ASMA

Iniciativa Global para el Asma GINA 2004 UPDATE Iniciativa Global para el Asma

Historia natural del asma Alérgenos (polen) Exposición Humo Tabaco Historia Familiar Asma FACTORES GENÉTICOS (ATOPIA) SIBILANCIAS Progreso de la enfermedad Nuevo episodio Remisión ? I n f l a m a c i ó n y r e m o d e l a c i ó n

Definición asma Enfermedad CRÓNICA INFLAMATORIA de las vías aéreas Con HIPERREACTIVIDAD Bronquial Con un componente obstructivo reversible Y episodios de: Tos Opresión torácica Disnea Sibilancia

Alérgeno - Virus - Contaminación - Frío - Ejercicio - Emociones asma ¿Porqué Inflamatoria? Alérgeno - Virus - Contaminación - Frío - Ejercicio - Emociones Linfocito TH0 TH2 IgE IgG1 B Mastocito • Histamina • Prostaglandinas • Leucotrienos Citocinas IL-4 IgE IL-13 IL-5 Eosinófilos THFa GM-GSF Metaloproteinasas Factores de crecimiento VEGF - bFGF I N F L A M A C I Ó N

Mastocito en Asma asma Estímulo (antígeno) Secreción de moco Histamina Prostaglandina Leucotrienos Vaso dilatación Estímulo (antígeno) Fuga capilar Adhesión de leucocitos

Mastocito en Asma asma Estímulo (antígeno) Producción IgE (IL4 - IL5 - TMF - GM - CSF) Producción IgE Producción Eosinófilo Quimiotaxis Adhesión Leucocitos

Mastocito en asma asma Estímulo (antígeno) Inflamación Remodelación Metaloproteinasas Angiogenesis Fuga vascular Proliferación celular Remodelación tisular Factores de Crecimiento VEGI-bFGF Daño Tisular Remodelación Inflamación Remodelación Cada mastocito tiene entre 100.000 y 500.000 receptores para IgE

El Eosinófilo en Asma asma Pulmón Vía Aérea IL-5 IL-5 Adhesión Vaso CD4+ Th2 Diapedesis Gm-CSF Eotaxina Pulmón IL-5 Rantes Degranulación Vía Aérea IL-5 Vaso Sanguíneo Am JR all Moll Biol. 1999; 21: 291 - 295

El Eosinófilo asma Lesión tisular Lesión epitelial Aumento permeabilidad vascular hiperreactividad quimiotaxis Neurotoxina eosinofílica Anión superóxido Secreción de moco permeabilidad vascular liberación mediadores Broncoespasmo Liberación de mediadores Aumento permeabilidad vascular Peroxidasa eosinofílica LTC4 Proteína catiónica Peroxidasa PAF Proteína básica mayor 15 HETE

Broncoconstricción Hiperreactividad asma Inflamación Crónica Alergenos Mastocito Epitelio Linfocito Th2 Eosinófilo Broncoconstricción Hiperreactividad

Mecanismo del asma y síntomas Alergenos Virus Contaminación Sustancias Químicas INFLAMACIÓN Tos Sibilancias Opresión Disnea Síntomas

Broncoconstricción aguda Remodelación vía aérea asma Obstrucción al flujo aéreo Broncoconstricción aguda Edema de vía aérea Tapones de moco Contracción músculo liso Broncoconstricción crónica Remodelación vía aérea

Factores de riesgo y de severidad asma Factores de riesgo y de severidad Alérgenos Virus Contaminación Sustancias Químicas Hiperreactividad INFLAMACIÓN Tos Sibilancias Opresión Disnea - Ejercicio - Frío - Contaminación - Alergenos - Emociones - Medicamentos - Infecciones - Irritantes

Factores de Riesgo y Severidad asma Factores de Riesgo y Severidad

asma EPIDEMIOLOGÍA Mundial 0%-30% México 13% 6.6% 1a. causa ausentismo escolar Veracruz Cuernavaca

asma Epidemiología FRECUENCIA EDAD Mujeres Varones

Diagnóstico del asma ASMA asma Diagnóstico Clínico Diagnóstico Tos Sibilancias Disnea Opresión Torácica Diagnóstico Clínico ASMA Diagnóstico funcional Diagnóstico diferencial Flujometría Mantenimiento y monitoreo Espirometría Prueba Broncodilatador Respuesta del FEV1 > 12%

La tos del asma es: asma Tos Actividad Frío disminuida Ejercicio Nocturna y en la madrugada Ejercicio Virus Opresión torácica sibilancias

Diagnóstico Funcional asma Diagnóstico Funcional Espirometría con prueba Broncodilatadora FEV1 > 12%

