Programa de control de la tuberculosis Manual de organización y normas técnicas 2005 Población Objetivo 1.-La población es beneficiaria independiente de previsión. 2.-Gratuidad: pesquisa bacteriológica y tratamiento. Objetivo Sanitario Eliminación de tuberculosis como problema de salud pública: Prevalencia tuberculosis pulmonar bacilífera: ≤1/1.000.000 Metas sanitarias: niveles de eliminación 1.- Avanzado (tasa 10/100.000): 2010 2.- Solución problema de salud pública (tasa 5/100.000): 2020

La Tuberculosis aún existe en Chile Cada Semana Mueren: = 5 personas (200-300/ año) Cada Día Enferman: = 7 personas (2400-2500/ año) Fuente: Programa de control de la tuberculosis, MINSAL

La Tuberculosis aún existe en Chile Cada Semana Mueren: 5 personas (200-300/ año) Cada Día Enferman: 7 personas (2400-2500/ año) Fuente: Programa de control de la tuberculosis, MINSAL

¿ Donde están los casos de Tuberculosis ? Adultos > 65 años Contactos de casos pulmonares Pacientes VIH Extranjeros Reclusos Hospederías Drogadictos en caletas Pueblos originarios Pacientes psiquiátricos internos Diabéticos en programas de control Pacientes EPOC en salas ERA Personal de Salud Unidades Vecinales con alta incidencia.

Situación de la tuberculosis. SSMC. Baciloscopías de pesquisa APS

Índice de pesquisa de tuberculosis pulmonar en APS (BK/1 Índice de pesquisa de tuberculosis pulmonar en APS (BK/1.000 consultas). SSMC. 2003-2010 Meta IP 50

Evolución tasas TB (X100.000). SSMC.1990-2010 1993 1998 2005 2010 1990 2000

Número casos tuberculosis de todas las formas, pulmonares, pulmonares bacilíferos y pulmonares diagnosticados por cultivo. SSMC. 2011

Tasas de tuberculosis todas las formas y pulmonares bacilíferas. SSMC

Tendencia tasas TB PD+ comunas SSMC. 1996-2005

Tendencia tasas TB PD+ comunas SSMC. 1996-2005

Tendencia tasas TB PD+ comunas SSMC. 1996-2005

Tendencia tasas TB PD+. SSMC. 1996-2005

Tasas de TB PD+ comunas SSMC 2003-2009

22.7% de casos con factores de riesgo tenían VIH (n=29). Categorías de riesgo casos nuevos de tuberculosis de todas las localizaciones. 2008. SSMC 60% de casos nuevos de tuberculosis pertenecen a categorías de riesgo (n=128). 22.7% de casos con factores de riesgo tenían VIH (n=29).

Distribución de grupos de riesgo con tuberculosis. SSMC. 2011

Cobertura (%) estudio contactos. APS. SSMC. 2003-2010

Curación de tuberculosis pulmonar bacilífera en adultos sin antecedentes de tratamientos previos. SSMC. 2003-2009

Plan de trabajo del programa de Tuberculosis para el 2011 1.-Apoyo de autoridades del servicio de salud para sostener estructura y organización del PCTB en la red asistencial. 2.-Asegurar personal de laboratorio de bacteriología para ofrecer exámenes suficientes, oportunos y de calidad. 3.-Capacitar personal de salud del programa en APS, servicios de urgencia, Penitenciarias y Hogar de Cristo. 4.-Mantener jornada anual de evaluación de APS 5.-Asesorar y coordinar a equipos de salud del extra-sistema. 6.-Mantener estructura y RRHH del nivel intermedio del PCTB 7.-Terapia con fármacos combinados a dosis fijas. 8.-Estimular pesquisa BK en APS y Servicios de Urgencias. 9.-Asegurar el cumplimiento, calidad y oportunidad del estudio de contactos y quimioprofilaxis de menores de 5 años 10.-Estrategias domiciliarias de DOTS en APS

