28 Octubre de 2009 Taller para la elaboración de policy briefs: 8. La implementación de las opciones 1

Objetivos de esta sesión Familiarizarse con un listado de preguntas que debieran ser consideradas al identificar las barreras a la implementación de una opción y las estrategias posibles para abordar dichas barreras Comprender las implicancias que las diferentes respuestas a dichas preguntas pueden tener respecto al tipo de evidencia que se buscará Revisar algunos lugares donde buscar revisiones sistemáticas acerca de estrategias de implementación 2 2

Preguntas a considerar ¿cuáles son las barreras potenciales para la implementación exitosa de una opción de política? ¿qué estrategias debieran ser consideradas para facilitar los cambios conductuales necesarios entre los beneficiarios del sistema de salud? ¿qué estrategias debieran ser consideradas para facilitar los cambios conductuales necesarios entre los trabajadores de salud? ¿qué estrategias debieran ser consideradas para facilitar los cambios organizacionales necesarios? ¿ qué estrategias debieran ser consideradas para facilitar los cambios necesarios en el sistema de salud?

P1: Las barreras potenciales Los desafíos varían de política a política y entre diferentes contextos, por lo que las experiencias previas pueden no ofrecer muchas lecciones Sin embargo, es recomendable considerarlas explícita y sistemáticamente Aquellos afectados por la política o programa son los que pueden ofrecer una mejor visión de las barreras a la implementación Una serie de métodos disponibles: lluvia de ideas, grupos focales, entrevistas, cuestionarios, etc. El uso de marcos conceptuales basados en una combinación de teorías del comportamiento, datos empíricos y sentido común, puede ser útil

P2: Estrategias para el cambio de las conductas en los pacientes El comportamiento de los beneficiarios finales de la política o programa puede ser un obstáculo importante para la implementación exitosa, p.e. respecto al uso de los servicios de salud Dependiendo de las barreras identificadas existen estrategias que han sido evaluadas sistemáticamente: Barreras financieras: las transferencias de dinero condicionales (conditional cash transfers) podrían tener un impacto en el uso de los sistemas de salud (Lagarde et al JAMA 2007;298:1900-10) Falta de información: las estrategias masivas de comunicación (mass media) podrían promover el uso de los sistemas de salud (Grilli et al Cochrane Database Syst Rev 2002, CD000389)

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud A menudo la implementación de cualquier política o programa requerirá cambios en la conducta de los profesionales de la salud que son los que están en directo contacto con los beneficiarios finales Estos cambios no siempre suceden automáticamente y, por lo tanto, deberán utilizarse estrategias activas y dirigidas Nuevamente la identificación de barreras ayudará a informar la selección de las estrategias a utilizar Muchas de ellas han sido evaluadas rigurosamente, típicamente en el contexto de estrategias para implementar guías clínicas dirigidas a profesionales de salud y muchas (aunque no todas) en contextos de altos ingresos

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud (2) Ejemplos de intervenciones que se han evaluado rigurosamente Material educativo impreso Reuniones educativas Extensión educativa (academic detailing) Líderes de opinión local Auditoría y retroalimentación Recordatorios Intervenciones múltiples Incentivos financieros

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud (3) Ejemplo 1 – Material educativo impreso Distribución de recomendaciones publicadas o impresas para la atención clínica, incluyendo guías de práctica clínica, material audiovisual y publicaciones electrónicas Los materiales pueden entregarse personalmente o mediante envios masivos Focalizado en barreras relacionadas con los conocimientos o habilidades de los profesionales sanitarios individuales o a nivel de grupos de colegas Relativamente económico y factible

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud (4) Ejemplo 1 – Material educativo impreso (2) Revisión de alta calidad 21 estudios: ensayos clínicos aleatorizados (RCTs), ensayos clínicos controlados (CCTs), estudios controlados antes-después (CBAs) y series de tiempo interrumpidas (ITSs) La distribución de material educativo podría ser eficaz para promover una atención apropiada Mediana del efecto en seis RCTs: mejora absoluta de +4,3% Farmer et al. Cochrane Database Syst Rev 2008, issue 3

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud (5) Ejemplo 2 – Auditoría y retroalimentación Cualquier resumen del desempeño clínico en la atención de salud durante un período específico El resumen puede haber incluído recomendaciones para acción clínica La información puede obtenerse de registros clínicos, bases de datos computarizadas o observaciones de pacientes

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud (6) Auditoría y retroalimentación (2) Entre los recursos necesarios se encuentran los costos de extracción y el análisis de datos y los costos de difusión (postal o personal) La factibilidad podría depender de la disponibilidad de datos administrativos de rutina que sean relevantes para la retroalimentación

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud (7) Auditoría y retroalimentación (3) Revisión de buena calidad; 118 estudios (RCTs, CCTs) 55 de los estudios incluían datos respecto a prescripción A&R sola, A&R con reuniones educativas, A&R como parte de una intervención multifacética fueron generalmente efectivas Mediana del efecto a través de los estudios: mejora absoluta de +10%; s observaron efectos mayores en los casos en que el cumplimiento basal era bajo Jamvedt et al. Cochrane Database Syst Rev 2006, issue 2

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud (8) Conclusiones Las buenas noticias: el cambio es posible, aunque con las intervenciones actuales sólo se logran efectos moderados Necesidad de dejar de lado el enfoque de que una única intervención es útil para todos los casos – se necesitan diferentes intervenciones según las características del comportamiento a cambiar, el proveedor y el contexto de la práctica profesional Actualmente existe poca evidencia robusta que pueda guiar la selección de intervenciones en diferentes circunstancias, pero hay una base empírica y teórica creciente.

P3: Estrategias para el cambio de las conductas de los profesionales de la salud (9) Conclusiones (2) Los tomadores de decisión deben emplear un juicio considerable a fin de determinar la mejor manera de usar sus recursos limitados para el manejo del cambio Deben considerarse las áreas clínicas en las cuáles se procura introducir cambios, los beneficios y costos requeridos para propiciar el cambio y los beneficios y costos probables de cualquier cambio en el comportamiento de los proveedores Existen oportunidades sustanciales de investigación para desarrollar la “implementación basada en la evidencia” Véanse más ideas en www.rxforchage.ca

P4: Estrategias para el cambio organizacional La mayoría de las estrategias para el cambio organizacional se focalizan en las etapas que habría que seguir para producir el cambio Sin embargo, la mayoría de ellas están basadas en teoría y opinión, suplementadas ocasionalmente con casos o anécdotas en contextos de altos ingresos Por lo tanto, es difícil predecir si una aproximación específica producirá o no los cambios deseados Podrían ser consideradas como ejemplos en procesos de reflexión activa acerca de cómo facilitar el cambio en una organización

Estrategias para el cambio organizacional (2) Disponible en: http://www.sdo.nihr.ac.uk/managingchange.html

P5: Estrategias para el cambio del sistema de salud Ocasionalmente la implementación de una política requerirá cambios en el sistema de salud Mecanismos de gobernancia Mecanismos financieros Mecanismos de provisión Una posibilidad es revisar los componentes del sistema e identificar dónde se requieren cambios Preguntas que pueden ser útiles ¿el marco regulatorio está dificultando los cambios necesarios? ¿los recursos humanos necesarios están disponibles? ¿se necesita cambiar las rutinas administrativas del sistema (p.e. transferencia de fondos) ¿las actividades de monitoreo debieran ser fortalecidas?

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