TUBERCULOSIS Y COMORBILIDADES Dra. María Alicia Martínez Cortizas Jefa de Unidad de Neumonología H.I.G.A. «Pedro Fiorito»

TBC- SITUACION MUNDIAL Es la 2◦ causa mundial de muerte de etiología infecciosa, después del SIDA. En 2012: 8,6 millones de personas enfermaron de TBC y 1,3 millones murieron. En 2012: 530.000 niños enfermaron de TBC y 74.000 niños seronegativos murieron. Más del 95% de las muertes por TBC se dan en países en desarrollo. Es 1 de las 3 causas principales de muerte en mujeres entre 15 y 44 años.

TBC- SITUACION MUNDIAL En infectados por VIH, 1/5 de las defunciones se debe a TBC. La TBC multirresistente se detectó en casi todos los países. La tasa de mortalidad por TBC cayó un 45% entre 1990 y 2012, gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas por la OMS, que habrían salvado 22 millones de vidas.

En Argentina la incidencia de TBC es dispar: 48,8 (Salta), 47,0 (Jujuy), 5,9 (La Rioja), 7,5/100000 hab. (Mendoza) En Prov. de Bs.As. vive el 37% de la población del país. El 25% en el Conurbano Bonaerense, donde se concentra el 80% de la TBC y VIH/sida. Según el Sedronar, en los últimos años en Argentina creció significativamente el consumo de drogas psicoactivas (el «paco» aumento el 200%). Dr. Alberto Echazarreta -Coordinador de la Sección de Tuberculosis de la AAMR- 2012

FACTORES DE RIESGO PARA TBC Los infectados con el BK tienen un riesgo del 10% de enfermar de TBC. El riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está alterado, como en infectados por VIH, desnutridos, diabéticos, alcoholistas, etc. La coinfección VIH/BK aumenta entre 21 y 34 veces la probabilidad de enfermar de TBC.

ASOCIACIONES MORBOSAS MAS FRECUENTES EN TBC PULMONARES GASTRO-INTESTINALES ENDOCRINAS SITUACIONES ESPECIALES EPOC ULCERA PEPTICA DIABETES EMBARAZO CANCER DE PULMON RESECCION GASTRICA TRATAMIENTO CON CORTICOIDES MALNUTRICION SILICOSIS INFECCIONES ASOCIADAS SARCOIDOSIS ANCIANIDAD TABAQUISMO ALCOHOLISMO DROGAS ILICITAS

EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE CLINICAS «Gral EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE CLINICAS «Gral. San Martín» -(Pablo Martín Fescina y col.- Rev. amer. med. respiratoria vol.13 no.- 2013) Sobre 687 p. con TB las comorbilidades más frecuentes fueron: tabaquismo 14%; enolismo 4.8%; neoplasias 3.3%; EPOC y asma 5.6%; enfermedades hematológicas 2%; enfermedades autoinmunes 3.3%; diabetes 3%; VIH 6.5%; IRC 1.2%. El tabaquismo se asoció más a la forma pulmonar estricta. Las enfermedades autoinmunes y hematológicas, presentaron formas miliares y el VIH formas mixtas. Resistencia a drogas en un 6,8%, más frecuente en enfermedades autoinmunes (4%) y en HIV (2%), asociada a retratamientos y en bacilíferos.

TBC EN ANCIANOS Incidencia en > de 60 años: 22/100.000 hab. Relación ♀:♂ de 1:4. Baja incidencia de HIV. La mortalidad supera el 20%. Alteración de la respuesta célulo-humoral, con aumento de TBC a partir de infección latente. Deterioro de la sensibilidad tuberculínica.

TBC EN ANCIANOS Cuadro clínico incompleto (Síndrome febril prolongado). Formas radiológicas atípicas, con presentación basal e infiltrados intersticiales. Si hay factores de riesgo para SIDA o el paciente integra un foco de TBC, se considera (+) la PPD de 5mm.

TRATAMIENTO EN ANCIANOS Cumple con pautas del tratamiento clásico. Administrar dosis mínimas efectivas valorando terapéuticas asociadas. Evaluar la función renal y hepática. Controlar la agudeza visual. Hay > frecuencia de efectos adversos (Control mensual). Asegurar adherencia al tratamiento.

