ANSIEDAD Temor o aprehensión desproporcionado para el contexto de la situación que se enfrenta o encara. Fobia: excesivo temor o aprehensión ante una un objeto o una circunstancia o situación específica. DSM-IV Trastorno de Ansiedad Generalizado. Trastorno de Pánico. Trastorno Obsesivo Compulsivo. Trastorno de Estrés Agudo. Trastorno de Estrés Post-Traumático. Agorafobia con o sin Ataque de Pánico. Fobia Específica. Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social).

FOBIA Definición: Excesivo temor ante un objeto o una situación específica. Características: Síntomas ansiosos. Ante estímulo real o imaginado (anticipatorio). Se aísla o se enfrenta a costa de gran malestar. DSM-IV: Agorafobia Fobia social Fobia específica

Fobias La emergencia de impulsos inconcientes que pueden generar retaliación punitiva desde el Super Yo, aparece Ansiedad la cual es contrarrestada por el Yo a través de: desplazamiento: desplazar la situación originalmente temida a un derivado trivial, proyección: proyectar la situación temida al exterior y lograr que el eventual castigo provenga de afuera y evitación: de la situación que genera ansiedad pero al costo de provocar una FOBIA

Mecanismos de Defensa Desplazamiento: encarar la ansiedad por desplazar la situación originalmente temida a un derivado trivial de la misma. Proyección: proyectar la situación temida al exterior y lograr que el eventual castigo provenga de afuera. Evitación: de la situación generadoradora de ansiedad pero al costo de experimentar la FOBIA.

Diátesis Genética - Constitucional Factores estresores medioambientales: Muerte de un padre antes de los 17años. Estrés medioambiental crónico (humillación y criticismo estableciendo relaciones objetales que son internalizadas) en un temperamento de bajo umbral límbico-hipotalámico (introversión, timidez, y conducta calmada a los 2años). Exposición a padres con trastornos de ansiedad que transmiten la visión del mundo como un lugar peligroso. 2. Fobia Social presenta coomorbilidad psiquiátrica en 69%

Tratamiento SSRI y/o Terapia Cognitiva. Terapia dinámica: temor de transferencia de ser juzgado o humillado provocan resistencia; vergüenza y culpa son afectos predominantes; corregir la percepción de lo que creen siente la gente de ellos versus lo que realmente sienten; encarar directamente la resistencia pues puede abandonar el tratamiento y padecer discapacidad; evaluar la “función” que cumple la fobia social en su red social).

FOBIA ESPECÍFICA

Definición Miedos circunscritos a un objeto, situación o actividad concretos. El miedo no suele provenir del objeto en sí mismo sino de las supuestas terribles consecuencias derivadas del contacto con el objeto El síndrome tiene tres componentes: La ansiedad anticipatoria : posibilidad de enfrentarse al estímulo fóbico El temor central en sí mismo La conducta de evitación: busca minimizar la ansiedad. 

DSM – IV: Criterios diagnóstico Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o +/- relacionada con una situación determinada. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.  Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.

DSM – IV: Criterios diagnóstico F. En los < 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social , trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Tipos: 1. Tipo animal 2. Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) 3. Tipo sangre-inyecciones-daño 4. Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) 5. Otros tipos

Características Clínicas Muy frecuentes en niños y en mujeres Generalmente la crisis de ansiedad por respuesta adrenérgica La fobia a la sangre-inyecciones-daño por cuadro vagal. No suelen generar incapacidad: no consultan Sintomatología Se puede experimentar diaforesis, control motor deficiente y taquicardia La persona puede sentirse débil o cobarde y perder la autoestima cuando evita el objeto de la fobia Curso y pronóstico Fobia específica a los animales → primera infancia Fobias situacionales → edad media Empeoran si existe alto nivel de conflictividad personal, abuso de tóxicos o sintomatología depresiva asociada.

