CANCER DE MAMA EN PACIENTES MENORES DE 35 AÑOS Dr.OSVALDO ARÉN FRONTERA

Desarrollo de la Presentación Arén,2003 Desarrollo de la Presentación Introducción Etiología Diagnóstico Presentación Clínica Biologia tumoral Consideraciones especiales en cirugía Consideraciones especiales en quimioterapia Consideraciones especiales en hormonoterapia Conclusiones

(Consenso de St Gallen 1998) Arén,2003 Introducción Patología poco frecuente que necesita alto indice de sospecha 2 a 5 % de todos los cánceres de mama Cáncer de mama de alto riesgo, independiente del status axilar (Consenso de St Gallen 1998)

Frecuencia del Cáncer de Mama por Edades Arén,2003 Introducción I Frecuencia del Cáncer de Mama por Edades

Sindrome de Li-Fraumeni Sindrome de Cowden Arén,2003 Etiología Sindromes Genéticos BRCA1/BRCA 2 (15-30%) Sindrome de Li-Fraumeni Sindrome de Cowden

Factores vinculados a la gestación Arén,2003 Etiología I Factores vinculados a la gestación Edad materna Sobrepeso al nacer

Radioterapia en la adolescencia (Enf.Hodgkin) Arén,2003 Etiología II Factores ambientales Radioterapia en la adolescencia (Enf.Hodgkin) Exposición a radiaciones ionizantes

Dificultades propias de la edad Gran diagnóstico diferencial Arén,2003 Diagnóstico Dificultades propias de la edad Cambios fibroquísticos Fluctuaciones con el ciclo menstrual Gran diagnóstico diferencial Fibroadenoma Tener alto índice de sospecha

Tener alto índice de sospecha Arén,2003 Diagnóstico I En 30 pacientes portadoras de un cáncer mamario ,el examen físico fue categórico de malignidad en un 37% de los casos Confirmación cito o histológica de todo nódulo mamario en paciente joven Tener alto índice de sospecha

Tener alto índice de sospecha Arén,2003 Diagnóstico II Ante cualquier sospecha la Mamografía debe utilizarse sin discusión, aún en la paciente embarazada Tener alto índice de sospecha

Nódulo mamario hallado por la paciente Mediana tamaño tumoral : 20 mms Arén,2003 Presentación Clínica Edad mediana : 32 años Nódulo mamario hallado por la paciente Mediana tamaño tumoral : 20 mms ( a diferencia de las mayores de 35 años que presentan una mediana de 16,5 mms) Axila : 60% positivas

Agresividad biológica Arén,2003 Biología tumoral Agresividad biológica 1º. Inflamatorio 2º. Menores de 35 años

Agresividad biológica Arén,2003 Biología tumoral I Agresividad biológica Alto % de receptores hormonales negativos Alto % de invasión vascular o linfática Alto % de sobreexpresión de HER2/neu Grado histológico III 60-70 % de los tumores

Arén,2003 Consideraciones especiales en cirugía La edad es claramente un factor de fracaso local después de la cirugía conservadora o bien después de la mastectomía La edad es el único factor pronóstico independiente para el control local

Consideraciones especiales en cirugía I Arén,2003 Consideraciones especiales en cirugía I Cirugía conservadora + Radiación ? Mastectomía Radical Modificada ? Contraindicaciones Elementos clínicos y anatomopatológicos especiales Alto % de Componente intraductal extensivo

Consideraciones especiales en cirugía II Promedio de Recurrencia Local después de cirugía conservadora o mastectomía 6 ensayos clínicos 18% para menores de 35 años 7% para mayores de 35 años

Cáncer de mama de alto riesgo = quimioterapia Arén,2003 Consideraciones especiales en quimioterapia Cáncer de mama de alto riesgo = quimioterapia Ganglios Negativos Pauta de QT con adriamicina(60mgrs/m2) AC por 4 ciclos o FAC por 6 ciclos

Consideraciones especiales en quimioterapia Arén,2003 Consideraciones especiales en quimioterapia I Ganglios Positivos Pauta de QT con adriamicina(60mgrs/m2) AC por 4 ciclos seguido TAXANO por 4 ciclos Densidad de dosis?

Consideraciones especiales en hormonoterapia Arén,2003 Consideraciones especiales en hormonoterapia Una de las situaciones más controversiales en la oncología mamaria Análisis de Oxford:la ooforectomía en pacientes jóvenes reduce el riesgo de recurrencia Ablación o supresión ovárica con: Análogos LH-RH,Cirugía o Radioterapia, ¿ Son de eficacia equivalente ? Los análogos LH-RH producen una amenorrea reversible,conservando la función ovárica

Consideraciones especiales en hormonoterapia I Arén,2003 Consideraciones especiales en hormonoterapia I Roberts y cols (ASCO 2003)Fase III.Adyuvancia en premenopáusicas con ganglios negativos receptores hormonales positivos Tamoxifeno vs Tamoxifeno + Ablación Ovárica. 171 pacientes rama de tmx(A) 174 pacientes rama de tmx + ablación ovárica(B) Sobrevida libre de enfermedad: 88%(A)-90%(B) No diferencias Limitaciones del estudio

Consideraciones especiales en hormonoterapia II Arén,2003 Consideraciones especiales en hormonoterapia II Davidson y cols –(ASCO 2003) 1504 pacientes premenopáusicas con ganglios positivos receptores hormonales positivos Rama A: FAC Rama B: FAC + Goserelina. Rama C: FAC + Goserelina + tamoxifeno. Pacientes menores de 40 años a los 9 años: Sobrevida libre de enfermadad Rama A :48% RAMA B:55% RAMA C:64%

Consideraciones especiales en hormonoterapia III Arén,2003 Consideraciones especiales en hormonoterapia III El desarrollo de amenorrea posterior a la quimioterapia es un factor favorable. ¿Realizar ablación ovarica más tamoxifeno posterior a la quimioterapia en las pacientes ganglios positivos? ¿Realizar análogos LH –RH si la paciente no desarrolla amenorrea posterior a la quimioterapia en las pacientes receptores hormonales positivos?

Individualización de los tratamientos Arén,2003 Conclusiones La toma de decisión terapéutica tiene un componente emocional importante, en este sub grupo de pacientes La paciente debe conocer los riesgos de recurrencia del tratamiento quirúrgico. A pesar de la posible equivalencia del tratamiento hormonal y quimioterápico,consideramos que el tratamiento quimioterápico tiene que ser la primera opción sistémica Individualización de los tratamientos

Individualización de los tratamientos Arén,2003 Conclusiones I Solicitar un test de embarazo previo a todo tratamiento oncológico Valorar con la paciente el posible deseo de fertilidad Solicitar una FSH posterior al tratamiento quimioterápico Considerar las dos modalidades terapéuticas,quimio/hormonoterpia,cuando la situacion lo amerite, dado la pobre sobrevida libre de enfermedad a 10 años Individualización de los tratamientos

es un tema apasionante de la oncología mamaria ... es un tema apasionante de la oncología mamaria ...queda mucho por saber para lograr el mayor porcentaje de curación de este grupo de mujeres, que quizás estén en la mejor etapa de su vida cuando les ocurre esto... Muchas gracias