PROCESO CENTRALIZACION INDEMNIZACIONES SOAT – AP

Presentación del tema: "PROCESO CENTRALIZACION INDEMNIZACIONES SOAT – AP"— Transcripción de la presentación:

1 PROCESO CENTRALIZACION INDEMNIZACIONES SOAT – AP

2 PROCESO DE CENTRALIZACION
RECEPCION DE DOCUMENTOS OUTSOURCING DE ARCHIVO Y CORRESPONDENCIA ASIGNACION RECLAMACIONES GRUPO INDEMNIZACIONES SOAT Y PERSONAS ANALISIS DEL SINIESTRO AUDITORIA MEDICA (Gastos Médicos) INVESTIGADORES (Muerte, Gastos Funerarios) OUTSOURCING GRUPO INDEMNIZACIONES SOAT Y PERSONAS DEFINICION DEL SINIESTRO (Objeción /Pago) DESGLOSE OUTSOURCING DE ARCHIVO Y CORRESPONDENCIA

3 Reclamante con documentos Recepción y Radicación
Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP (Centralización Gastos Médicos) Reclamante con documentos Recepción y Radicación Análisis Técnico Lista Chequeo Clasifica y lotea las facturas recibidas Seguimiento a través del módulo de eventos Verifica documentos (fraudes) Analiza y graba siniestro Envío a auditoria médica Objeción técnica seria y fundada Verificación con fiscalías, notarías y entidades que intervienen en el Acc. T. Facturas Auditoría Médica Caja/Pago Análisis y auditoría facturas Aprobación u Objeción de facturas con fundamento Definición Reclamante Seguimiento a través del módulo de eventos Validación de datos: beneficiario pago coincida con quien emite factura Pago Electrónico Pago Cheque personas naturales Enviar correo electrónico que contenga la relación de las facturas pagadas (soportes) Notificación Seguimiento a través del módulo de eventos para cumplimiento de tiempos de devolución de reclamos Muestreo para validar el análisis técnico médico de la reclamación Definición del siniestro Liberación de Reservas Elabora cartas de Objeción Elabora Ordenes de Pago Pago Objeción Objeciones con causales apropiadas Envío carta de objeción Notificación en sistema de entrega 3

4 Recepción de Documentos
Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP Recepción de Documentos Análisis del Siniestro Definición del Siniestro INICIO D Recibe los documentos de la reclamación (Contra Lista de Chequeo) Recibe físicos y en sistema los lotes auditados Auxiliar B Técnico – Pago Recibe de las IPS Sucursales envían las reclamaciones de Personas Naturales a Bogotá Analiza y verifica los documentos soporte de la reclamación (demostrar circunstancias de tiempo modo y lugar) Objeción Médica? Genera e imprime la solicitud y orden de pago No Verifica que las facturas correspondan a Previsora Técnico – Pago Técnico Si Desglosa, elabora relación y guías para el envío Desglose y armado de los paquetes para autorización Auxiliar Detalla el lote, realiza análisis técnico del siniestro y revisa la cobertura Radica los documentos en Previsora, clasifica los documentos y crea el lote Técnico Auxiliar Auxiliar Auxiliar Objeción técnica del siniestro? Elabora la comunicación de objeción técnica y entrega para firmas Envía la comunicación de objeción al reclamante Revisa y autorización de las solicitudes y ordenes de pago Si Asigna cronológicamente todas las reclamaciones Técnico C Auxiliar Profesional / Ordenador Gasto No Profesional Realiza notificación de entrega de la objeción en el sistema Envía a Caja las ordenes de pago Requiere Auditoria Médica? No B Entrega lote de facturas al técnico encargado de evaluar y analizar Auxiliar Auxiliar Si Profesional FIN Realiza foliación del expediente y elabora relación de entrega al CAD Graba en SISE e imprime tapa de los lotes para envío a Auditoria Médica Envía físicos e interfase a Outsourcing de Auditoria Médica Amparo Gastos Médicos? Si Auxiliar Técnico Técnico Envío del expediente al Archivo CAD No D 1 Auxiliar FIN