Seguimiento del paciente asma Flujometría Seguimiento del paciente

(Volumen espiratorio forzado (Volumen espiratorio forzado asma Prueba broncodilatadora PRUEBA PRE PRUEBA POST 14 14 12 12 6.33 sec 5.17 sec 10 10 8 8 Flujo litros / sec Flujo litros / sec 6 6 4 4 2 2 FEVI FEVI 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 Volumen en litros Volumen en litros FEV1 = 76% (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) FEV1 = 94% (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) AUMENTA EL 18%

Laboratorio asma Asma Laboratorio Espirometría B. Hemática Coproparasitoscopio Citología nasal Rx Tórax Senos paranasales Prueba de tuberculina IgE Pruebas de alergia Asma Laboratorio Espirometría

Clasificación de severidad asma Clasificación de severidad La presencia de 1 síntoma es suficiente para clasificar al paciente en ese grado FEV1 o PEF SÍNTOMAS NOCTURNOS SÍNTOMAS DIURNOS ≥ 80% Variabilidad < 20% ≤ 2 veces al mes Menos de 1 vez a la semana INTERMITENTE ≥ 80% Variabilidad 20-30% > 2 veces al mes Más de 1 vez a la semana pero menos de 1 vez al día LEVE PERSISTENTE 60 - 80% Variabilidad > 30% > 1 vez a la semana Diarios Se afecta la actividad diaria MODERADA PERSISTENTE ≤ 60% Variabilidad > 30% Frecuentes Contínuos Actividad física muy limitada SEVERA PERSISTENTE

Tratamiento del asma asma No farmacológico Rescate Mantenimiento Corto Crisis Mantenimiento Corto Prolongado Broncodilatadores Esteroides inhalados 1 Semana Broncodilatadores PRN

Tratamiento broncodilatador del asma B2 agonista Acción corta Acción larga El receptor Anticolinérgico Bromuro de ipratropio

Distribución de los receptores adrenérgicos y colinérgicos asma Distribución de los receptores adrenérgicos y colinérgicos Parasimpático Simpático

Interacciones simpática y parasimpática en bronquios asma Interacciones simpática y parasimpática en bronquios b2 Neurona postganglionar Simpático NA Músculo liso DILATACION Receptor adrenérgico colinérgico a2 - NA Neurona postganglionar Parasimpático Ach N M + CONTRACCION NA=noradrenalina Ach=Acetilcolina

B2 agonistas o B2 adrenérgicos- acción corta asma B2 agonistas o B2 adrenérgicos- acción corta Acción en sistema simpático de las Vías Aéreas B2 Agonistas Acción corta Relajan el músculo liso Mejoran el escalador ciliar Inicio en 15 - 20 minutos Duración de 4 - 6 horas

Anticolinérgico asma Bloquean la liberación de acetilcolina Bloquean el broncoespasmo por reflejo producido por irritantes Disminuyen el tono colinérgico Inicio de acción en 30 - 60 min. Duración 6 - 8 hrs.

Papel en el Tratamiento: asma Anticolinérgico Papel en el Tratamiento: El Bromuro de Ipratropio sumado al B2 agonista tiene un mejor efecto broncodilatador. Un metaanálisis muestra que la mezcla de B2 + Bromuro de Ipratropio produce mayor recuperación de la función pulmonar y disminuye el riesgo de hospitalización. GINA 2004 pag. 140

Tratamiento asma Salbutamol + Bromuro de Ipratropio Aerosol: cada disparo 100 mcg salbutamol 20 mcg bromuro de ipratropio Envase con 200 disparos

Tratamiento prolongado asma Tratamiento prolongado TIPOS DE ASMA MEDICAMENTO DIARIO OTRAS OPCIONES INTERMITENTE Teofilinas - Cromonas o Antileucotrienos Budesonida 100-400 mcg o su equivalente LEVE PERSISTENTE Budesonida 400-800 mcg o su equivalente MODERADA PERSISTENTE Teofilinas - Cromonas o Antileucotrienos Budesonida o su equivalente más Teofilina de acción prolongada B2 acción larga Antileucotrienos Esteroides vía oral SEVERA PERSISTENTE

B2 agonistas o B2 adrenérgico-acción larga asma B2 agonistas o B2 adrenérgico-acción larga Formoterol: inicio de acción más rapidamente Salmeterol: inicio de acción más lentamente Usados en asma de difícil control y nocturna También se produce la taquifilaxis con uso prolongado No usados como medicamentos de rescate

El mundo inmediato alrededor del paciente asma Tratamiento no farmacológico Vecinos Médicos Educación Familiares Maestros Pacientes El mundo inmediato alrededor del paciente

Tratamiento no farmacológico asma Tratamiento no farmacológico Control ambiental Intradomiciliario Extradomiciliario Un excelente control ambiental es B2 la mejor vacuna para un paciente asmático