Protección social, solidaridad y equidad Oscar Cetrángolo CEPAL (Oficina de Buenos Aires) I Conferencia Internacional: “Aseguramiento Universal en Salud: Contribuyendo al financiamiento sostenible” Lima, 11 y 12 de noviembre 2010

Temas a desarrollar Gasto social y limites de la seguridad social contributiva en América Latina Problemas distributivos de los sistemas de salud fragmentados Desafíos que debe enfrentar la protección social en relación con la equidad: Descentralización Financiamiento Reflexión final

Temas a desarrollar Gasto social y limites de la seguridad social contributiva en América Latina Problemas distributivos de los sistemas de salud fragmentados Desafíos que debe enfrentar la protección social en relación con la equidad: Descentralización Financiamiento Reflexión final

AMÉRICA LATINA (21 PAÍSES) GASTO PÚBLICO SOCIAL Y TOTALa. 1990-2008 En Europa la descentralización es una opción o alternativa de gestión y provisión de serv públicos variable entre países. En cambio en Am Latina la opción por la descentralización debe evaluarse a la luz de la política de cada país hacia sus territorios desiguales. En todo caso, los diferentes grados de descentralización conviven con una diversidad de situaciones estructurales. corresponde al promedio ponderado.

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009. América Latina (21 países): Evolución del gasto público social, según sectores (% del PIB) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009.

AMÉRICA LATINA (18 PAÍSES) AMÉRICA LATINA (18 PAÍSES). DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO. 1997-2004 En Europa la descentralización es una opción o alternativa de gestión y provisión de serv públicos variable entre países. En cambio en Am Latina la opción por la descentralización debe evaluarse a la luz de la política de cada país hacia sus territorios desiguales. En todo caso, los diferentes grados de descentralización conviven con una diversidad de situaciones estructurales.

AMÉRICA LATINA (18 PAÍSES) AMÉRICA LATINA (18 PAÍSES). DISTRIBUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO EN ASISTENCIA SOCIAL SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO. 1997-2004 En Europa la descentralización es una opción o alternativa de gestión y provisión de serv públicos variable entre países. En cambio en Am Latina la opción por la descentralización debe evaluarse a la luz de la política de cada país hacia sus territorios desiguales. En todo caso, los diferentes grados de descentralización conviven con una diversidad de situaciones estructurales.

Dependientes por trabajador formal en América Latina

Cobertura baja e inequitativa en la región: afiliados a la seguridad social como porcentaje de la población en edad de trabajar

FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009. América Latina: Indicadores de gasto y cobertura por grupos de países (2007) FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2009.

Temas a desarrollar Gasto social y limites de la seguridad social contributiva en América Latina Problemas distributivos de los sistemas de salud fragmentados Desafíos que debe enfrentar la protección social en relación con la equidad: Descentralización Financiamiento Reflexión final

Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas

Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas

Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas

Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas

Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas

Financiamiento de la salud y diferentes niveles de fragmentación de los sistemas

FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y COTIZACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL SECTOR SALUD DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública S A L U D P U B L I C A Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud pública S A L U D P U B L I C A Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado S A L U D P U B L I C A Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por financiamiento: población con mayores recursos en el sector privado

Comentarios sobre el eje contributivo-no contributivo Dificultades provenientes de financiamiento contributivo y necesidad de aumentar el financiamiento no contributivo Imposibilidad de resignar recursos provenientes de cargas sobre la nómina salarial Problemas de articulación entre sistemas públicos, seguros sociales y sistemas privados de salud. Abordar problemas en el acceso, calidad y eficiencia en la provisión de los servicios

Temas a desarrollar Gasto social y limites de la seguridad social contributiva en América Latina Problemas distributivos de los sistemas de salud fragmentados Desafíos que debe enfrentar la protección social en relación con la equidad: Descentralización Financiamiento Reflexión final

