Hacia el control total del asma Borja G Cosío Hospital Son Dureta Palma de Mallorca Son Dureta Hospital Universitario

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Tratamiento del asma. Aportación de las guías: El asma es una inflamación pulmonar crónica de tratamiento prolongado Su tratamiento tiene objetivos definidos y su meta es el control El tratamiento es escalonado, adaptado al carácter variable del asma Requiere de educación y participación activa del asmático

Global Initiative for Asthma (GINA): Objetivos del tratamiento Mínimos síntomas crónicos, incluso nocturnos Inexistencia de visitas a servicios de urgencias Mínimo empleo de medicación de rescate Realización de cualquier tipo de actividad y ejercicio físico Variación del Flujo Espiratorio Máximo < 20 % Flujo Espiratorio Máximo normal o casi normal Mínimos efectos adversos medicamentosos ‘El objetivo del tratamiento del asma ha de ser controlar la enfermedad’ International and national management guidelines, such as the Global Initiative for Asthma (GINA) (2002) and National Institutes of Health (NIH) provide recommendations for asthma control that are defined according to a number of treatment goals. GINA states that the aim of management is control of the disease. Guideline-defined control is minimal or no symptoms, minimal episodes, no emergency visits, minimal rescue SABA (short-acting 2-agonist) use, no limitations on activities including exercise, peak expiratory flow variability <20%, (near) normal peak expiratory flow and minimal (or no) adverse effects from medicine. GINA, 2002

Combinaciones en guías tratamiento de mantenimiento AA2-CD inh Esteroides inh AA2-LD inh Esteroides vo ARLT vo añadir si control insuficiente ajustando a mínima dosis Persistente Grave S=50-100 g/día F=9-36 g/día añadir si control insuficiente a demanda >1.000 g/día Persistente Moderada añadir si dosis  esteroides inh (>800 g/día) S=50-100 g/día F=9-36 g/día a demanda 200-1.000 g/día alternativa en algunos casos a esteroides inh Persistente Leve a demanda <500 g/día Intermitente a demanda AA2-CD = agonista adrenérgico- corta duración (salbutamol ó terbutalina) AA2-LD = agonista adrenérgico- larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast) Arch Bronconeumol 2003;9(Supl5):1-42

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Mecanismos implicados en la definición de asma Factores de riesgo (para el desarrollo de asma) INFLAMACIÓN Hiperreactividad bronquial Obstrucción de la vía aerea Factores de riesgo (de exacerbaciones) Síntomas

Combinación esteroide + 2-adrenérgico Disfunción músculo liso Inflamación via aérea Beta-agonistas Esteroides Activación céls. inflamatorias Edema mucosa Proliferación celular Lesión epitelio Aumento membrana basal Broncoconstricción Hiperreactividad bronquial Hiperplasia Liberación mediadores inflamación Síntomas \ Exacerbaciones

Salmeterol/fluticasona Resultados función pulmonar Fluticasona 500 µg + salmeterol 100 µg Fluticasona 500 µg Fluticasona 1000 µg 60 50 * * * 40 FEM matinal L/min 30 * p < 0.001 20 10 1 2 3 4 5 6 Semanas Ind et al, 1998

Añadir salmeterol vs aumentar dosis de corticoide inhalado en asma leve-mod 35 30 25 BDP 200µg b.d. + Salmeterol 50µg b.d. 20 Change in PEF (L/min) 15 BDP 500µg b.d. 10 5 1 5 9 13 17 21 Weeks of treatment Greening et al: Lancet 1994

Formoterol/budesonida (FACET) Resultados función pulmonar Budesonida 100 mg bid Budesonida 100 mg + Formoterol 9 mg Budesonida 400 mg bid Budesonida 400 mg + Formoterol 9 mg 90 85 FEV1 (%) 80 75 70 -1 1 2 3 6 9 12 Meses Pauwels et al, NEJM 1997

Combinacion de LABA + ICS disminuye la inflamación en la vía aérea Biopsia bronquial: número medio de células Before treatment After 12 weeks Mast cells/mm2 18 Mast cells 50 CD4(+) T-cells CD4(+) cells/mm2 16 40 14 35 p<0.05 12 30 10 25 p=0.04 8 20 Patients on low dose FP (200mg) remained symptomatic and showed evidence of increasing airway inflammation (increased numbers of mast cells and T-cells) Patients given same dose of FP + salmeterol became symptomatic and airway inflammation was controlled (same effect as giving higher dose of FP) 6 15 4 10 2 5 FP200 FP200 + SALM FP500 FP200 FP200 + SALM FP500 Sue-Chu et al 1999