SIEMPRE INVESTIGAR TBC EN EL SINTOMATICO RESPIRATORIO ASOCIACION TBC - EPOC Dificultad en la detección clínica y radiológica Difícil diagnóstico diferencial de las cavidades Complica o excluye la cirugía de excéresis pulmonar SIEMPRE INVESTIGAR TBC EN EL SINTOMATICO RESPIRATORIO

EL CONSUMO DE TABACO: Aumenta el riesgo de enfermar y morir por TBC. En el mundo, más del 20% de los casos de TBC están vinculados al hábito de fumar. Altera estructural y funcionalmente el aparato respiratorio.

ASOCIACIACION ASMA -TBC La TBC puede simular un cuadro clínico pseudoasmático y > frecuencia de neumotórax. Difícil diagnóstico diferencial radiológico. Reactividad tuberculínica disminuida y mayor frecuencia del fenómeno de Willys-Sayé. Supervisar cuidadosamente el tratamiento con corticoides sistémicos.

TBC Y ATOPIA Existiría una relación inversa entre las cifras de notificación de TBC y la prevalencia de asma. La infección con M. tuberculosis influenciaría el balance de los linfocitos helper (Th) con disminución de la atopía. Omenaas E el al. Absence of relationship between tuberculin reactivity and atopy in BCG vaccinated young adults. Thorax, 2000; 55:454-458

TBC Y CANCER DE PULMON Signos de alerta de Ca. de pulmón en TBC confirmada bacteriológicamente: Tos persistente Roncus y/o sibilancias focalizadas Expectoración hemoptoica repetida Disnea progresiva Síndrome de impregnación Progresión de imagen parenquimatosa o aumento de ganglio hiliar unilateral

TBC y SILICOSIS Silicosis crónica: La incidencia de TBC pulmonar y extrapulmonar es 3 veces mayor que en grupos de similar edad y exposición a sílice pero sin silicosis. El 30 a 70% de las formas graves de silicosis padecen TBC. El 60-70% de los fallecidos por silicosis tienen TBC.

TUBERCULOSIS Y SILICOSIS Deben prohibirse las tareas en contacto con sílice a toda persona que haya tenido o tenga TBC para evitar la progresión de la misma. Un medio rico en sílice favorecería el desarrollo del M. tuberculosis. Fibrosis Masiva Progresiva

TBC Y SILICOSIS Frecuente asociación TBC/ Silicosis/ Diabetes Menor rédito baciloscópico en el esputo Diagnóstico diferencial en cavitados con baciloscopía (-): Necrosis aséptica Cáncer pulmonar

TBC Y MICOSIS Asociaciones más frecuentes: Aspergilosis (colonización cavitaria 30%) Blastomicosis sudamericana Histoplasmosis Coccidiodomicosis Síntoma principal: HEMOPTISIS

TBC Y DIABETES - Prevalencia de TB en diabéticos: 2 a 5 veces > que en los no diabéticos - Incidencia entre DBT y TB es de 12-13%. - La MDR es más frecuente en diabéticos.

DIABETES En los diabéticos la inmunidad se encuentra alterada La inmunidad celular innata parece ser la más afectada: - Función de los leucocitos PMN deprimida - Disminución de la adherencia, la quimiotaxis, la fagocitosis y la destrucción intracelular. La inmunidad celular adaptativa está afectada: - Disminución de la respuesta proliferativa linfocítica a estímulos y a algunos patógenos.

Los enfermos de TBC diabéticos, tienen mayor probabilidad de fracaso terapéutico y muerte durante el tratamiento, que los que no tienen la afección.  Los diabéticos con buen control glucémico tienen menos probabilidades de desarrollar TBC.  El tratamiento contra la TBC hace descender los niveles de glucemia, con mejor control de la diabetes. Baker MA, Harries AD, Jeon CY, et al. The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes: A systematic review. BMC Med 2011; 9: 81. Jeon CY, Harries AD, Baker MA, et al. Bi-directional screening for tuberculosis and diabetes: a systematic review. Trop Med Int Health 2010; 15 (11): 1300-1314. Leung CC, Lam TH, Chan WM, et al. Diabetic control and risk of tuberculosis: a cohort study. Am J Epidemiol 2008; 167 (12): 1486-1494.