Provisión y financiamiento centralizado o descentralizado En América Latina el proceso de descentralización está altamente generalizado pero no ha sido homogéneo. Se pueden distinguir tres generaciones de reformas: Descentralización sin democracia Reformas sectoriales (Chile) Promoción de democracia reduciendo poder del gobierno central (Brasil) Necesidades financieras del gobierno central (Argentina) Descentralización para la democracia Reformas constitucionales: Perú (1979), Guatemala (1995), Brasil (1988), Colombia (1991), Nicaragua (1995), Uruguay (1996). Otros cambios normativos que impulsaron mayor autonomía municipal: Honduras (1991), Chile (1999), Colombia (2001). Reformulación del proceso para la cohesión social y territorial

¿Es la descentralización una solución? Limitaciones de los procesos en América Latina Demandas por derechos insatisfechas (bajo desarrollo relativo y elevada desigualdad) Recursos insuficientes (baja tributación) Altas brechas regionales (imposibilidad de correspondencia fiscal) Democracias débiles

Descentralización y extensión territorial En % del Gasto público de los gobiernos subnacionales Los países que descentralizaron se corresponden con aquellos países federales, más extensos y más desiguales. Así las políticas de descentralización aparecen comouna consecuencia inevitable para la gestión de gobierno en países con territorios grandes Fuente: Elaboración propia en base a datos de CEPAL y Cetrángolo (2007a)

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Grado de descentralización y relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país

Descentralización y las tensiones con otros objetivos de política Tensiones provenientes de las limitaciones de los procesos en América Latina Demandas por derechos insatisfechas y Recursos insuficientes: SOSTENIBILIDAD FISCAL Altas brechas regionales: COHESION TERRITORIAL Altas brechas sociales: COHESION SOCIAL

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN EN AMERICA LATINA Y EUROPA

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: Casos cercanos al promedio regional

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: Baja cohesión social y descentralización

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: Baja descentralización y alta cohesión social

INDICADORES DE COHESIÓN SOCIAL Y DESCENTRALIZACIÓN: elevada descentralización

Temas a desarrollar Gasto social y limites de la seguridad social contributiva en América Latina Problemas distributivos de los sistemas de salud fragmentados Desafíos que debe enfrentar la protección social en relación con la equidad: Descentralización Financiamiento Reflexión final

Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones

Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones

Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones

Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones

Presión tributaria y coeficiente de Gini por regiones

Imposición directa en la estructura tributaria Imposición directa en la estructura tributaria. Comparación con la OCDE – Año 2005 (% PIB)

Imposición directa en la estructura tributaria Imposición directa en la estructura tributaria. Comparación con la OCDE – Año 2005 (% PIB)

Imposición directa en la estructura tributaria Imposición directa en la estructura tributaria. Comparación con la OCDE – Año 2005 (% PIB)

Evolución de la estructura tributaria en América Latina (en porcentajes del total recaudado)

Composición de los Ingresos Corrientes en AL – Año 2008

Comparación internacional de la estructura del impuesto a la renta

Tasas de Evasión en los impuestos al Valor Agregado y a la Renta

Cobertura de seguros de salud, informalidad y presión tributaria en América Latina

Temas a desarrollar Gasto social y limites de la seguridad social contributiva en América Latina Problemas distributivos de los sistemas de salud fragmentados Desafíos que debe enfrentar la protección social en relación con la equidad: Descentralización Financiamiento Reflexión final

Reflexión final La construcción de un sistema equitativo que asegure la igualdad de derechos en relación con la cobertura de salud requiere: Eliminar fragmentación de los sistemas Aumentar la carga tributaria evitando la dependencia de contribuciones sobre la nómina Si se elige el camino de la provisión descentralizada se debe poner especial cuidado en las instancias de coordinación y compensación entre regiones (papel clave del gobierno central) Cuidar la transición La solución adoptada no debiera ser única. Debe ponerse especial cuidado en el proceso reformas, ya que se trata de un blanco móvil sin modelo ideal de validez universal

¡Muchas gracias!