Combinacion de LABA + ICS: mayor inhibición de la liberación de eotaxina 2500 2000 1500 Eotaxin (pg/ml) 1000 500 Control TNF FP SALM FP + SALM Pang and Knox, 2000

Combinacion de LABA + ICS: disminuyen la liberación de GM-CSF por celulas epiteliales de vías aéreas 120 100 80 GM-CSF (% of control) 60 40 Airway epithelial cells stimulated with TNFa release cytokines (eg GMCSF) Budesonide (B) has some inhibitory effect The LABA, formoterol (F) also has some inhibitory effect Combination of F + B greater effect than either alone 20 TNFµ BL Bud(10-8M) For(10-10M) F+B Treatment Korn et al, 1999

Salmeterol aumenta la apoptosis de eosinófilos inducida por Fluticasona 120 100 80 Eosinophil apoptosis, (% maximal) 60 40 FP CS shorten the survival of eosinophils by inducing cell death (apoptosis) Salmeterol increases the potency of FP FP + salmeterol 20 -14 -12 -10 -8 -6 -4 [FP], log M Anenden et al, 1999

Razones 1. Eficacia clínica y funcional 2. Potenciación mutua receptores 3. Inhibición síntesis mediadores 4. Seguridad 5. Razones prácticas

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Estudio RESPONSE entrevistas a 450 pacientes (España, Alemania, UK) SÍNTOMAS ADHESIÓN AL TRATAMIENTO pacientes con asma últimos 7 días pacientes con correcto cumplimiento 67% 51% PREFERENCIAS DEL TRATAMIENTO “Preferiría tomar menos medicación” 68% “Preferiría tener un solo inhalador para tratar mi asma” 61%

ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE http://www.asthmainEuropa.com

Los pacientes no reconocen la gravedad de sus síntomas Un 50% de los pacientes con síntomas de asma grave persistente consideran que están bien o completamente controlados Percepción del control por parte del paciente Completa Buena 100 % pacientes 80 60 40 20 Grave Moderada Leve Nivel de control del asma (gravedad de los síntomas en las últimas 4 semanas) Rabe et al Eur Respir J 2000

Hospitalizaciones y visitas al S. de Urgencias en el último año

El asma dificulta considerablemente las actividades cotidianas AIRETM Asthma Insights and Reality in Europe (GB, F, D, NL, S, E, I) Pacientes con dificultades (%) 60 50 40 30 Despite the publication of GINA and NIH guidelines and the availability of effective therapies for asthma, asthma still has a significant impact on patients’ lives. Supporting information A large, multinational survey of patients in Europe (n=2803) (Asthma Insights and Reality [AIRE]) has shown that current levels of asthma control are sub-optimal, falling far short of the treatment goals recommended in the GINA guidelines (Rabe et al. Eur Respir J 2000;16:802–807). 1 in 5 patients have had their career choice limited by asthma (Rabe et al. Eur Respir J 2000;16:802–807). 90% of patients in a recent patient survey described limitations in their lives because of asthma (Adams et al. J Allergy Clin Immunol 2002;110:58–64). The level of asthma control has not improved in the past 10 years – in a survey in 1991, 49% of patients reported experiencing symptoms every day (National Asthma Survey, 1991). 20 10 Actividades sociales Elección carrera Hogar Costum bres Activdad física Sueño Deporte Rabe et al. Eur Respir J, 2000

Absentismo escolar y laboral Asia Pacífico Japón Europa Occ. Europa Orient. EEUU % de pacientes 60 54 53 49 50 43 40 37 30 30 27 25 23 20 17 Notes to Chris: Data checked vs Global AIR paper: the USA and AP bars were swapped in error (well spotted!). I have corrected this. Data on file reference added for AIRCEE 10 Absentismo escolar Absentismo laboral Debido al asma en el pasado año Rabe et al. Eur Respir J 2000; www.asthmainamerica.com; Lai et al. JACI 2003; Adachi et al. Arerugi 2002; Data on file

