3er Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud Marco conceptual y analítico para la medición y caracterización de la exclusión en salud Dra. María Cecilia Acuña Gerente Programa OPS-ASDI en Protección Social en salud HSS/HP/OPS-OMS, WDC Nicaragua, 27 Agosto 2007

Para partir, una pregunta Por que invertir tiempo y recursos en generar nuevas metodologías de medición en salud pública?

En general, la creación de instrumentos de análisis y medición tiene tres propósitos: - Conocer la realidad - Entender la realidad - Modificar la realidad

Por que invertir tiempo y recursos en generar nuevas metodologías de medición en salud pública? Panorama social de la Región en la actualidad - La Región creció desde 20004 mas que en los 25 años anteriores, pero esto no se ha traducido en mejorías en equidad en la distribución de recursos y oportunidades Deuda social acumulada pone a la Región en una situación de desventaja competitiva (salud, educación) Nuevo enfoque del tema de salud en la agenda política: acceso universal, protección social, incremento del gasto público, Fortalecimiento de la Salud Pública y de Atención Primaria en Salud después de dos décadas de políticas centradas en la contención de costos y la reducción del tamaño del sector publico 4

Que ha determinado este cambio de eje en la discusión en salud en la Región? En promedio, la Región ha mejorado sus indicadores de salud. Sin embargo: Persisten niveles de mortalidad materna e infantil mucho mas altos que lo esperado dado el desarrollo de los sistemas de salud y la disponibilidad de tecnología en la Región Existe una fuerte presión por el cumplimiento de los ODM y la reducción de la pobreza Persisten grandes disparidades en los resultados de salud entre ricos y pobres, entre países y al interior de los países Se constata una situación de polarizacion epidemiológica

Incidencia de Enfermedades AVISAs por 100 mil habitantes AVISA mide años de vida saludables perdidos (mortalidad y morbilidad) y es un indicador de incidencia de enfermedades. Aumenta no transmisibles que son más caras pero en países de menor ingreso relativo se mantienen también las transmisibles (REZAGO EPIDEMIOLÓGICO) No transmisibles y nuevas tecnologías hace que gasto tienda aumentar OMS-2005

ALC: 22,000 muertes maternas evitables al año Sepsis 14.9% Hemorragias 24.8% Causas Indirectas 19.8% Otras causas directas 7.9% Complicaciones del aborto 12.9% Parto Obstruido 6.9% Trastornos hipertensivos Prácticas innecesarias y dañinas Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia) Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo Falta de Acceso a servicios de salud Deficiente calidad de atención Provisión de servicios no calificada Embarazos muy tempranos Subregistro de muertes maternas Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolución OPS/OMS- CD45/8, 2004

Como respuesta a este cambio de contexto, ha surgido la necesidad de medir los fenómenos que explican el estancamiento o reversión de algunos indicadores de salud

Exclusión en salud Falta de acceso de grupos o individuos a los mecanismos de satisfacción de las necesidades de salud (bienes, servicios, oportunidades) que otros grupos de la sociedad disfrutan

Definiciones previas Necesidad de salud Demanda por salud Acceso

Determinantes de salud y necesidades de salud Situación de salud Determinantes de salud Exclusión social Pobreza Inequidad Patrones culturales Estructura genética Necesidad de salud

Relación entre necesidad de salud, demanda por servicios y exclusión en salud Percibida Necesidad de salud Exclusión/ Auto-exclusión No percibida

Acceso Determinantes de salud Situación de salud Necesidad de salud Percibida No percibida Demanda contenida Demanda expresada Acceso No satisfecha

Acceso Carga genética + Determinantes sociales de salud B A R E S de C O Condición de salud (susceptibilidad/comportamiento) Percibida Equitativo Necesidad de salud No percibida Acceso Contenida Demanda de salud Expresada Inequitativo No satisfecha Satisfecha

Exclusión en salud: quiénes se quedan fuera? Necesidades de Salud Excluidos No perciben necesidad Contienen demanda Demanda no es satisfecha Capacidad de respuesta del sistema de protección de salud

Marco conceptual Inequidad Pobreza Exclusión social Exclusión en salud

Relación entre exclusión social y exclusión en salud Causas propias (internas) del sistema Causas externas al sistema Exclusión en salud Asignación de recursos Desempleo Informalidad Pobreza Discriminación Arquitectura sistema Exclusión social Segmentación Modelo de atención

