Scores clínicos Stress test CTA CCG Predicción preoperatoria de riesgo Cómo? -Precisión baja -Costo elevado -Consumo de tiempo -Solo isquemia extensa apoyada por evidencia -Costo elevado -Consumo de tiempo -Complicaciones -Reflejo oculo-estenótico -Evidencia controvertida - Debilidades

Impacto pronóstico en isquemia extensa (>20% o >30%) Prevalencia muy baja (9-16%) Isquemia <20% igual incidencia de eventos que sin isquemia Resultado sin isquemia: 3.1% muerte o IAM Kertai M et al. Heart 2003;89:1327 Beattie W et al. Anesth Analg 2006;102:8 Valoración funcional Eco-estrés o SPECT

Fisiopatología del infarto peri-operatorio Post-mortem (total: 68 cases) Multiples vasos con EC severa %, TCI % % de IAM Pop con ruptura de placa, % con trombo visible. actividad simpática durante y luego de cirugía >>> FC y PA >>> consumo de O2 >>> Isquemia en lesiones fijas significativas Cohen M and Aretz T. Cardiovasc Pathol 1999;8: Dawood M et al. Int J Cardiol 1996;57: Ellis S et al. Am J Cardiol 1996;77: Gualandro D et al. Atherosclerosis 2012, doi: /j.atherosclerosis In vivo: Colaterales inadecuadas en areas de oclusiones totales. Predominio de lesiones no significativas asociadas a trombosis (ninguna e/ 70 y 99%). Anal. multivariable: número de lesiones >30%. 120 SCA post-op Cx NC, 120 SCA espontáneos y 240 EC estables Lesiones Ambrose II: 45%, 56.7% y 16.4%, p< Lesiones complejas: 56.7%, 79.2% y 31.8%, p<0.001.

Revascularización preventiva: meta-analysis 1 7 estudios (6 observacionales + 1 ECR), pts Wong E et al. Can J Anesth 2007;54 (9):

Revascularización preventiva: meta-analysis 2 2 ECR, 611 pts Biccard B, Rodseth R. Anesthesia 2009;64: ATC - Muerte + IAM a 30 dias CRM - Muerte + IAM a 30 dias

Revascularización coronaria preventiva Meta-análisis de 4 ECRs McFalls, 2004N= 510 Poldermans, 2007N= 101 Mónaco, 2009N= 208 Illuminati, 2010N= 426 TotalN= OIS (optimal information size)N= Muerte o IAM no fatal a 30 dias RR 0.83 ( )

Predictores preop independientes de muerte a 30 dias VISION Study Risk Factor Adjusted HR (95% CI) P-value Age vs vs ( ) 3.03 ( ) <0.001 History of CHF1.60 ( )0.02 Recent high risk CAD3.12 ( )<0.001 Stroke2.01 ( )<0.001 PVD2.13 ( )<0.001 COPD2.15 ( )<0.001 Urgent/Emergent Sx4.62 ( )<0.001 Cancer2.18 ( )<0.001 Vascular surgery2.38 ( )0.04 General surgery3.25 ( )<0.001 Neurosurgery3.72 ( )<0.001 CAD history0.85 ( )0.37 Recent HR CAD: AI, IAM, angina CF III-IV en los ultimos 6 meses Devereaux PJ et al. JAMA 2012;307(21):

Conclusiones Revascularización coronaria preventiva Indicada en pacientes inestables previo a la cirugía no- cardíaca. – SCA o Angina CF 3-4 en últimos 6 meses No hay evidencia que sustente su indicación en pacientes coronarios estables. – Primum non nocere. – No demorar la cirugia NC – Implementar medidas preventivas y monitoreo apropiado Se requiere de un ECR con diseño y muestra adecuada