Características Clínicas NOSOFOBIAS (Temor a las enfermedades) Algofobia: al dolor Cardiopatofobia: a enf. cardíaca Venereofobia: a las enf. Venéreas Emetofobia: a vomitar Toxicofobia: a envenenarse Traumatofobia: a tener un Tx. Hematofobia: a la sangre Cancerofobia: al cáncer Fobofobia: a la angustia ZOOFOBIAS (Temores a animales) Ofidiofobia: a las serpientes Apitofobia: a las abejas Entomofobia: a los insectos Muridofobia: a los ratones Gelofobia: a los gatos Cinofobia: a los perros SITUACIONES Tanatofobia: a ser enterrado vivo Ereutofobia: a ruborizarse Claustrofobia: a lugares cerrados Acrofobia: a los lugares altos Dromofobia: a cruzar las calles Gefirofobia: a cruzar los puentes Nictalofobia: a la noche Criptofobia: a espacios pequeños Neofobia: a lo nuevo ELEMENTOS DE LA NATURALEZA Ceraunofobia: a los relámpagos Hidrofobia: al agua Talasofobia: al mar Queimofobia: a las tempestades Aerofobia: a las corrientes de aire Pirofobia: al fuego

Etiología TEORÍAS BIOLÓGICAS GENETICA: Fobias simples a la sangre o a las inyecciones tienen alta tendencia familiar (2/3 tienen al menos 1 familiar de primer grado con la misma fobia). NEUROQUIMICA: Eje hipofisosuprarrenal y ansiedad anticipatoria. NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA: evitación y corteza prefrontal TEORÍAS PSICOLÓGICAS TEORÍAS COGNITIVO-CONDUCTUALES. CONDICIONAMIENTO TEORÍA PSICODINÁMICA

Etiología

Epidemiología Tasa de prevalencia anual: 9%. Prevalencia global: 10 – 11.3% (es el T. de ansiedad más frecuente) Frecuencia es dependiente: Cultura Edad: Infancia: animales, ambiente natural, sangre / inyecciones / sufrir daño. Adultez: Situacional. Sexo: Más frecuentes en Mujeres: Animales, ambiente natural (menos acrofobia), situacional. Relación casi 1:1 → Sangre / inyecciones / sufrir daño.

Tratamiento Terapia cognitivo-conductual Técnicas Cognitivas: Distracción. Descatastrofización. Inoculación al estrés. Identificación de los supuestos personales. Técnicas Conductuales: Entrenamiento en relajación. Técnicas de exposición. Medicamentos Beta-bloqueadores, benzodiacepinas (crisis).

Conclusiones Es un miedo reconocido por el sujeto que es persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos que provoca en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho estímulo fóbico El diagnóstico se realiza cuando hay un marcado malestar, y no es consecuencia de otro trastorno mental. En general son esporádicas Existe cierta agrupación familiar en algunas fobias situacionales y en la fobia a la sangre Prevalencia global: 10-11.3%. Inicio más frecuente en la infancia, salvo las situacionales Más frecuentes en mujeres, salvo acrofobia, sangre/inyecciones/daño Terapia de elección: Cognitivo-Conductual (↑Terapia de exposición)

BIBLIOGRAFÍA Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry, 9° edition. Lippincott Williams & Wilkins Press, 2003. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° Edition Revised (DSM-IV TR). American Psychiatric Association.   American Psychiatric Press, 2000. Epidemiology of specific phobia subtypes: Findings from the Dresden Mental Health Study,2007. Eni S. Becker, Mike Rinck, Veneta Türke, Petra Kause, Renee Goodwin, Simon Neumer and Jürgen Margraf. European Psychiatry. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Trastornos por ansiedad, sexuales, afectivos y psicóticos. Vicente E. Caballo. Hales R, Yudofsky S., Talbott J. ; Tratado de psiquiatría, 2ª Edición. Ancora S.A. Mallorca, 1996. Cervera S., Conde V., Espino A.; Manual del Residente de Psiquiatría - Sociedad Española de Psiquiatría, 1ª Edición. Smihkline Beecham, 2002. http://www.cepvi.com/DSM/indice.shtml Gabbard Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica, Editorial Panamericana, Tercera edición, 2002 Moore D, Jefferson J, Manual de Psiquiatría médica, Segunda edición, 2005. Social phobia. Journal of affective disorders (2000) 61-74 Marchant N, Tratado de Psiquiatría, 2006.