Exclusión social en salud Situación en la cual el individuo (niveles de exclusión) no accede a los mecanismos básicos de satisfacción de sus necesidades de salud no accede a los mecanismos de protección social contra los riesgos y consecuencias de enfermar no accede a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y dignidad, independientemente de su capacidad de pago

Hipótesis de trabajo La estructura de los sistemas de protección de salud no es neutra respecto de la exclusión en salud (segmentación-fragmentación-regulación) Es posible caracterizar/medir la exclusión en salud (construcción/identificación de indicadores) Es posible analizar el impacto de las estrategias implementadas sobre la situación de exclusión en salud (información para redireccionar las políticas)

Protocolo de investigación: tres componentes a analizar Las estrategias implementadas y su impacto sobre la exclusión Medición y caracterización de la exclusión La estructura de los sistemas de protección de salud

Características de la exclusión en salud Cómo se presenta Consecuencia Desafío metodológico Multicausal La exclusión en salud aparece relacionada con diversos determinantes de la situación de salud Muchas de sus causas y posiblemente sus orígenes se encuentran fuera del sector salud Resulta difícil de medir: desafío técnico de definir indicadores adecuados Resulta difícil establecer el peso relativo de cada determinante Resulta difícil establecer relaciones de causalidad Los indicadores de identificación del fenómeno pueden diferentes de los indicadores de la prevalencia del fenómeno Heterogénea Se pueden observar diversos grados de exclusión en distintos grupos poblacionales Pueden existir grupos poblacionales excluidos que quedan “escondidos” detrás de los promedios Se debe considerar el enfoque sociodemográfico, territorial y cultural Es importante realizar mediciones a niveles subnacionales y locales, teniendo en cuenta los diversos aspectos de la exclusión en salud Dinámica Afecta a la población de manera variable en el tiempo Los cambios en la situación de exclusión no se reflejarán si la medición no se repite en el tiempo Requiere de revisiones continuas de los sistemas estadísticos de clasificación de la población según su condición de acceso a los sistemas de salud Requiere de mediciones sucesivas en el tiempo

Metodología Estudios de país: método cuantitativo y cualitativo Fuentes de información: encuestas de hogar, otras encuestas, fuentes secundarias

Metodología: método cuantitativo Construcción de una batería de indicadores sobre la base de encuestas de hogar y fuentes secundarias (necesidad de elaborar encuestas para estudios subnacionales) Construcción de un índice compuesto

Método cuantitativo Desafíos componente cuantitativo: a) Identificar el conjunto más adecuado de indicadores (con mayor valor explicativo-posibles de medir) b) Tamaño del listado de indicadores debe ser adecuado c)¿Cómo discriminar el peso específico de cada variable sobre la exclusión en salud? (Búsqueda de un índice compuesto)

Externa al sistema de salud Barreras de acceso Económica Dimensiones de análisis y causas de exclusión en salud[1] Dimensión Tipo de exclusión Causa Concepto Externa al sistema de salud Barreras de acceso Económica Incapacidad de los hogares/ personas para financiar los gastos requeridos para la atención de salud. Geográfica Dificultades para acceder de manera oportuna y sistemática a los servicios de salud por ubicación geográfica de los asentamientos humanos y/o falta de vías de transporte Laboral Situación laboral impide el acceso a los servicios de salud (informalidad, subempleo, desempleo) Género Visiones, conceptos, prácticas culturales que determinan a discriminación de género en el acceso y utilización de servicios de salud Étnica Visiones, conceptos, prácticas y hábitos culturales que determinan discriminación étnica en la atención de salud Déficit de infraestructura adecuada Servicios básicos Falta de suministro de agua potable, saneamiento básico, electricidad Internas o propias del sistema de salud Infraestructura de servicios de salud Inexistencia, insuficiencia o distribución inadecuada de establecimientos de salud Inadecuada asignación y/o gestión de los recursos (producción, entrega o disponibilidad inadecuada de los bienes/servicios de salud) Recursos humanos Recursos físicos Disponibilidad inadecuada de recursos humanos con relación a la población de referencia Disponibilidad inadecuada de recursos físicos con relación a la población de referencia (camas, equipamiento, medicamentos) Procesos Suministro de servicios esenciales Prestación de servicios de alto impacto para la salud pública. Calidad Calidad técnica de la atención, calidad en el trato en el punto de servicio, falta de información y reconocimiento de derechos en salud Arquitectura Fragmentación Segmentación Articulación de la red de servicios Existencia de subsistemas especializados [1] Si es posible, indique tasas para grupos específicos (edad, origen étnico, urbano/rural).

