Consenso Nacional SAU - FAU Guías en TRATAMIENTO DE LITIASIS --------- URETERAL -------- MAR DEL PLATA SEPTIEMBRE 2008

Comité de Especialidades Urológicas Director: DR. O Mazza Capitulo de Endourologia y Litiasis

CAPITULO de Endourología y Litiasis Guías para el Tratamiento de la Litiasis Renal y Ureteral CAPITULO de Endourología y Litiasis Coordinador: Dr. Roberto Hernández Miembros: Dr. Norberto Bernardo Dr. Pablo Contreras Dr. Pedro Daels Dr. Germán De la Torre Dr. Daniel Scherzer

FAU Capitulo de endourologia y litiasis Director : Dr. Sandro Varea

Consideraciones Generales Guías basadas en estudios controlados y randomizados publicados en la literatura indexada desde el 2000 hasta el 2008 Trabajos publicados en revistas nacionales Guías de asociaciones extranjeras Experiencia del los miembros de subcomité No se ha analizado toda la bibliografía disponible si no la más relevante. Medicina basada en la evidencia FAU

La Sociedad Americana de Urología (AUA) y la Asociación Europea de Urología (EAU) tienen guías de práctica clínica, las cuales a través de una revisión sistemática y periódica crearon guías para urolitiasis En nuestro país, el Instituto para Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina ha desarrollado una Guía de Práctica Clínica con el fin de adaptar a nuestro contexto las guías internacionales de alta calidad metodológica. En este contexto hemos iniciado el camino para adecuar guías para el tratamiento de la litiasis renal y ureteral en nuestro país de manera conjunta entre el Capitulo de Endourología de la SAU y la FAU.

Consideraciones Generales Las guías que se presenta a continuación son orientadoras y de ninguna manera reemplazan el criterio del médico tratante a la hora de indicar un procedimiento FAU

El 60 – 70% de los cálculos se expulsan espontáneamente Litiasis Urinara La prevalencia de la litiasis urinaria en humanos oscila entre el 3 y 4 %. El 60 – 70% de los cálculos se expulsan espontáneamente FAU

Indicaciones de Tratamiento de la Litiasis Ureteral Depende del tamaño , el sitio y la forma. La expulsión de los litos ureterales < 4mm es del 80%. Los litos > 7mn disminuyen el % de expulsión. Espontánea: Uréter superior-----------25% Uréter medio--------------45%. Uréter inferior------------70%. FAU

2)- Obstrucción de la vía urinaria . Indicaciones de Tratamiento en Litiasis Ureterales mayores de 6 – 7 mm. 1)- Persistencia del dolor a pesar de la medicación. 2)- Obstrucción de la vía urinaria . 3)- Infección urinaria. 4)- Sangrado (hematuria). 5)- Riesgo de pionefrosis o urosepsis. 6)- Obstrucción bilateral. FAU

Tratamiento DE LAS LITIASIS EN URETER SUPERIOR Litiasis radiopacas 1)- Eswl in situ. 2)- Eswl después del “push up” 3)- URS rígida o flexible + desintegración por contacto. 4)- NLP+ URS rígida o flexible en dirección anterograda. 5)- Cirugía laparoscopia o cielo abierto. FAU

Litiasis infectadas. Uréter superior 1)- ATB + ESWL in situ. 2)- ATB + ESWL después del “push up” 3)- ATB + URS (rígido o flexible ) + desintegración por contacto 4)- ATB + NLP +URS (rígido o flexible) en dirección anterograda 5)- Cirugía laparosopica o cielo abierta. FAU

Litiasis de ácido úrico 1)- Doble J + quimiolisis oral. uréter superior 1)- Doble J + quimiolisis oral. 2)- ESWL in situ (con contraste i.v. ó retrogrado) + quimiolisis oral . 3)- URS (rígida o flexible + desintegración por contacto. 4)- URS percutánea en dirección anterograda. 5)- Cirugía laparoscopica o cielo abierto . FAU

Litiasis de cistina Uréter superior 1)- ESWL in situ. 2)- ESWL después del “push up”. 3)- URS (rígida o flexible) + desintegración por contacto. 4)- NLP + URS (rígida o flexible) en dirección anterograda. 5)- Cirugía laparoscopia o cielo abierto. FAU