AGORAFOBIA

Definición De origen griego Temor a la plaza (“espacios abiertos”). El temor no es a una situación o lugar determinado, sino a la posibilidad de enfermar súbitamente o quedar incapacitado y no poder escapar, ni recibir ayuda inmediatamente. En consecuencia se produce una evitación casi permanente de muchas situaciones (estar solo dentro o fuera de casa; concurrir a sitios con mucha gente, viajar, visitar lugares) Puede ser una de las complicaciones del ataque de pánico o no hacer parte de el

Epidemiología Prevalencia: 1-5% a lo largo de la vida Es 2-4 veces mas frecuente en las mujeres La enfermedad aparece después del primer ataque (primeros días-año): T. Pánico con Agorafobia La enfermedad comienza generalmente en la tercera o cuarta década de la vida: Agorafobia sin T. Pánico T.Pánico con Agorafobia > Agorafobia sin T. Pánico

Datos Claves Es un trastorno que tiende a cronificarse Muchos pacientes logran vencer de forma temporal su agorafobia En los casos de agorafobia no relacionada con el trastorno de pánico, se desconoce la etiología. Es vital el acompañamiento familiar y social de los pacientes (“seguridad”)

Diagnóstico No hay un código aislado para la agorafobia. TPCA (F40.01 ó 300.21) - ASTP (F40.00 ó 300.22) Criterios: Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares en los que puede resultar difícil/embarazoso escapar, o en donde en el caso de aparecer una crisis de angustia (relacionada ó no con una situación) o la aparición de síntomas ansiosos, puede no disponerse de ayuda. Evitación de este tipo de situaciones a raíz del malestar que generan en la persona (ansiedad, temor de que se presente nuevamente el episodio) Esta ansiedad o comportamiento no puede explicarse por la presencia de otro tipo de trastorno mental (fobia social, especifica, TOC, Sd. de estrés postraumático)

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial Fobia social subtipo generalizado Esquizofrenia T. Esquizoafectivo T. de personalidad paranoide: Subtipo Persecutorio Trastornos depresivos Con ideas delirantes, de referencia o persecutorias

Tratamiento Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual: psicoeducación; técnicas de relajación; desensibilización sistemática. Terapia conductual de exposición gradual Ajustar la terapia individualmente Fármacoterapia: Poca eficacia en agorafobia Benzodiacepinas ISRS Antidepresivos Tricíclicos

Objetivos Terapéuticos Reducir o eliminar las conductas de evitación agorafóbica (evitación de determinadas situaciones y necesidad de búsqueda de seguridad o compañía para su afrontamiento) y la ansiedad asociadas a ellas. Adquisición por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fóbicas. Modificación de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafóbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante técnicas cognitivas-conductuales.

Fármacos Benzodiazepinas ISRS Dosis inicial Dosis optima 1. Alprazolam 0,75 – 1,5 mg 1,5 – 6 mg 2. Clonazepam 0,5 – 1,5 mg 1 - 4 mg 3. Lorazepam 4 – 10 mg 10 – 60 mg 4. Diazepam 3 - 5 mg 5 – 10 mg Dosis media 1. Paroxetina 40 mg 2.Flouxetina 20 mg 3. Fluvoxamina 150 mg 4. Citalopram 5. Escitalopram 10 mg 6. Sertralina 50 – 200 mg

FARMACOS Dosis 1. Imipramina 150 – 200 mg 2. Nortriptilina 50 – 150 mg 3. Desipramina 4. Clomipramina

Fobia Social Gerardo Campo Cabal Médico Psiquiatra – Master in Medical Education Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Psiquiatría Universidad del Valle

Características Clínicas La Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social es una condición crónica caracterizada por el temor de evaluación y juicios negativos por los otros, ansiedad social anticipatoria, inhibición, aislamiento, y evitación de contactos sociales. Pacientes con Fobia Social se aíslan voluntariamente o se obligan a establecer interacciones sociales a costa de experimentar gran malestar y presentar síntomas físicos como sonrojo y temblor. La Fobia Social puede ser Generalizada cuando se temen muchas situaciones sociales, y No Generalizada cuando se temen situaciones sociales específicas como: el hablar en público, escribir, comer, utilizar orinales, etc.