Método cuantitativo: índice compuesto Cálculo de un indicador continuo de exclusión basado en la familia de medidas de Foster, Greer, y Thorbecke (FGT) (1984) Método: Análisis factorial -conglomerados: estratificación de la población por riesgo de exclusión -escala óptima: transformación de escalas categóricas en numéricas - análisis de componentes principales: estimación de las variables principales de exclusión Incorpora los siguientes elementos de análisis: La incidencia de la exclusión: ¿Cuánta población se halla excluida? La intensidad de la exclusión: ¿Cuál es el grado de exclusión de la población reportada como excluida? ¿Cuál es la brecha frente a la situación óptima de no-exclusión? La severidad de la exclusión: ¿Cuál es el grado de desigualdad entre los niveles de exclusión de la población?

Método cuantitativo m I =  j=1 (n j / n) I j El índice global refleja tanto la incidencia de la exclusión (magnitud de personas) como su intensidad y puede ser interpretado como el esfuerzo potencial requerido para eliminar la exclusión a través de diversas intervenciones. El índice de exclusión puede ser expresado como: m I =  j=1 (n j / n) I j Donde I  = índice de exclusión global I  j = índice de exclusión del grupo j nj = número de individuos pertenecientes al subgrupo j n = población total m = total de segmentos poblacionales

Valores de índice Los valores del índice van de 0 a 1 0 = no hay exclusión 1= exclusión es total Exclusión leve= menor de 0.15 Exclusión moderada= 0.25 – 0.5 Exclusión severa= mayor de 0.5

Metodología: Método cualitativo Entrevista a informantes clave Grupos focales Se aplica después del componente cuantitativo, para aclarar aspectos relacionados con las causas de exclusión Desafío: selección del conjunto de participantes

Lecciones aprendidas Es posible caracterizar la exclusión en salud. Existen gradientes de exclusión: importante ir más allá de los promedios Es importante hacer mediciones subnacionales Incorporación de nuevos indicadores de acuerdo a la necesidad del país Fenómeno dinámico: necesidad de monitoreo

Perspectivas Uso de la metodología para monitoreo y profundización del diagnóstico en niveles locales Uso del concepto de exclusión social en salud para direccionar y evaluar políticas sociales Uso del concepto y de la información acerca de la exclusión social en salud para construir ciudadanía en salud Posibilidad de ordenar los recursos de la cooperación internacional en torno al combate a la exclusión en salud

Estudios de caracterización de la exclusión en salud ya realizados y sus usos en países de la Región Entre 2001 y 2005 se caracterizó la exclusión en salud a nivel nacional en Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y Republica Dominicana A nivel subnacional la caracterización se ha realizado en México DF y en el Estado de Guanajuato (México) y en Honduras (Cinco Mancomunidades) Ejemplos de uso del instrumento en políticas públicas: Paraguay utiliza la caracterización como instrumento de monitoreo de las políticas de salud. En 2006 el INE realizo la tercera medición consecutiva Bolivia utilizo el estudio para poner salud como tema en el dialogo productivo nacional y en la Asamblea Constituyente Ecuador uso el estudio para iniciar el proceso de aseguramiento universal

Causas de exclusión en salud por país (OPS-OMS, 2004) Incidencia de exclusión Debido a barreras de acceso Debido a fallas del sistema Principales causas de exclusión Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/bajo nivel educación de las madres/origen indígena Ecuador 51% 41% 59% Insuficiencia de infraestructura de salud El Salvador 53% 54% 46% Tiempo de traslado al centro de salud Honduras 56% 45% 55% Falta de infraestructura y de provisión de servicios de salud Paraguay 62% 47% Ser monolingüe en Guaraní/ Falta de servicios públicos fuera del sector salud (electricidad, saneamiento) Perú Pobreza/Vivir en el área rural