CUMPLIMIENTO DE LAS GUÍAS EN EUROPA DIRECTRICES GINA HALLAZGOS ESTUDIO AIRE Mínimos (ideal ninguno) síntomas crónicos, incluyendo síntomas nocturnos 46% presentó síntomas diarios y el 30% alteraciones del sueño una vez/semana Episodios mínimo s (no frecuentes) 61% tuvo episodios graves. No visitas a Urgencias 30% visitó el S. de urgencias o a su médico, en el último año Mínima necesidad de medicación de rescate 63% precisó medicación de rescate en el mes previo Sin limitaciones de las actividades incluyendo el ejercicio 63% presentó limitación de las actividades, incluido el ejercicio. 17% de adultos y 43% de niños faltaron al trabajo / colegio Tener normal o cerca de lo normalidad la función respiratoria (variabilidad FEM < 20%) No se les había practicado una prueba de función pulmonar al 50 % de los pacientes

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Control total = todo durante al menos 7 de 8 semanas Todos los criterios siguientes: Sin síntomas diarios No uso de medicación de rescate FEM matutino 80 % predicho cada día Sin despertamientos nocturnos Sin exacerbaciones Ninguna visita a urgencias Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento ‘Buen control’ Dos o más de los criterios siguientes:  2 días por semana con síntomas >1 Medicación de rescate 2 días por semana y en un máximo de 4 ocasiones (8 aplicaciones) a la semana FEM matutino 80% predicho cada día Y todos los siguientes: Sin despertares nocturnos Sin exacerbaciones Ninguna visita a urgencias Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento En GOAL se realizó una evaluación mixta diaria del control del asma durante 8 semanas Control total = todo durante al menos 7 de 8 semanas

Definición de semana de asma bien controlada (SABC) Una semana sin: Despertares nocturnos debidos al asma Exacerbaciones Sin cambios en el tratamiento del asma debido a efectos adversos Y con al menos 2 de los puntos siguientes: síntomas de asma (puntuación >1) en 2 días 2 días de uso de medicación de rescate (maximo 4 ocasiones/semana) PEF matutino 80% del teórico

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Aproximaciones al control total Guías: GINA, GEMA Estudio GOAL Bateman et al AJRCCM 2004 Estudio SUND Aalbers et al. Curr Med Res Opin 2004 Combinación pauta fija+rescate O‘Byrne et al. AJRCCM 2005

El estudio GOAL Estudio multicéntrico doble ciego de grupos paralelos, con distribución aleatoria y de un año de duración, en el cual, en adultos y adolescentes, se ha efectuado la comparación entre: salmeterol + propionato de fluticasona propionato de fluticasona Dosis progresiva hasta lograr el Control total (o hasta que se llega a la máxima dosis) 326 centros de 44 países de los 5 continentes GOAL is a unique and innovative study. GOAL was the first significant trial to investigate the achievement and maintenance of guideline-defined control of asthma. Supporting information Combination therapy with salmeterol–fluticasone propionate (SFC) has been shown to be highly effective in randomised controlled trials involving over 4200 children and adults, with a range of asthma severities. The combination of both an ICS and a LABA in a single inhaler provides a simple twice-daily regimen for the treatment of both the airway inflammation and smooth muscle dysfunction components of asthma.

Estructura del estudio GOAL Tres grupos de pacientes, según la dosis de corticoesteroide inhalado (CEI) empleada durante los seis meses anteriores al estudio: Grupo1: sin tratamiento previo con CEI Grupo 2: pequeñas dosis de CEI (500 µg BDP diarios o equivalente) Grupo 3: dosis moderada de CEI (>500–1000 µg BDP diarios o equivalente) The GOAL study included a typical asthma population: patients with a broad range of severities and patients from across a variety of treatments. Supporting information GOAL was a multicentre, stratified, randomised, double-blind, parallel-group, step-up comparison of the level of asthma control achieved with salmeterol–fluticasone propionate, combination Diskus (Accuhaler) dry powder inhaler compared with fluticasone propionate Diskus (Accuhaler) alone in adults and adolescents. Eligible subjects were allocated to one of three strata based on their ICS dose 6 months prior to the study: Stratum 1: patients not taking ICS Stratum 2: patients currently taking ICS at a maximum dose of 500 g/day beclomethasone (BDP) or equivalent Stratum 3: patients currently taking ICS at a dose of >500–1000 g/day BDP or equivalent. Each stratum was individually powered.