Fobia Social y DSM-IV Temor persistente y acentuado a una o más situaciones sociales en las que el individuo es expuesto a desconocidos o al posible escrutinio por otros. La persona teme realizar un acto o exhibir síntomas ansiosos que podrían humillarlo y avergonzarlo. En los niños debe considerarse su etapa de desarrollo y la ansiedad debe ocurrir con otros menores y no solo con adultos. La exposición a la situación debe provocar casi siempre ansiedad, e incluso puede adquirir características de un ataque de pánico. En niños la ansiedad generada por la presencia de extraños puede manifestarse con rabietas, llanto, apego al padre-madre, aislamiento.

En menores de 18 años la duración ha sido al menos de 6 meses. Fobia Social y DSM-IV El individuo reconoce que el temor es excesivo o irracional. Esta característica puede estar ausente en los menores. La situación social o el desempeño esperado es evitado o encarado a expensas de gran malestar y ansiedad. La evitación o la participación ansiosa interfiere con la rutina normal del individuo, o con el funcionamiento académico, laboral o social; o a expensas de generar gran malestar. En menores de 18 años la duración ha sido al menos de 6 meses. La evitación o el temor no es producido por el efecto fisiológico de una sustancia, una condición médica u otro trastorno mental. Cuando existe otra condición médica o mental el temor no es provocado por ella.

Otras características clínicas Un tercio de los individuos consideran que se angustian más que los demás en situaciones sociales por lo que solo alcanza significado clínico cuando se abstiene de asistir o lo hace a expensas de extremo malestar. El diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales se realiza con base en el objeto temido (Ej.: agorafobia no es a la interacción sino a no poder escapar fácilmente); y a las características del aislamiento (Ej.: desinterés del deprimido por interactuar). Trastorno incapacitante, crónico, en su forma pura se asocia con ideación suicida y en comorbilidad con intentos de suicidio.

USA: prevalencia para la vida: NCS: 2.8%-13%. (Tercer preval.) Epidemiología USA: prevalencia para la vida: NCS: 2.8%-13%. (Tercer preval.) Notoria diferencia entre países: diferencias culturales en hábitos sociales; criterios diagnósticos utilizados. Edad de aparición: 16 años (promedio). dos picos (11-15 años; 18-25 años) Factores asociados: mujeres (70%); solteros (66%); bajo nivel educacional y estrato socioeconómico; estudiantes y entre aquellos que viven con los padres. Alta comorbilidad (81%): Trastornos de Ansiedad 57% Trastorno Depresivo Mayor 37% Dependencia al alcohol 23% Dependencia a drogas 15%

Etiología Factores bioquímicos: Amígdala; Sistema del Temor; Vías Serotoninérgicas; Sistema Dopaminérgico y Noradrenérgico. Específicamente: especialmente dopaminérgico y serotoninérgico. Disfunción en el sistema dopaminérgico: eficacia de los IMAOs; baja concentración del ácido homovanílico; baja concentración de receptores de recaptación de dopamina en el striatum; tamaño pequeño del putamen; y metabolismo alterado en los ganglios basales. Sistema serotoninérgico: eficaz respuesta a los SSRI. Anormalidad en el sistema noradrenérgico (neurobiología compartida con el ataque de pánico) por la respuesta de pánico con sustancias ansiogénicas (Dióxido de Carbono, Lactato de Sodio).

Etiología Factores genéticos: Gemelares: genética (30%) – medioambiental (70%). Indiana: Interacción social negativa/Criticismo social Noruega: Propensión social/Facilidad social. Otros: inhibición conductual y timidez Familiares: riesgo de Fobia Social 3:1 Fobia Social > Ansiedad de desempeño.

Factores psicodinámicos: Señal de alarma del inconciente ante impulsos sexuales y agresivos pugnando por salir, el Yo (desplazamiento, proyección y evitación) que alivia la ansiedad original pero provoca la fobia. Diátesis genético-constitucional: vulnerabilidad que ante estresores (burlas y críticas de hermanos mayores; peleas paternas, ausencia de uno de éstos; padres ansiogénicos) trasmiten una visión del mundo amenazante e inseguro.

