftalmopatía. Dermopatía.

Oftalmopatía

Mixedema pre-tibial

Diagnóstico Clínica. Determinaciones analíticas: Gammagrafía tiroidea. ↓TSH y ↑T4 total y libre. Ab anti-TSH-R. Gammagrafía tiroidea.

Gammagrafía tiroidea

Tratamiento Fármacos anti-tiroideos. Yodo radiactivo. Cirugía. Tratamiento sintomático. Tratamiento de las complicaciones.

Fármacos anti-tiroideos Tionamidas: Propil-tio-uracilo (PTU, 100-200 mgr / 6-8 h), carbimazol, metimazol (10-20 mgr/ 8 h). Dosis inicial, que se reduce al cabo de 6-8 semanas, una vez alcanzado el estado eutiroideo. Efectos secundarios: exantema, urticaria, fiebre, artralgias (1-5%). Más grave y raro: agranulocitosis.

Yodo radiactivo Contraindicado en embarazo y lactancia. Puede exacerbar la oftalmopatía. Parece aconsejable evitarlo en niños y adolescentes.

Cirugía Tiroidectomía subtotal en recidivas tras anti-tiroideos o cuando no hay indicación de Yodo radiactivo.

Tratamiento sintomático Beta-bloqueantes: Propranolol, 20-40 mgr / 6 h. Atenolol, 50-100 mgr / 24 h.

Tratamiento de las complicaciones Anticoagulación si existe fibrilación auricular. En embarazadas, anti-tiroideos (PTU). Crisis tirotóxica: Dosis altas de PTU. Oftalmopatía: Corticoides. Ciclosporina. Cirugía. Dermopatía: Corticoides tópicos.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO También denominada tiroiditis crónica autoinmune. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Incidencia: 3-6 casos/10.000 personas y año. Predomina en sexo femenino (7:1).

Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (I): INMUNIDAD CELULAR: Las células del folículo tiroideo son atacadas por linfocitos. INMUNIDAD HUMORAL: Anticuerpos anti-tiroglobulina (Ab anti-TBG). Anticuerpos anti-peroxidasa (Ab anti-TPO) Anticuerpos anti-receptor de TSH, con acción bloqueante.

Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (II). Mecanismos: Similitud molecular entre antígenos tiroideos y antígenos extraños. Activación por células transeúntes, que inducen liberación de linfocinas. Expresión anormal de antígenos HLA de clase II.

Patogenia de la tiroiditis de Hashimoto (III). Factores precipitantes: Stress. Infecciones. Esteroides sexuales. Embarazo. Predisposición genética.

Anatomía patológica (I) Surgical specimen from a patient with Hashimoto's thyroiditis. Some areas show normal appearing follicles with minimal lymphocytic infiltrates, while other areas have complete destruction of follicles with a dense lymphocytic infiltrate, in which the lymphocytes form germinal centers.

Clínica de la tiroiditis de Hashimoto Bocio indoloro, difuso o nodular. Hipotiroidismo a medio o largo plazo.

Diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto: Clínica. Títulos elevados de Ab anti-TBG y anti-TPO. Hipotiroidismo: ↓ T4 total y libre. ↑ TSH.

Tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto: Levo-tiroxina oral (100-200 mcgr / 24 horas) cuando existe hipotiroidismo clínico, o subclínico con bocio creciente.