Reunión Regional de Consulta Redes Integradas de Servicios de Salud, p rogramas verticales e iniciativas globales: Condiciones sinérgicas de trabajo conjunto Cusco, Perú, 11 de noviembre de 2009 Estudio de Caso Republica Dominicana Rutas de impacto para la segmentación/fragmentación en respuesta del sistema nacional al VIH Mario Cruz Peñate, Asesor en Fortalecimiento de Sistemas de Salud OPS/OMS.

Contenido Introducción Antecedentes Marco Referencial Principales puntos de impacto para la segmentación/fragmentación en la respuesta del SNS al VIH Conclusiones Medidas tomadas a partir de la Evaluación.

SISTEMA DE SALUD Cobertura Universal Calidad de la atención en salud Eficiencia Equidad* Mejor estado de salud Protección del riesgo financiero Satisfacción Contexto Que se espera de un Sistema de Salud? Están todas las transformaciones del Sistema y Todas las intervenciones relacionadas con las metas?

Antecedentes Evaluación externa realizada en Republica Dominicana Dic 06 – Abr 07. Objetivo: Analizar la relevancia y adecuación de la respuesta del Sistema Nacional de Salud al VIH/SIDA Lo discutido en este estudio de caso se refiere a un momento pasado, algunas medidas han sido tomadas desde entonces por lo que no debe inferirse que la situación descrita se mantiene en la actualidad.

Marco Referencial 13 atributos de las Redes Integradas de Servicios de Salud Componentes Principales de un Sistema de Salud Valores, principios y elementos esenciales de un SS basado en la APS OPS. Redes integradas de servicios de salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas Disponible en:

Principales puntos de impacto para la segmentación/fragmentación en la respuesta del SNS al VIH

Hallazgo transversal El proceso de reforma caminaba en una dirección y la respuesta al VIH en otra

Respecto de los atributos de las RISS Ausencia de responsabilidad directa por la población. “Focalización” en poblaciones de riesgo y poblaciones vulnerables pero no precisamente vinculados con sus necesidades y preferencias. Organización de la oferta de servicios casi de forma exclusiva en el nivel hospitalario (UAI y maternidades). No articulación de servicios de carácter preventivo y promocional en la red de servicios.

Respecto de los atributos de las RISS El primer nivel de atención no participaba de la respuesta al VIH. La población debía movilizarse a los hospitales provinciales. Las UAI se ubicaban en hospitales de tercer nivel, aun cuando su cartera de prestaciones no era necesariamente de ese nivel de complejidad. La atención hospitalaria de internamiento a personas con VIH u otros servicios especializados no eran provistos por las UAI, y no formaban parte de la planificación de DIGECITSS ni del COPRESIDA.

Respecto de los atributos de las RISS Mecanismos de referencia y retorno poco claros y variables de acuerdo a la iniciativa de los proveedores. No existían normas de atención hospitalaria. Modelo de atención no explicito. Determinado por la oferta para la enfermedad y no por el enfoque en la persona.

Respecto de los atributos de las RISS Dualidad en la conducción. En la provisión de servicios, prácticamente inexistencia de coordinación asistencial y gestión clínica. Participación mediatizada que crea conflictos de interés y sistemas de incentivos perversos.

Respecto de los atributos de las RISS Datos insuficientes sobre suficiencia del personal. Distorsiones en la gestión de recursos humanos por el nivel diferenciado de remuneración y responsabilidades mas limitadas, además de la creación de categorías de personal no existentes en el servicio publico. Sistemas de información paralelos. Déficits de información, limitaciones en la gestión especialmente en los niveles locales y regionales y sobre todo falta de uso para mejorar los servicios.

Respecto de los atributos de las RISS Alta complejidad y confusión en la delimitación de roles y funciones. Carácter muy centralizado de los procesos de gestión sin los nexos necesarios para que no se den áreas grises. Alto nivel de duplicación de mecanismos y procesos de coordinación y gestión, particularmente en la gestión del suministro de medicamentos. Gasto de bolsillo extremadamente alto. Segmentación de la población por condición laboral y capacidad de pago. Asignación insuficiente para alcanzar la meta de acceso universal, gestión ineficiente de los recursos disponibles para una respuesta sostenible.

Respecto de los atributos de las RISS Muy limitada (un programa de educación sexual en el sector educativo).

Respecto de algunas de las funciones principales del Sistema COPRESIDA fue creada en 2001, por espacio de 5 años se observaba duplicación de funciones, mecanismos de gestión y coordinación y confusión de roles. Decisión y control sobre la asignación y uso de los recursos en estructuras paralelas sin mecanismos efectivos de control y rendición de cuentas. Debilidades en la función de regulación.

Respecto de algunas de las funciones principales del Sistema El Seguro Nacional de Salud se crea para cubrir distintos regimenes (impidiendo la mancomunacion de riesgos y la solidaridad financiera entre ellos. La garantía del tratamiento antirretroviral no se abordaba a través del esquema de aseguramiento sino que se definía como responsabilidad del Estado (sin fuentes especificas de financiamiento).