Metas de pesquisa bacteriológica de TB PD+ en APS (índice de pesquisa= 50), 2011 Consultorios Meta Bk diaria Meta Bk mensual Meta Bk anual S.J. Chuchunco Nogales Lo Valledor La Esperanza Voullieme Sofia Pincheira C. Municipales 4 83 1000 Ahues N°5 6 108 1300 N°1 Domeyko 8 158 1900 Maipú 10 208 2500

Asesoría de APS desde el Programa de tuberculosis Grupo asesor: Doctor Carlos Peña Mantinetti, EU Soledad Valenzuela y TM Jennifer Zuñiga.   Período de asesoría: visitas a terreno por grupo asesor 3-19 agosto 2011.  1- Recursos humanos: 68,7% de establecimientos con estamentos según norma (MD, EU, TPM), con más frecuencia falta médico  2- Capacitación de los equipos de TBC: Capacitados: 75% EU, 63% TPM y 50 % MD. 18,8% con todo el equipos sin capacitación.  3- Asignación de horas para el PCTB según estamento: 37,5% de equipos sin hrs. designadas. Sin horas asignadas: 63% EU, 43,7% TPM y 56,2% MD. II. Localización de casos  Algunos establecimientos no realizan la 1a baciloscopía al momento de la consulta, entregando los contenedores para examen en domicilio. Existe envío diario de muestras en 62,5% . 12,5% de establecimientos envía muestras sólo una vez por semana (afecta calidad de muestra ). Se detectaron problemas en: a) Transporte y manejo de muestra con riesgo en bioseguridad para transportador y personal de laboratorio (derrames, materiales inapropiados para transporte y conservación de muestra). b) Identificación de muestras incompletas (falta de antecedentes). Indicadores de evaluación de la pesquisa: 75% de establecimientos desconoce el grado de cumplimiento de pesquisa. 100 % de consultorios presentan una pesquisa inferior a la óptima.

Asesoría de APS desde el programa de tuberculosis III. Sistemas de registros   1- Libro de registro de solicitud de Baciloscopías: 25% de establecimientos no cuenta con el libro oficial del programa. Sólo 12,5 % realiza registro completo.  2- Libro de Casos en tratamiento: 12,5 % de estos registros no están actualizados.  3- Tarjetón de tratamiento: Sólo el 7% posee registro completo.  4- Calidad y eficacia del tratamiento: 93% cumple DOTS programación de medicamentos : 21% de los consultorios mantiene un control del stock de fármacos IV. Control de casos de TBC según estamento  1- EU: insuficientes visitas de rescate de inasistentes y de contactos  2- Médico: 51,7% de establecimientos cumple control mensual.  3- Control bacteriológico: Se detectaron casos sin control de baciloscopía al alta. 4- Prevención de abandono: No existe estrategia uniforme de prevención y uso de score de riesgo. V. Estudio de contactos: 42,9% de pacientes con estudio de contacto completo. La visita epidemiológica se efectúa en el 64,3 % de los establecimientos evaluados.

Asesoría de APS desde el programa de tuberculosis RECOMENDACIONES 1.-Consolidar respaldo de directivos locales para pesquisa participativa de todos los funcionarios del establecimiento y para actividades del programa y extensión comunitaria.   Garantizar calidad y oportunidad del diagnóstico a través de la solicitud de baciloscopía en consultantes con tos de más de 2 semanas que acudan al consultorio por cualquier causa, efectuando adecuada recolección de muestra, transporte y derivación al laboratorio de referencia. 2.-Asignar a equipos locales de TBC horario suficiente y definido para actividades programáticas.  3.-Mantener una capacitación continua de los integrantes de los equipos locales de TBC. 4.-Garantizar calidad y eficiencia del tratamiento de tuberculosis a través de un control de asistencia y administración de fármacos, control baciloscópico mensual y manejo de factores que propicien el abandono (distancias geográficas, falta de recursos económicos, falta de compromiso del paciente y su familia, requerimiento de hospitalización, drogadicción, alcoholismo, etc.)  5.-Regularizar sistemas de registro requeridos para el manejo de un programa de tuberculosis.  6.-Garantizar estudio de contactos a través de visitas domiciliarias, gestión de radiología de tórax, detección baciloscópica y controles por especialistas broncopulmonar infantil. Administrar quimioprofilaxis en menores de 5 años. 7.-Ofrecer la determinación de serología VIH en forma universal.  