Diseño del estudio Grupo 3 Grupos 1 y 2 Paso 2 Paso 1 Paso 3 Paso 2 Prednisolona oral + SFC 50/500 Fase I Fase II Valoración del control en 8 semanas Valoración del controlen 4 semanas Grupo 3 SFC 50/500 o FP 500 Paso 2 SFC 50/250 o FP 250 Paso 1 Grupos 1 y 2 Paso 3 SFC 50/500 or FP 500 Paso 2 SFC 50/250 or FP 250 GOAL is a unique and innovative study. Supporting information Patients were randomised for treatment, if their asthma had not been Well-Controlled for 2 or more weeks of the 4-week run-in period. Eligible subjects were allocated to one of three strata based on their ICS dose 6 months prior to the study: Stratum 1: patients not taking ICS Stratum 2: patients currently taking ICS at a maximum dose of 500 g/day BDP or equivalent Stratum 3: patients currently taking ICS at a dose of >500–1000 g/day BDP or equivalent. The trial consisted of two phases: Phase I: the dose of ICS in each treatment arm was titrated upwards sequentially at 12-week intervals, if needed (SFC 50/100, 50/250, 50/500 g bid or FP 100, 250, 500 g bid), until Total Control was achieved or maximum dose reached. In Stratum 3, the starting dose was SFC 50/250 or fluticasone propionate (FP) 250 g bid resulting in one less treatment step. Phase II: patients continued on the dose of study medication at which they achieved control (or on the highest dose of study medication allowed if control was not reached) for a total treatment duration of 52 weeks from randomisation. To ensure asthma control was both achieved and maintained, control was assessed over 8 weeks of each 12-week period in Phase I (to allow time for stabilisation of asthma after changing therapy) and over the last 8 weeks of Phase II. If Total Control was not achieved in either Phase I or II, a short course of oral corticosteroids was given (10 days, 0.5 g/kg, up to 60 g) , in addition to open-label SFC 50/500 g bid for 4 weeks, to identify the best possible level of control for each patient. Paso 1 SFC 50/100 or FP 100 Visita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Semana - 4 4 12 24 36 52 56 SFC: salmeterol+ propionato fluticasona; FP: propionato fluticasona

Control Total durante la fase I y II FP Phase II SFP Phase II Patients (%) FP Phase I SFP Phase I 80 60 50%* 44%* 40% 40 28% 29%* A considerable proportion of additional patients achieved Total Control during Phase II, particularly in the severe asthma group (Stratum 3). This is an important increase and shows that, even when treating patients on maximum dose, we need to continue this treatment for many months to gain control in the largest possible number of patients. Even in the steroid-naive group, treatment may be needed for many months to achieve control and systematic stepping up is still required in these patients. This result was surprising and calls into question the part of the GINA guidelines that deals with classification of asthma severity and bases treatment on disease severity category. The GOAL study indicates that a strategy of stepping-up treatment could benefit all patients, regardless of disease severity. This simplified strategy, in which disease severity is not a factor, may prove to be the treatment algorithm of the future. 20 16% Steroid-naive (S1) Low-dose ICS (S2) Moderate-dose ICS (S3) * P < 0.001 GOAL Study Notes.

CONTROL TOTAL Efecto de añadir corticoides orales Seretide and oral corticosteroids Patients (%) FP Phase II SFP Phase II 80 FP Phase I SFP Phase I 60 +5% +6% +6% +10% 40 +5% +11% As expected, giving Seretide and oral corticosteroids to patients who had been receiving monotherapy with FP resulted in a greater proportion going on to achieve Total Control. 20 Steroid-naive (S1) Low-dose ICS (S2) Moderate-dose ICS (S3) GOAL Study Notes.

Asma Bien Controlado durante la fase I FP Phase I Patients (%) Sal-FP Phase I 80 71%* 69%** 65% 60 52% 51%** 40 33% These are the results for Well Controlled asthma in Phase I. Clearly more patients achieved Well Controlled status with Seretide than with FP alone. 20 Steroid-naive (S1) Low-dose ICS (S2) Moderate-dose ICS (S3) * P = 0.039 **P < 0.001 GOAL Study Notes.