5 Reclamante con documentos Recepción y Radicación
Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP (Centralización Muerte y Gastos Funerarios) Reclamante con documentos Recepción y Radicación Análisis Lista Chequeo Recibe y lotea los documentos completos Seguimiento a través del módulo de eventos Verifica documentos Analiza y graba siniestro Envía caso a investigador Documentos reclamación Muestreo para verificar y hacer seguimiento a los casos de pacientes atendidos por las IPS y gastos funerarios Investigadores Caja/Pago Reclamante Definición Realiza la investigación del caso Elabora y envía el informe a Previsora Seguimiento a través del módulo de eventos Validación de datos: beneficiario pago coincida con quien emite factura Pago Electrónico Pago Cheque personas naturales Enviar correo electrónico que contenga la relación de las facturas pagadas (soportes) Notificación Pago Objeción Analiza el informe Define el siniestro Verificación valor cobrado por parte de las funerarias por concepto de los servicios prestados Envío carta de objeción Notificación en sistema de entrega Objeciones con causales apropiadas 5

6 Recepción de Documentos
Indemnización – Análisis y Definición de Siniestro (SOAT y AP) Recepción de Documentos Análisis del Siniestro Definición del Siniestro Analiza y verifica los documentos soporte del reclamación (demostrar circunstancias de tiempo modo y lugar) Objeta Siniestro? Elabora oficio de objeción 1 Si Profesional Técnico Profesional Técnico Entrega Lote al Profesional No Detalla el lote, revisa cobertura y graba siniestro Genera e imprime la Solicitud y orden de pago Entrega al auxiliar para el envío de la objeción Profesional Profesional Técnico Pago Profesional Recibe la documentación completa de la reclamación Muerte o Gastos Funerarios? Realiza el desglose y armado de los paquetes para autorización Desglosa, elabora relación y guías para el envío No Profesional En la recepción de la Documentación se verificó que estuviera completa previo la radicación Si Profesional Auxiliar Informa al Firma de Investigadores el caso Revisión y autorización de las solicitudes y ordenes de pago Realiza notificación de entrega de la objeción en el sistema Profesional Profesional / Ordenador Gasto Auxiliar Se imprimen dos copias del formato de asignación de casos al investigador. Una para soporte de Previsora y la otra para investigador Con el formato se entrega la documentación soporte de la reclamación Envía a Caja las ordenes de pago FIN Auxiliar Investigadores Realiza foliación del expediente y elabora relación de entrega al CAD Auxiliar Realiza seguimiento a la investigación Envío del expediente al Archivo CAD Profesional Técnico Auxiliar Recibe el informe de la investigación FIN Profesional Técnico Evalúa las conclusiones de la investigación Profesional

7 Indemnización – Auditoría Médica
Recepción de Envíos en La Previsora Recepción de los expedientes de auditoría médica Auditoría Médica Documental Recibe físicos y medios magnéticos Realiza el proceso de Auditoría Médica Documental – Outsourcing Outsourcing Compromiso de entrega en 6 días hábiles para cabecera regional y Bucaramanga, o 5 días hábiles a las demás sucursales (no incluye tiempos de correo) “Ver términos de referencia” Verifica que las facturas cuenten con el sello de aprobado o su carta de objeción según sea el caso B Análisis y Definición de Siniestros A Funcionario Aud. en Previsora Carga en el sistema la interfase de los envíos Genera interfase de regreso a Previsora Genera carta de objeción de la reclamación o sello de aprobación de 100% Recibe Físicos de Envíos, Verifica coherencia entre la información física y del sistema y verifica amparos. Funcionario Aud. en Previsora Outsourcing Outsourcing Funcionario Aud. en Previsora Carta o sello de aprobación 100% de cada radicado. Envía a sucursal o entrega a cabecera de regional los físicos de los envíos Si Inconsistencia? No Recibe Físicos y medios Magnéticos con los soportes correspondientes. Verifica contra sistema y puntea relación del lote. Funcionario Aud. en Previsora Análisis y Definición de Siniestros Funcionario Aud. en Previsora Funcionario Aud. en Previsora Devuelve en el sistema a la sucursal y genera carta de Devolución con las observaciones debidas Genera la interfase de Envíos en SISE (modulo administrador de documentos) Devuelve al outsourcing la relación de facturas con inconsistencias Inconsistencia? Si No Funcionario Aud. en Previsora Funcionario Aud. en Previsora Funcionario Aud. en Previsora Despacha tulas de Envíos a instalaciones de Auditoría Médica B A Funcionario Aud. en Previsora En Medio magnético y físicos. Remite expediente de Reclamación