Plan de Trabajo Tuberculosis SSMC 2012 Problema Estrategia Actividad META 1) Equipos locales incompletos, tiempo insuficiente ó no asignado. 2) Desconocimiento de roles 1) Respaldo autoridades de salud nivel servicio 2) Informar normas nacionales 1) Asignación de horarios y roles por estamento MD=2h/sem EU=5h/sem TENS=11h/sem 1) Pesquisa baciloscópica deficiente 1) Des-medicalización de pesquisa 2) Asignar carga local de diagnóstico 3) Respaldo jefaturas laboratorio por sobre-demanda 1) Indicación de pesquisa universal en APS (incluido pre-consulta en SOME) 2) Calculo de brecha local 3) Programar aumento insumos laboratorio Koch Aumento en 2000 BK (IP=40) 1) Falta capacitación RRHH locales 1) Identificar personal no capacitado 2) Organizar curso con unidad de capacitación 1) Curso teórico-práctico de gestión y operación con acreditación 1 Curso Profesionales 1 Curso TENS

Plan de Trabajo Tuberculosis. SSMC 2012 Problema Estrategia Actividad META 1) Concentración de TB en grupos de riesgo Participación intersectorial Integración pesquisa a programa adulto mayor y salas ERA Capacitación de personal de cárceles, centros de VIH, hogar de Cristo, etc. BK en SR 2 visitas asesoría Bk todo ingreso SR-NAC-Exacerbación EPOC Meta sin tope en fase implementación año 1 1) Traslados 1) Identificar personas de contra-referencia 2) Establecer vínculos más directos con personal que recibe casos trasladados 1) Contacto informático periódico (e-mail) Solicitud mensual de condición del paciente vía e-mail Centralización regional de traslados fuera del país 1) Registros fuera de plazo ó incompletos 1) Establecer con claridad responsables de información 2) Establecer canales de envío y periodicidad 1) Evaluar cumplimiento de plazos >90% consultorios informan censo mensual en primeros 5 días hábiles mes siguiente

Plan de Trabajo Tuberculosis. SSMC 2012 Problema Estrategia Actividad META 1) TB en extra-sistema 1) Identificar responsables y referentes 1) Mantener vínculo 2) Reuniones de coordinación 100% implementación notificación y coordinación derivación+ DOTS 1) Cobertura y cumplimiento reducidos de estudio contactos 1) Operacionalizar los flujos 2) Compromiso de involucrados en proceso (Rx, BPI, Lab, etc.) 1) Visitas domiciliaria a 100% ingresos 2) Comprometer horas BPI, cupos de Rx y PPD 3) Vigilar cumplimiento QP<5 años 100 visitas domiciliarias totales APS a contactos 500 Rx Tórax para estudio contactos, 200 PPD, 100 controles Bronco Infantil (50h) >90% contactos <5años con QP completada 1) Supervisión limitada 1) Incorporar supervisión a las actividades regulares 2) Coordinar con directivos APS 1) Agendar rondas 2) Comprometer movilización 2 visitas anuales a cada consultorio=38 visitas

Etapas propuestas para Metas Sanitarias SSMC Estándar 2011 2015 2019 Cobertura BCG 95 % 89 % 92 % 95% Casos observados/esperados Brecha Dx Reducción de tasa a la mitad en 1 decenio 18,1 13,1 9,4 Índice de pesquisa 50 X 1000 CONSULTAS 35 43 50 Contactos estudiados 90% * 90 % Alta terapia completada 82.6% Proyectos de adherencia y localización Mejorar Dx y eficiencia tto NO SI Capacitación equipos APS 75 % **