Tiempo en alcanzar Control Total SFP Probability of control FP 1.0 0.8 0.6 0.4 It is also clear that the rate of achieving Total Control is much more rapid with Seretide than with monotherapy (FP) alone. Week 21 Week 45 0.2 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Time to first TOTAL CONTROL week Patients previously on low-dose ICS P < 0.001; Seretide vs FP (based on days) GOAL Study Notes.

Menor dosis de esteroide para alcanzar Control Total con Seretide FP 500 Seretide 500 Patients (%) FP 250 Seretide 250 60 FP 100 Seretide 100 40 20 This slide shows the proportion of patients achieving Total Control at low, moderate and high doses of the two treatments, Seretide and monotherapy with FP. Looking at the patients in Stratum 2, the proportion of patients who achieved Total Control at the lowest dose of Seretide (100) was equivalent to that of two dosages of FP alone (100 and 250), meaning that a similar proportion of patients on Seretide achieved Total Control with 60% less ICS than those on FP alone. This supports the findings of other studies that have shown that an equivalent or better effect can be achieved by adding a long-acting b2-agonist (LABA), rather than doubling the dose of ICS. A large proportion of patients achieved benefit from the lowest dose; however, it must be remembered that some patients do not benefit from this lower dose, and this study shows that there is further benefit to be gained from higher dose ranges. Steroid-naive (S1) Low-dose ICS (S2) Moderate-dose ICS (S3) GOAL Study Notes.

Frecuencia de exacerbaciones antes de entrar en el estudio FP SFP 0.7 0.7 0.7 0.6 0.6 Mean exacerbation rate per patient per year 0.5 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 0.2 To analyse the impact of the GOAL study, the mean rate of exacerbation (per patient per year) at baseline across the three patient strata (steroid-naive, low-dose inhaled corticosteroid (ICS) and moderate-dose ICS) needs to be looked at. The exacerbation data were gathered retrospectively from patient records (i.e. documented) in the preceding 12 months, at entry to the study. In Stratum 1, each patient had exacerbations 0.3–0.4 times per year on average. In Stratum 2, the figure was 0.5–0.6. For Stratum 3, the figure was 0.7 exacerbations per year per patient on average. Therefore, as asthma severity increases, so does the risk of experiencing exacerbations. The baseline level of exacerbations were similar in each stratum for patients randomised to ICS monotherapy with fluticasone propionate (FP) or combination therapy with Seretide. 0.1 Steroid-naive (S1) Low-dose ICS (S2) Moderate-dose ICS (S3) † Requiring oral steroids and/or antibiotics, or hospitalisations documented in 12 months before study entry GOAL Study Notes.

Perseguir el Control Total reduce las exacerbaciones en todos los grupos FP SFP 0.7 Mean exacerbation rate per patient per year 0.6 0.5 0.4 0.37 * 0.3 0.27 0.2 Aiming for Total Control reduced the incidence of all exacerbations during the 52 weeks of the study, in all three strata. For all patients in all strata, there was a reduction in the incidence of exacerbations, regardless of whether they received monotherapy or combination therapy. However, the decrease was significantly larger in patients receiving Seretide across all three strata. 0.17 * 0.12 0.12 * 0.1 0.07 Steroid-naive (S1) Low-dose ICS (S2) Moderate-dose ICS (S3) † Requiring either oral steroids or hospitalisation/emergency visit *P < 0.01 GOAL Study Notes.

Mean exacerbation rate per patient per year Perseguir el Control Total reduce las exacerbaciones en todos los grupos Baseline FP SFP Baseline 0.7 0.6 Mean exacerbation rate per patient per year 0.5 0.4 0.37 * 0.3 0.27 0.2 This graph illustrates the reduction in the incidence of exacerbations from baseline and clearly shows the greater efficacy of Seretide, compared with ICS monotherapy with FP, in reducing the risk of exacerbations. The relative reduction in asthma exacerbations also appears to be greater in patients with more persistent and severe disease. In all strata, the benefit is greatest in those receiving Seretide compared with ICS monotherapy with FP. 0.17 * 0.12 0.12 * 0.1 0.07 Steroid-naive (S1) Low-dose ICS (S2) Moderate-dose ICS (S3) † Requiring oral steroids and/or antibiotics, or hospitalisations documented in 12 months before study entry; Requiring either oral steroids or hospitalisation/emergency visit *P < 0.01 GOAL Study Notes.