Respecto de los valores, principios y elementos esenciales de la APS

Importantes barreras de acceso. “nos cuesta mucho tiempo y recursos, porque a a veces no tenemos el pasaje para ir al hospital, tenemos que coger un motor que cuesta 40 Pesos, mas el pago de los análisis”

Conclusiones Utilizar un enfoque de fortalecimiento del sistema de salud para analizar la respuesta al VIH/Sida en los países es útil para identificar áreas de mejora y reformular las intervenciones, de modo que se logren mejores productos y resultados en la prevención, y la atención de la enfermedad. Seria ideal mantener este enfoque en mente al momento de diseñar las intervenciones – y definir los arreglos institucionales para su implementación-; aun cuando se implementen a través de programas, este abordaje puede contribuir a obtener mejores resultados, hacer uso más eficiente de los recursos y articular mejor las intervenciones necesarias en diferentes niveles. No se puede esperar un mejor desempeño del sistema de salud si no se interviene con este enfoque sistémico.

Conclusiones Una de las principales rutas de impacto se da a nivel de la gobernanza. Si los mecanismos de conducción y coordinación empleados para la respuesta a la enfermedad no son los mismos que los del sistema en general, o al menos estos son funcionalmente compatibles; con toda seguridad se debilitara la capacidad de la autoridad sanitaria nacional de mantener una supervisión efectiva y poner atención a la contribución de los esfuerzos específicos relacionados con la enfermedad, en la construcción del sistema en base a un diseño único. Del mismo modo se dificulta, una rendición de cuentas efectiva y que los esfuerzos de todos los actores involucrados contribuyan a las metas y prioridades nacionales, eliminando al máximo posible distorsiones y conflictos de interés.

Conclusiones Las intervenciones basadas en una enfermedad pueden contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud, pero esto no se da de forma automática. Una de las principales áreas de oportunidad es la organización y gestión de servicios. Las metas de acceso universal no podrán alcanzarse si las intervenciones basadas en enfermedades no contribuyen a la construcción o fortalecimiento de redes integradas de servicios de salud, comenzando por el nivel más cercano a la gente. Utilizar el Modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud puede ayudar a identificar formas de optimizar los arreglos para la implementación de acciones, de modo que se logren al mismo tiempo los objetivos relacionados con la enfermedad y el fortalecimiento de las redes de atención.

Medidas Tomadas a partir de la Evaluación Tomado de Presentación al TAC 19 de Octubre de Dra. Cristina Nogueira, Representante OPS/OMS Republica Dominicana

23 No claridad de roles y duplicación de funciones Poca prioridad de inversión en prevención y búsqueda activa, particularmente en grupos vulnerables Practicas no conducentes a la meta de acceso universal Se ha iniciado el proceso de reforma del sector salud en el cual se están aclarando los roles y funciones. Ha habido pocos cambios ya que actualmente el 7.8% del gasto publico esta asignado en prevención Se han realizado estrategias como tolerancia Cero las cuales han mejorado el acceso Universal SITUACION ENCONTRADA EN LA EVALUACION SITUACION ACTUAL

24 Análisis limitado y falta de uso estratégico de la información disponible Se evidencia una tendencia de migración de pacientes a esquemas de tratamiento de 2ª línea y de rescate, lo que aumenta el costo de ARV’s No hay acciones de fármaco vigilancia y seguimiento fármaco terapéutico. Hay avances puntuales en algunas regiones del país, ya que como la V esta en un 40% de análisis de información pero otras continúan muy bajas Se están haciendo estudios de HIVDR para obtener la información real al respecto de este tema, esto es parte de la fármaco vigilancia y seguimiento de los esquemas terapéuticos actuales. SITUACION ACTUAL SITUACION ENCONTRADA EN LA EVALUACION

25 La gestión del suministro de medicamentos e insumos funciona en forma paralela al PROMESE/CAL Programación de necesidades de ARV en base a proyecciones e inventarios. Actualmente la distribución y almacenamiento de los ARV están a cargo de PROMESE- CAL. La planificación y gestión esta a cargo de la DIGECITSS y COPRESIDA. Convenio OPS/COPRESIDA. Para la utilización del Fondo estratégico a producido ahorros considerables, lo cual ayuda a mejorar la calidad de gasto. Se continua programando de la misma manera en estos momentos SITUACION ACTUAL SITUACION ENCONTRADA EN LA EVALUACION

26 Existencia de un sistema de atención paralelo que no responde a criterios de planificación de servicios Fallas en el registro, vigilancia y control de los medicamentos para VIH/SIDA/ITS Momento de transición en el cual se eliminaran las UAI, y se esta iniciando el proceso de integración a los servicios regulares que se brindan en los hospitales. La OPS apoyo la actualización del sistema de información en el cual se valido toda la información de los servicios, la cual incluye los módulos de vigilancia, medicamentos e indicadores de alerta temprana. SITUACION ACTUAL SITUACION ENCONTRADA EN LA EVALUACION