Proceso de GMM ¿Qué debo hacer si tengo un siniestro de GMM y lo realizo por pago directo o reembolso? Reporte de siniestro: opc.1 o del interior opción 1

2 Gastos Médicos – Proceso de Pago Directo Asegurado/ HospitalRecepciónDictamen (Total aprox 24 a 48 hrs Emergencia médica) (Total aprox. 72 hrs – cirugía programada) Si existe algún problema? CAT Asegurado Hospital – Asegurado Médicos de zona Recepción del caso Equipo medico Regionales Médicos de zona de RSA Visita hospitalaria Entrega de Carta Autorización o rechazo Atención personalizada con ejecutivos de cuenta y médicos Regionales Cirugía Programada Accidente y/o enfermedad Reporte de siniestro: opc.1 o del interior opción 1 CAT (5 días anticipación) 4

3 Asegurado solicita o presenta: Cirugía Programada Accidente Enfermedad Debe entregar al médico coordinador de zona los siguientes documentos. Informe Médico Aviso de Acc y Enf Relación de Documentos Estudios, análisis o exámenes previos soporte Asegurado invariablemente realizara llamada al CAT (Centro de Atención Telefónica) a los siguientes teléfonos, para reportar su entrada al hospital por emergencia médica o programada: DF Opc.1 Interior Opc. 1 La recepción de documentos para cirugía programada se realizará: Coordinadores de zona - foráneo Oficinas de RSA en el interior – médico regional Oficina central RSA en DF Se recibirán los documentos, darán folio, y dictaminaran en un lapso no mayor a 72 horas en cirugía programada con entrega de documentación con 5 días de anticipación al evento. El médico coordinador de zona, visitara al asegurado en el hospital dependiendo del caso en 24 a 48 horas, con la finalidad de validar la información médica para realización del dictamen, y revisión de la cuenta hospitalaria, solo se realizará una visita médica, durante todo el evento, se estará coordinando por medio del médico regional, en caso de ser necesario se enviará nuevamente al médico para su valoración del caso, es necesario que el asegurado en caso de no recibir respuesta se comunique al CAT quienes lo apoyaran en la localización del médico regional para su atención. Una vez que el médico coordinador de zona haya obtenido toda la información médica, documentación y soporte de la dictaminación del caso, este será reportado al médico regional quien autorizará el caso y validará la carta autorización de pago o carta rechazo para su entrega al asegurado Toda carta autorización o de rechazo serán entregadas por los médicos coordinadores de zona en el hospital, mismas que deberán ser firmadas por el asegurado o familiar presente para validación de su conocimiento y entrega, de la misma forma se entregara una copia al hospital, en dicha entrega se proporcionará una encuesta del servicio efectuado para su evaluación del servicio proporcionado tanto del médico coordinador de zona como del hospital y médicos. En caso de presentarse alguna aclaración, queja y/o reconsideración estás serán atendidas directo por los ejecutivos de atención a clientes en las oficinas RSA en horarios de oficina. RSA Siniestros Personas cuenta con un Gerente Responsable y ejecutivos de cuenta quienes se encargaran de dar seguimiento a los folios para dar respuesta a dudas, quejas, y fechas compromiso de entrega. 1 Hospital recibe a asegurado este debe presentar su credencial del seguro al registro en el hospital, y firmar deposito de admisión en un lapso de 24 horas en emergencia médica por fracturas, luxaciones o esguinces, en caso de enfermedades graves se dará dictamen cuando se cuente con toda la información médica del diagnostico en un lapso de 48 horas El médico regional será el encargado de informar al médico coordinador de zona del caso a atender, otorgándole al coordinador médico los elementos previos al dictamen Gastos Médicos – Descripción del Proceso PD Reporte de siniestro: opc.1 o del interior opción 1 Una vez reportado el caso por el asegurado, el CAT se encargará de informar al médico Regional de la región correspondiente, para su seguimiento durante todo el tiempo que dure el evento del siniestro