ESTUDIO GOAL: PUNTOS CLAVE Es posible alcanzar el CONTROL TOTAL del asma en el 40% de pacientes Perseguir el CONTROL TOTAL resulta en asma BIEN-CONTROLADO en otro 40% adicional de pacientes La Combinación SALMETEROL/FLUTICASONA es superior a CEI y alcanza el control en más pacientes en menor tiempo con menor dosis de CEI sin incremento de los efectos adversos Para concluir con los resultados del estudio GOAL, destacar que con una estregia basada en un incremento progresivo de la dosis es posible alcanzar dicho control total en un 40% de los pacientes, y un buen control en casi otro 40%. Y que la combinación SF es superior al tto exclusivo con CI, dado que permite alcanzar el control en más pacientes en menor tiempo con menor dosis de ICS sin incremento de los efectos adversos con la práctica ausencia de exacerbaciones moderadas y graves

Dosis ajustable de mantenimiento con Formoterol/Budesonida en comparación con una pauta fija de Salmeterol/Fluticasona en pacientes con asma Aalbers et al. Curr Med Res Opin 2004

Diseño del Estudio Extensión Periodo abierto (pauta fija y pauta flexible) Periodo doble ciego (sólo pauta fija) Salmeterol/Fluticasona Pauta Fija (DF) (250/50 mg bid) Run-in con tratamiento habitual Forml/Bud Pauta Fija (DF) (160/4.5 mg 2 inh bid) R Form/Bud Pauta Flexible (DAM) (160/4.5 mg 2 inh bid) # Form/Bud Pauta Fija (DF) (160/4.5 mg 2 inh bid) Form/Bud Pauta Flexible (DAM) (160/4.5 mg 1 inh bid) # Antes de la randomización,los pacientes entraron en un periodo de 2 semanas de preinclusión con su tratamiento, incluyendo GCI y LABAs. Los pacientes se randomizaron en dos grupos que tomaban a dosis fijas bien Symbicort o bien Seretide. Tras un mes de dosis fija con Symbicort (160/4.5 mg 2 inhalaciones 2 veces/día), un tercer grupo cambio a una pauta flexible de tratamiento con Symbicort en el periodo extendido. A este grupo de pauta flexible de mantenimiento se le permitió variar la dosis inicial propuesta a una o dos inhalaciones 2 veces/día dependiendo del control del asma que tuvieran, evaluado a la 3ª visita. Independientemente de la dosis inicial de mantenimiento aplicada al principio, este grupo de pauta flexible pudo temporalmente aumentar el tratamiento (de 7 a 14 días) en caso de empeoramiento del asma hasta un máximo de 4 inhalaciones 2 veces/día, antes de volver a una o dos inhalaciones 2 veces/día. El grupo de pauta flexible se analizó como un grupo de tratamiento único, independientemente del nivel de tratamiento. Meses - 0.5 0 1 4 7 Visita 1 2 3 4 5

Incremento progresivo en SABC en todos los grupos Porcentaje medio de pacientes con SABC 70 60 50 40 30 Salmeterol/Fluticasona DF Formoterol/Budesonida DF Formoterol/Budesonida DAM 20 10 -2 4 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 Semanas desde la aleatorización

Aumento en el número medio de SABC durante el periodo abierto de 6 meses en todos los grupos Media en el porcentaje de SABC ns Preinclusión 70 P < 0.05 a ns 60 50 52.1 49.8 40 43.7 30 20 10 12.0 10.0 8.7 For/Bud DAM For/Bud DF Sal/Flut DF

Reducción de las exacerbaciones severas con dosis ajustable For/Bud Número de exacerbaciones p= 0.018 a 70 p= 0.08 60 50 Hospitalización/ visitas a urgencias 40 Ciclos de corticoides orales 30 20 10 For/Bud DAM For/Bud DF Salm/Flut DF

Combinacion Formoterol/Budesonida como tratamiento de mantenimiento y de rescate en asma O‘Byrne et al. AJRCCM 2005

Reducción de las exacerbaciones severas

Reducción de los despertares nocturnos y mejoría del PEF

CONCLUSIONES El asma es una enfermedad crónica Precisa de un tratamiento, en principio indefinido, para obtener un mejor control de la enfermedad Este control total se obtiene en mayor numero de pacientes con una combinacion de glucocorticoide inhalado y beta-agonistas de larga acción Existen nuevas estrategias terapéuticas que pueden mejorar el CONTROL del asma