8 Procesos Contratados Externamente – Investigadores (Amparo Muerte)
Investigación Análisis de Resultados Análisis y Definición de Siniestro (SOAT) Entrega reporte de la investigación a la Sucursal Funcionario Firma de Investigadores Informa el caso de muerte a la firma de investigadores Analiza las conclusiones de la investigación Se debe pagar el amparo de muerte? Si Sucursal No Sucursal Recibe el expediente con amparo de muerte Objeta la reclamación por el amparo de muerte Continua con el pago de la reclamación Funcionario Firma de Investigadores Sucursal Sucursal Realiza investigación del accidente de transito FIN Análisis y Definición de Siniestro (SOAT) Funcionario Firma de Investigadores Verifica la documentación aportada por el reclamante Funcionario Firma de Investigadores Documentos verídicos y acordes a la reclamación

9 Análisis de Resultados y Definición
Procesos Contratados Externamente – Investigadores (En IPS) Investigación Análisis de Resultados y Definición Envía reporte de verificación del caso al coordinador con la conclusión del mismo INICIO Funcionario Firma de Investigadores Investigación permanente o periódica en la IPS requeridas Recibe y analiza el reporte de la investigación Funcionario Firma de Investigadores Seguimiento administrativo y clínico Coordinador Firma de Investigadores Llega paciente a la IPS Elabora Indicadores de frecuencia y hospitalarios Inconsistencias en la Información? No Si Coordinador Firma de Investigadores No Hospitalización del paciente? Proceso investigativo de las inconsistencias Cruce información por paciente con auditoria medica Si Coordinador Firma de Investigadores Coordinador Firma de Investigadores Visita a paciente para corroborar circunstancias del accidente Realiza el Informe detallado del proceso investigativo Elabora y envía Informe final con las observaciones de las investigaciones a Previsora Funcionario Firma de Investigadores Coordinador Firma de Investigadores Coordinador Firma de Investigadores Diligencia los formatos de atención de siniestros en IPS FIN Funcionario Firma de Investigadores Verifica la documentación aportada por el reclamante Funcionario Firma de Investigadores Inconsistencias en la reclamación? No Documentos verídicos y acordes a la reclamación Si Realiza seguimiento del paciente hasta la salida Verifica historia clínica del asegurado Funcionario Firma de Investigadores Funcionario Firma de Investigadores Realiza observación en el formato de investigación Funcionario Firma de Investigadores

10 8 Auxiliares Operativos Profesional Logístico
PLANTA DE PERSONAL – FUNCIONES Recibir y radicar documentos Lotear, radicar y enviar cartas de objeción. Desglosar documentos relacionados con pagos. 8 Auxiliares Operativos Análisis del siniestro. Elaboración de solicitudes y órdenes de pago. Revisión de órdenes de pago en cuanto a fraude (siniestro por siniestro), impuestos, cruces de cartero y/o pago (revisión transferencia o cheque) 18 Técnicos Conciliar cartera Coordinación entrega de lotes a técnicos Coordinación líneas de pago Devoluciones AGS Profesional Técnico Manejo Outsorcing de correspondencia Administración de los recursos físicos Puente entre la administración y los funcionarios de área Profesional Logístico Derechos de petición y tutelas. Conceptos jurídicos. Revisión del análisis realizado por el técnico en amparos de muerte, gastos funerarios e incapacidad. Profesional Jurídico Autorizar órdenes de pago Ajustar reservas Líneas de pago (Devoluciones y anulaciones O.P. Revisión de fraudes en OP. Profesional Pagos

11 PROCESO Las labores de radicación y desglose deben contratarse con un outsourcing diferente a la auditoría médica. El proceso de radicación debe incluir un primer análisis de las facturas para devolver aquellas que no correspondan a la Compañía. Eliminar la grabación del siniestro en las sucursales, el proceso debe centralizar en su totalidad en Bogotá. Al momento de grabar el siniestro, describir el siniestro de manera clara, concisa y precisa. Ejemplo errado: “Se cayó de la moto”. Establecer un glosario para unificar los conceptos del detalle de siniestros y fijar una política que exija a los técnicos su utilización.