4 Gastos Médicos – Proceso de Reembolso Asegurado RecepciónDictamen (24 a 72 hrs cheques) (24 a 48 hrs) (Total aprox. 180 hrs) Pago / Revisión (24 hrs) Asegurado Mesa de Control Oficina RSA DF Oficinas RSA Regionales Equipo medico de dictaminación Regional Pagadores y registro Oficina Central y regionales Asegurado Si existe algún problema? Rechazo Pago Rechazo Pago Reporte de siniestro: opc.1 o del interior opción Atención personalizada con ejecutivos de cuenta y médicos Regionales (24 a 48 hrs transferencias) Pago Express DF – complementos menores a 10 mil pesos

5 Asegurado envía sus documentos correspondientes a: Accidente Enfermedad Que no fueron realizados con pago directo Debe enviar los siguientes documentos a RSA: Cuestionario Art. 140 Art. 140 completo Informe Médico Aviso de Accidente y Enfermedad Relación de Documentos Facturas, recibos, interpretaciones radiografías, estudios de laboratorio, patológicos, etc. referentes al padecimiento o accidente Formato de solicitud de pago vía transferencia Los documentos deberán entregarse completos, de faltar un documento el reclamo será rechazado y no será procesado, no se conservaran documentos recibidos en espera de complementos. La recepción de documentos se realizará en: Oficinas Regionales de RSA Oficina RSA Central DF Donde se asigna folios para su seguimiento y dictamen, en caso de que se presenten incompletos los documentos serán rechazados y no se asignará folio En caso de rechazo, será firmado por médico de RSA se adjunta toda la documentación original y se envía al asegurado, asimismo, en caso de que algunas de las facturas no hayan sido autorizadas por no tener relación al siniestro serán devueltas adjuntas al finiquito. Entrega de pagos con finiquitos adjuntos (cheque o transferencia) o rechazos adjuntos de documentación a devolver en el oficinas foráneas o en oficina central al agente o asegurado, quien firmará de recibido. En caso de presentarse alguna aclaración, queja y/o reconsideración estás serán atendidas directo por personal médico y administrativo en las oficinas RSA En Oficina Central RSA se realiza revisión de documentos y validación de art. 140 en caso de encontrar faltantes de documentos se regresará el tramite y no se procesara el pago. En el caso de tramites de reembolso en el DF efectuados de forma personal en las oficinas de RSA por el asegurado, sobre complementos de siniestros menores a 10mil pesos se realizará pago Express en 1 hora Gastos Médicos – Descripción del Proceso Reembolso Se envía a captura para pago con personal de RSA quienes se encargan de adicionar los comentarios correspondientes del pago a los finiquitos. En caso de pago Express el cheque es entregado en una hora, requisito debe traer todos los documentos completos. Dentro de RSA se cuenta con un Gerente Responsable y ejecutivos quienes se encargan de dar seguimiento a los folios para dar respuesta a dudas, quejas, y fechas compromiso de entrega Reporte de siniestro: opc.1 o del interior opción 1 Una vez recibidos los documentos en las oficinas regionales, los documentos serán enviados a los médico regionales para su dictamen, una vez dictaminado se enviaran a registro y pago en RSA Central

6 Formato conoce a tu cliente Persona Moral Persona Física Persona Extranjero Check list de documentos mínimos requeridos art. 140 Requisitos Pago Express GMM DF (Horario de atención Lunes a Jueves de 9 a 13pm y de 15 a 18hrs) – Formato relación de documentos – Recibo de honorarios con valor fiscal – Facturas: Hospitalarias – Desglose del estado de cuenta Medicamentos – anexas de ticket de compra y/o desglose de cada uno de los productos adquiridos, así como precio unitario y receta del médico Laboratorios – Anexar resultados Gabinete – (tomografías, ultrasonidos, rayos “x” resonancias magnéticas) – anexar interpretaciones Reporte de siniestro: opc.1 o del interior opción 1 Gastos Médicos – Art. 140

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