El consultorio como respuesta al componente Tuberculosis del Plan Nacional de Salud Pública 1.-Desde el punto de vista operacional se requiere mejorar los procesos de diagnóstico precoz y eficiencia terapéutica. 2.-Desde el punto de vista de gestión debe involucrar a todo el equipo de salud de su establecimiento en el área de pesquisa y debe responsabilizarse en el manejo adecuado del caso índice y sus contactos para lograr un óptimo de curación.

Extensión de la pesquisa en APS: Objetivo programático prioritario Estrategia Actividades Lograr un diagnóstico más precoz de la Tuberculosis pulmonar bacilífera. Esta estrategia permite reducir además la tasa de casos secundarios de tuberculosis y reducir la letalidad del caso índice 1.-Realizar baciloscopías de expectoración en toda Neumonía comunitaria 2.-Realizar baciloscopías de expectoración en toda exacerbación de EPOC 3.- Realizar pesquisa de tuberculosis pulmonar con baciloscopía de expectoración en grupos de riesgo: pacientes de sala ERA, diabéticos, inmunodeprimidos y adultos mayores

La atención Primaria y el desafío del plan de salud pública Compromiso de los Directores de consultorios del Servicio de Salud Metropolitano Central con el programa de control de la tuberculosis Líneas estratégicas relacionadas al diagnóstico oportuno y a la terapia efectiva 1.-Establecer equipo de TBC con roles y tiempo: MD-EU-TPM 2.-Ejecutar la carga de baciloscopías de pesquisa requerida para cierre de brecha 3.-Universalizar la pesquisa de TBC en sintomáticos respiratorios incluidos programa del adulto mayor, diabetes y sala ERA 4.-Garantizar que la derivación de casos respiratorios hacia el nivel secundario disponga de exámenes de baciloscopía 5.-Exigir capacitación del equipo local de TBC 6.-Garantizar terapia de TBC supervisada por personal capacitado 7.-Disponer de visitas domiciliarias para contactos y rescate de casos 8.-Evaluar con visita de asistente social a todos los casos de TBC 9.-Asistir a las asesorías del nivel intermedio del programa en su consultorio

Plan de mejora del programa de tuberculosis del SSMC Áreas de intervención Capacitación equipos locales: 1.-Médicos: realizadoViernes 14 de septiembre 2012 2.-Enfermeras: Miércoles 17 de Octubre 2012 3.-Técnicos paramédicos: Miércoles 24 de Octubre 2012 Evaluación: Todos los equipos de TBC de APS en Enero 2013 Extensión intra-consultorio: Actividades de promoción masiva de equipos locales. Establece alianzas de pesquisa universal. 24 Marzo 2013 (día mundial de la tuberculosis) Supervisión: 1.-A equipos locales por enfermera del programa nivel intermedio 2.-A equipos locales por nivel intermedio completo en consultorios target Cobertura estudio de contactos: Rx Tórax infantil martes sin límites de cupo Rx Tórax adulto diario de 14-16 h PPD realización día martes y lectura día Viernes Atención BP Infantil Viernes Visitas domiciliarias APS: máxima demora 48h en inicio de estudio y en inasistencias Quimioprofilaxis en menores de 5 años

Plan de mejora del programa de control de la tuberculosis del SSMC Áreas de intervención Optimización del Tratamiento: 1.-Horario abierto 8-17 h. Extensión a SAPU. Personal capacitado DOTS 2.-Pesquisa RAM 3.-Control bacteriológico mensual 4.-Evaluación riesgo abandono 5.-Estrategias de adherencia 6.-Estrategias de rescate Adecuación del Laboratorio de tuberculosis: 1.-Gestión: Plazo de informe, medio informático, calidad de muestra 2.-RRHH-Equipamiento-Bioseguridad-Calidad