TBC/DIABETES RASTREO Y TRATAMIENTO INVESTIGAR TRATAMIENTO DIABETES

Gonzalez Montaner LJ y col. -1.977 TBC Y DIABETES Tiene predilección por lóbulos inferiores: En diabéticos juveniles (13,4%) En diabéticos adultos (3,6%) Gonzalez Montaner LJ y col. -1.977

TBC Y EMBARAZO En EEUU la incidencia de TBC en embarazadas coinfectadas con HIV alcanza el 40%. Investigar HIV en toda embarazada y considerar la realización de PPD. Valorar el requerimiento de Quimioprofilaxis (2,5 veces > riesgo de hepatitis en embarazadas, con mortalidad 4 veces mayor). Se debe hacer tratamiento TBC temprano en beneficio de la madre y del feto

LOS MEDICAMENTOS PASAN A LA LECHE MATERNA Isoniacida 20% Resto de las drogas 11% LOS NIVELES ALCANZADOS NO BRINDAN PROTECCIÓN ADECUADA AL RECIEN NACIDO

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE TBC CONGENITA Aparición de lesiones tempranamente Compromiso primario hepático Granulomas TBC en placenta y endometrio Descartar la infección TBC en período post-natal

TBC Y CONSUMO DE ALCOHOL Aproximadamente el 30% de los pacientes TBC internados padecen alcoholismo (consumo de 34 g de alcohol /día). Aumento de la resistencia secundaria a drogas por baja adherencia al tratamiento (41,7% no alcohólicos y 83,5% en alcohólicos). Mayor frecuencia de efectos adversos al tratamiento.

TBC Y CONSUMO DE DROGAS ILICITAS Asociación frecuente con HIV/SIDA en adictos EV La cocaina genera severa inmunosupresión independientemente de coinfección HIV Baja adherencia al tratamiento y alta frecuencia de multirresistencia

TBC Y PATOLOGIA GASTRICA Mayor frecuencia de úlcera péptica en pacientes con TBC que en la población general. Investigar TBC en pacientes ulcerosos. Investigar úlcera péptica en pacientes TBC con síntomas gástricos.

TBC EN TRANSPLANTADOS La tasa de TBC en transplantados es del 480/100.000. (Paciocco y col. Arch Chest Dis- 2000) Infección frecuente por Micobacterias atípicas. Transplante renal: Incidencia de 3,5 a 12%, siendo mayor en donante y receptor tuberculino (+).

INCIDENCIA DE LA TBC- OMS 2012

TBC Y COMORBILIDADES Riesgo relativo de desarrollar comorbilidad: En VIH/sida RR 100-500, silicosis RR 30; diabetes RR 2.0-4.1; IRC, hemodiálisis RR 10-25.3, gastrectomía RR 2-5; cortocircuito yeyunoileal RR 27-63, trasplante de órgano sólido RR 20-74; carcinoma de cabeza o cuello RR 16. La infección VIH se investiga en menos de 1/3 de los TB. El 13% de los pacientes estárían coinfectados. La TBC extrapulmonar representa el 10-20% del total de TB en inmunocompetentes, incrementándose en los inmunodeficientes.

HIV/SIDA: SEGUNDA EPIDEMIA > reactivación de infecciones TBC latentes Aumento de reinfección y TBC recurrente postratamiento Aumento de TBC en comunidades pobres Aumento de TBC extrapulmonar y diseminada Compromiso de la población más jóven Incremento en la mortalidad por TBC

TBC/HIV-SIDA Paciente del Dr. Domingo Palmero- Hospital Muñiz

Durante su vida 10% de la población infectada por M Durante su vida 10% de la población infectada por M. tuberculosis padecerá TBC. En los HIV(+) el riesgo de padecer TBC se incrementa 10%/año En HIV (+) con CD4 > 500 cel/ml: lesiones iguales a los HIV (-) Los HIV (+) con CD4 < 200 cel/ml presentan formas primarias y diseminadas

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO TBC ASOCIADO A HIV/SIDA Prevenir o curar la TBC evitando multirresistencias. Controlar la replicación del VIH Considerar las interacciones medicamentosas de la R y los antivirales (inhibidores de las proteasas y de la transcriptasa reversa)

TBC: RESISTENCIA A DROGAS En el 2006, en España, se reveló una tasa de resistencia primaria del 8.3% (4.9% a H) y de MDR-TB del 1.3%. Jiménez MS, Casa lM. Situación de las resistencias a fármacos de Mycobacterium tuberculosis en España.. Rev Esp Quimioter 2008; 21: 22-5.       En Argentina se notificó una cifra entre 5 a 11 casos por año de XDR. Seis Años de vigilancia de tuberculosis multiresistente y con resistencia extendida en Argentina 2003-2008- Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis-Ministerio de Salud-2009.  

CONCLUSIONES La TBC es una enfermedad infectocontagiosa curable. Su evolución se agraba en presencia de comorbilidades. La coinfección con HIV/SIDA representa un desafío para el diagnóstico clínico y la conducta terapéutica

GRACIAS