DIBUJOS Y ESQUEMAS ANATÓMICOS Irrigación e inervación de la región rectoanal ÍNDICE TEMÁTICO Irrigación arterial: Arteria hemorroidal superior. Arteria hemorroidal media. Arteria hemorroidal inferior. Arteria sacra media. Drenaje venoso. Drenaje linfático. Inervación SALIR

Irrigación arterial. Arteria hemorroidal superior La arteria mesentérica superior brota de la aorta abdominal cerca de su borde izquierdo, por lo menos a 4 cm por encima de la bifurcación aórtica. En su origen está frecuentemente cubierta por el borde inferior de la tercera porción del duodeno. Sigue una dirección descendente y ligeramente arqueada a la izquierda. Cuando cruza la arteria iliaca común izquierda pasa a llamarse arteria hemorroidal superior, alcanzando el dorso del extremo superior del recto frente al III segmento sacro, dividiéndose en este punto en dos ramas principales, derecha e izquierda. La rama derecha se divide en dos ramas principales anterior y posterior, mientras que la izquierda continúa sin dividirse por la cara lateral izquierda. Durante su recorrido, dichas arterias van emitiendo ramas más pequeñas que atraviesan la capa muscular y alcanzan la submucosa desde la que siguen hacia abajo como vasos rectos por las columnas de Morgagni, terminando en un plexo capilar por encima de las válvulas anales. Debe tenerse en cuenta la proximidad del uréter y vasos gonadales izquierdos debido a la desviación del tronco hacia la izquierda, con el consiguiente riesgo de lesión durante su ligadura.

Arteria hemorroidal superior Vejiga Útero Vena ilíaca externa Arteria ilíaca externa Uréter Arteria ilíaca interna Recto Arteria hemorroidal superior Arteria mesentérica inferior

Irrigación arterial. Arteria hemorroidal inferior La arteria hemorroidal inferior se desprende de la pudenda interna, rama de la iliaca interna, a nivel del canal de Alcock. Se dirige hacia dentro cruzando la fosa isquiorrectal donde se sitúa posteroleteral, dividiéndose en ramas que atraviesan los esfínteres para alcanzar la submucosa y plano subcutáneo anal.

Arteria hemorroidal inferior Canal de Alcock (contiene vasos pudendos internos y nervio pudendo).

Irrigación arterial. Arteria hemorroidal media Las arterias hemorroidales medias tienen una disposición variable y pueden estar ausentes o ser múltiples. Proceden de las iliacas internas y discurren por los ligamentos laterales hasta la pared rectal, donde se anastomosan con ramas de los vasos hemorroidales superiores e inferiores. Estas anastomosis proporcionan circulación colateral que es de importancia después de la interrupción aterosclerosa o quirúrgica de la vascularización del colon izquierdo.

Arteria pudenda interna Arteria hemorroidal media Arteria ilíaca común Arteria hemorroidal superior Arteria ilíaca interna Arteria hemorroidal media Arteria pudenda interna (canal de Alcock) Anastomosis entre los tres territorios Arteria hemorroidal inferior

Irrigación arterial. Arteria sacra media Surge del dorso de la aorta a 1 cm aproximadamente por encima de su bifurcación. Corre hacia abajo por delante de las dos últimas vértebras lumbares, el sacro y el coxis y detrás de la aorta, vena iliaca común izquierda, nervio presacro, vasos hemorroidales superiores y recto. Tiene importancia para el cirujano porque durante la resección rectal está expuesta a la lesión cuando el recto se levanta de delante del sacro y debe ser seccionada cuando se desarticula el coxis. Puede dar origen a una hemorragia difícil de cohibir.

Arteria pudenda interna Arteria sacra media Arteria ilíaca común Arteria sacra media Arteria ilíaca interna Arteria pudenda interna (canal de Alcock)

Irrigación. Venas hemorroidales. Las venas hemorroidales acompañan estrechamente a las arterias. Las superiores drenan en la vena mesentérica inferior y el sistema porta. Existe un plexo venoso hemorroidal superior en la submucosa de la parte superior del canal anal, formando tres complejos hemorroidales internos (lateral izquierdo, posterolateral derecho y anterolateral derecho). Desde este plexo parten 5-6 venas colectoras que se dirigen hacia arriba por la pared del recto, atravesándola gradualmente, hasta situarse en la grasa perirrectal, donde se reúnen en dos ramas principales que se unen a su vez en un único tronco, la vena hemorroidal superior. Las venas hemorroidaesl inferiores drenan el plexo hemorroidal subcutáneo o externo situado bajo la piel del orificio anal y parte inferior del canal anal.

Venas de la región rectoanal Vena hemorroidal superior Plexo hemorroidal interno Plexo hemorroidal externo

Drenaje linfático. Existen tres vías principales de drenaje linfático: Hacia arriba, a través de los linfáticos que acompañan a los vasos hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores hasta los ganglios aórticos. Lateralmente, a lo largo de los vasos hemorroidales medios e inferiores hacia los ganglios iliacos internos y pudendos internos en la pared lateral de la pelvis. Hacia abajo, a través de los ganglios pararrectales dorsales, linfáticos de la piel anal y perianal, esfínteres y grasa isquiorrectal, hasta los ganglios inguinales e iliacos internos. La dirección principal de difusión desde tumores situados en cualquier parte del recto es hacia arriba a lo largo de los vasos hemorroidales superiores. Sólo los tumores que asientan en el recto extraperitoneal pueden diseminarse a través de las tres vías, pero el recto intraperitoneal sólo puede drenar hacia arriba. Las metástasis inguinales sólo ocurren en casos de ca. rectal o anal cuando está afectada la piel del canal anal o de la región perianal.

Hacia los ganglios inguinales Vías de drenaje linfático Ganglios mesentéricos inferiores Ganglios iliacos internos Ganglios pudendos internos Hacia los ganglios inguinales