12 PROCESO Los procesos de evaluación y pago del siniestro deben ser realizados por personas diferentes, con el fin de disminuir la probabilidad de fraude. Validar que el beneficiario del pago sea igual al de la orden de pago y coincida con la persona o entidad emisora de las facturas. Revisar la generación de correos automáticos al beneficiario, para informar el concepto del pago. Caja debe reportar diariamente a la subgerencia de indemnizaciones de Soat el listado de transferencias rebotadas con el fin de que se tomen los correctivos necesarios para hacer efectivo el pago. Estandarizar los motivos y textos de objeción de siniestros.

13 RECURSO HUMANO Evaluar las cargas de trabajo para determinar el número de funcionarios con el cual debe contar la subgerencia de indemnizaciones para atender oportuna y adecuadamente el total de facturas recibidas, estableciendo las funciones para cada cargo. Mejorar el perfil de las personas que realizan los procesos de evaluación, análisis y pago. (Con estudios en las ramas de la salud. Ejemplo: Técnicos en ramas de la salud).

14 RECURSO TECNOLOGICO Controlar en el sistema la constitución oportuna de las reservas. Validar desde el sistema que todos los documentos necesarios para el análisis hayan sido anexados. Incluir en el sistema un control que permita bloquear las notas ingresadas en el detalle del siniestro, después de autorizada la orden de pago, para evitar que se incluyan notas de fraude después de realizado el pago.

15 AUDITORIA MEDICA Controlar que el pago realizado por facturas auditadas no incluya aquellas que correspondan a amparos no cubiertos por el contrato. Fijar un monto mínimo para realizar envío de facturas a auditoría médica. Establecer un control para determinar que los pagos corresponden a facturas realmente auditadas. Solicitar capacitación al operador de auditoría médica para los profesionales y técnicos de la subgerencia de indemnizaciones que atienden reclamaciones de Soat y AP.

16 INVESTIGADORES Revisar las facturas enviadas a los investigadores, omitiendo el envío de aquellas que pueden ser objetadas por la Compañía directamente. El objeto del contrato de los investigadores debe ser la única variable que se utilice para medir la efectividad del servicio prestado.

17 TRAZABILIDAD ACTUAL OUTSOURCING DE ARCHIVO Y CORRESPONDENCIA
RECEPCION DE DOCUMENTOS 1 al 15 DE CADA MES OUTSOURCING DE ARCHIVO Y CORRESPONDENCIA ASIGNACION DE RECLAMACIONES 2 DIAS GRUPO INDEMNIZACIONES SOAT Y PERSONAS ANALISIS DEL SINIESTRO 3 DIAS AUDITORIA MEDICA (Gastos Médicos) 6 DIAS INVESTIGADORES (Muerte, Gastos Funerarios) 6 DIAS OUTSOURCING GRUPO INDEMNIZACIONES SOAT Y PERSONAS DEFINICION DEL SINIESTRO (Objeción /Pago) 2 DIAS DESGLOSE 2 DIAS OUTSOURCING DE ARCHIVO Y CORRESPONDENCIA

18 TRAZABILIDAD SUGERIDA
RECEPCION DE DOCUMENTOS 1 al 15 DE CADA MES OUTSOURCING DE ARCHIVO Y CORRESPONDENCIA ASIGNACION DE RECLAMACIONES 1 DIAS GRUPO INDEMNIZACIONES SOAT Y PERSONAS ANALISIS DEL SINIESTRO 3 DIAS AUDITORIA MEDICA (Gastos Médicos) 4 DIAS INVESTIGADORES (Muerte, Gastos Funerarios) 2 DIAS OUTSOURCING GRUPO INDEMNIZACIONES SOAT Y PERSONAS DEFINICION DEL SINIESTRO (Objeción /Pago) 2 DIAS DESGLOSE 2 DIAS OUTSOURCING DE ARCHIVO Y CORRESPONDENCIA