Tratamiento: Psicoterapia: Farmacoterapia: Terapia Cognitivo Conductual. Psicoterapia analíticamente orientada. Terapia de Realidad Virtual. Terapia Cognitivo Conductual en Grupos. Antidepresivos. Ansiolíticos. Anticonvulsivantes. B-Bloqueadores.

Psicoterapia: Terapia Cognitivo Conductual: Psicoeducación; técnicas de relajación; desensibilización sistemática; etc. Psicoterapia analíticamente orientada: Se centra en las emociones de vergüenza y culpa generadas en representaciones internalizadas de otros quienes durante la infancia los humillaron y ridiculizaron, y busca permitirle comprender al paciente que su temor de cómo reaccionarán los demás hacia él está basado en estas experiencias tempranas, y que no corresponden a la realidad presente.

Psicoterapia: Terapia de Realidad Virtual: Permite una inmersión gradual a la situación temida (estar frente a un vendedor; participar de una cena social; ofrecer una conferencia; etc.). Resultados semejantes a los obtenidos con Terapia Cognitivo Conductual. Terapia Cognitivo Conductual Grupal: Especialmente diseñado para tratar menores (psicoeducación; reestructuración cognitiva y exposición comportamental progresiva a través de “tareas” en la vida real.

Farmacoterapia: Antidepresivos: SSRI: Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram. Por su tolerabilidad y fácil administración se consideran los fármacos de primera línea; dosis antidepresivas habituales; 2-3 semanas para percibir el efecto terapéutico; no requiere titular la dosis. SNRI: Venlafaxina XR (75-225mgr/d). Eficaz, seguro, bien tolerado. IMAOs: Fenelzina (45-90mgr/d por 12 meses). – 50-70% El más eficaz pero por efectos secundarios y restricciones dietéticas prácticamente no se emplea. RIMA: Brofaromina, Moclobemida (U.K.). TCAs: sin eficacia.

Farmacoterapia: Ansiolíticos: Benzodiazepinas: Clonazepam. Precaución con pacientes abusadores de sustancias. Anticonvulsivantes: Gabapentin, Pregabalina, A. Valproico. Promisorios resultados especialmente con Pregabalina 600mgr/d; somnolencia y mareo. B- Bloqueadores: Propranolol (20-60mgr/dosis cada 4hr.). Atenolol (50-100mgr/d en la noche). Fobia Social No Generalizada (ej: hablar en público).

Conclusión: La Fobia Social es un trastorno crónico, incapacitante que puede explicar deserción escolar, ausentismo laboral o desempleo, y como consecuencia de ello puede llevar a ideación e intento suicida. En los últimos años se han realizado importantes avances en su tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico (SSRI, SNRI, Terapia Cognitivo Conductual, Terapia de Realidad Virtual). Es necesario diferenciarlo de la ansiedad de desempeño y de otros trastornos psiquiátricos sin olvidar su alta comorbilidad (81%) con trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos del afecto. Requiere tratamiento prolongado.

Paroxetina (Seroxat, Paxan, Moxetin) 12.5 y 25 mgr, 20mgr. Fármacos: Paroxetina (Seroxat, Paxan, Moxetin) 12.5 y 25 mgr, 20mgr. Fluoxetina (Prozac, Moltoben, Zepax). 20mgr. Citalopran (Zentius) 20mgr. Escitalopran (Lexapro, Ipran) 20mgr. Sertralina (Zolof, Sosser, Dominium). 50mgr. Fluvoxamina (Luvox) 100mgr. Venlafaxina XR (Efexor XR, Sesaren XR) 37.5-75-150mgr. Duloxetina (Cymbalta) 60 mgr. Clomipramina (Anafranil) 25 y 75 mgr. Imipramina (Tofranil) 10 y 25 mgr. Mirtazapina (Remeron, Mirtapax) 30 mgr. Alprazolam (Xanax, Nirvan, Tensivan) 0.25-0.5-1.0 mgr. Clonazepam (Rivotril, Coquan) 0.5-2.0 mgr. 1cc:2.5 mgr. Buspirona (Buspar, Normaton). 5-10 mgr.