TRATAMIENTO DE LAS LITIASIS EN EL URETER MEDIO Litiasis radiopacas 1)- ESWL in situ, en posición prono. 1)- URS rígida o flexible+desintegración por contacto.(u.s., láser, neumático.) 2)- Catéter ureteral ó contraste intravenoso + ESWL. 2)- Catéter ureteral con “push up”+ ESWL. 3)- URS percutanea anterograda. 4)- Cirugía laparoscopica o cielo abierto. FAU

Litiasis infectadas Uréter medio 1)- ATB + ESWL in situ en posición prono. 1)- ATB + URS + desintegración por contacto 2)- ATB + catéter ureteral o contraste intravenoso +Eswl. 2)- ATB +catéter ureteral con “push up” + ESWL 3)- ATB+URS percutánea Anterograda. 4)- ATB + cirugía laparoscopica o cielo abierta. FAU

Litiasis de ácido úrico Uréter medio 1)- URS + desintegración por contacto. 2)- ESWL + Catéter ureteral con o sin contraste EV. 2)- Catéter ureteral con “push up” + ESWL. 2)- Stent + quimiolisis. 3)- URS percutánea anterograda 4)- Cirugía laparoscopica o cielo abierto. FAU

Litiasis de Cistina Uréter medio 1)- Eswl in situ, en posición prono. 1)- URS + desintegración por contacto. 2)- Catéter ureteral + ESWL 2)- Catéter ureteral con “push up”. + ESWL 3)- URS percutánea anterograda 4)- Cirugía laparoscopica o a cielo abierto. FAU

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS EN URETER INFERIOR Litiasis Radioopacas 1)- ESWL in situ. 1)- URS + desintegración por contacto. 2)- Catéter ureteral + ESWL. 3)- Cirugía. FAU

Litiasis infectadas Uréter inferior 1)- ATB + ESWL in situ. 1)- ATB + URS + desintegración. 2)- ATB + Nefrostomía percutánea + ESWL in situ. 2)- ATB + catéter ureteral + ESWL. 3)- ATB + Cirugía. FAU

Litiasis de ácido úrico en uréter inferior 1)- ESWL in situ (contraste iv ). 1)- URS + desintegración por contacto. 2)- Catéter ureteral (+medio de contraste) + ESWL. 3)- Nefrostomía percutánea + contraste anterógrado + ESWL in situ. 4)- Cirugía. FAU

Litiasis de Cistina en uréter inferior 1)- ESWL in situ. 1)- URS + desintegración por contacto (us, neumático, láser). 2)- Catéter ureteral + ESWL. 3)- Cirugía. FAU

Resultados estimados para el tratamiento de la litiasis ureteral superior. Eswl URS PNL Cirugía. Posibilidades de quedar libre de litiasis Ureteral en litos hasta 1cm. 84% 56% 76% 99% Posibilidades de quedar libre de litiasis ureteral en litos mayor a 1cm. 72% 44% 74% 71% Riesgo de complicaciones significativas. 4% 11% 9% 8% Posibilidades de replanear intervención 2ria. 15% 27% Posibilidades de complicaciones a largo plazo en el uréter. ------ 2% 1% FAU

Resultados estimados de litiasis ureteral en uréter medio y bajo ESWL URS NLP Cirugía Posibilidades de quedar libre de cálculos en liítos < 1cm 85% 89% ---------- 90% Posibilidades de quedar libre de cálculos en liítos > 1cm 74% 73% --------- 84% Posibilidades de complicaciones significativas 4% 9% Posibilidades de replanear intervención 2ria. 10% 7% ----------- 18% Posibilidades de complicaciones a largo plazo en uréter. ------- 1%

CONCLUSIONES La controversia de EWL ó URS de cual es el mejor método para Litiasis ureterales deberá ser analizado por la experiencia del urólogo ,la complejidad del centro ,los riesgo de cada uno de los métodos, la disponibilidad económica del paciente y el % de éxito de cada terapéutica.

CONCLUSION Los métodos no convencionales , NLP, URS Y ESWL han reducido en mas de un 95 % las intervenciones quirúrgicas a cielo abierto .

GRACIAS POR SU ATENCIÓN