BCG Dr. Francisco Astudillo Lemus Encargado Programa Enfermedades Respiratorias Infantiles Hospital de Coquimbo

Historia Aparición en 1921 Resultado de atenuación de M. bovis. Cepa original aislada por Edmond Nocard en 1902, de la mastitis de una vaca y cultivada en medio con papa cocida con agregado de glicerina y bilis En el Instituto Pasteur de Lille, Francia, Albert Calmette y Camille Guérin realizaron resiembras cada 3 semanas desde 1908 hasta 1921 Tras 231 subcultivos y pruebas en terneros y cobayos, consideraron que su virulencia estaba atenuada y conservaba el poder antigénico.

Historia El 21 de mayo de 1921, el Dr. Weil Halle, en París fue el primero en administrar la vacuna BCG a un niño con alto riesgo de adquirir tuberculosis. Inicialmente se la administró por vía oral, luego en forma subcutánea y finalmente en forma intradérmica.

Historia 1929-1930, tragedia de Lübeck (Alemania) Fallecen 72 lactantes (de 270) inoculados con vacuna contaminada con una cepa virulenta, al poner en misma incubadora la cepa enviada por el laboratorio Pasteur con una cepa de M. TBC proveniente de Kiel. (ref. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana de Agosto de 1950) Heimbeck en 1927 y Hyge en 1943 realizaron estudios que despertaron nuevo interés sobre la eficacia de la vacuna y se iniciaron campañas de vacunación masiva como medida de urgencia en Europa desbastada por la segunda guerra mundial.

Historia La cepa original de BCG fue distribuida a muchos laboratorios, que la propagaron bajo diferentes condiciones. 1960 aparece la vacuna liofilizada (desecada por congelación) Reemplaza a la vacuna líquida y permite sustituir la propagación cultivo a cultivo Previene cambios genéticos ulteriores Permite realizar controles de calidad antes de su distribución pública. Hoy la vacuna es fabricada por diferentes proveedores como vacuna BCG, pero esto no significa que sean bacteriológicamente idénticas. Década del 70, Ladefoged y col. clasificaron 12 cepas según la dosis mínima sensibilizante a la tuberculina, la tasa de inmunidad que se desarrolla y la virulencia en animales de laboratorio. Las cepas mejor clasificadas fueron las de Río de Janeiro, París, Copenhague y Moscú. Los posteriores estudios moleculares revelan variaciones genéticas entre ellas.

Epidemiología Se espera que genere una respuesta inmune defensiva frente a la infección por M.TBC. Como medida de control tiene un efecto relativo. Ha disminuido mortalidad, sobre todo en formas graves de la infancia. Debe aplicarse en países endémicos.

Epidemiología BCG se difundió mundialmente durante la década del 50, hasta convertirse actual-mente en la vacuna más usada en el mundo. Estados Unidos y Holanda nunca han indicado esta vacuna a nivel de programas nacionales. Los esquemas recomendados difieren ampliamente entre los países, desde una dosis única en la infancia (recomendación del Programa Expandido de Inmunizaciones de la OMS) hasta una dosis única en la adolescencia (indicación en Inglaterra) o varias dosis durante la infancia (países del Este de Europa). Estas controversias reflejan las diferencias en la incidencia de tuberculosis, las políticas de salud de los distintos países, y las diversas opiniones sobre mecanismos y duración de acción de la vacuna BCG.

Políticas de vacunación (ref. G. Soza, C. Casar Políticas de vacunación (ref. G. Soza, C. Casar. Meneghello pediatría, 6 edición, cap 102) Forma de aplicación Condición epidemiológica Recién nacido Criterio OMS, en mayoría de países en desarrollo y con alta prevalencia. Países con riesgo anual de infección > 1% Monodosis Edad pediátrica Países de endemia media (0,2 a 1% de infección anual), adolescentes con PPD negativo a los 12 a 13 años Dosis repetida Al nacer y al inicio o término de enseñanza básica (en Chile hasta 2005) No existe evidencia que apoye su uso Uso focalizado Países de endemia baja En niños con PPD negativo, contactos de enfermos crónicos, especialmente por TBC MRD, grupos de riesgo de infección VIH o residentes en países donde es obligatoria Estados Unidos y Holanda

Epidemiología Controversias Vacuna viva riesgo de mutación No previene infección TBC, protección en el mejor de los casos 80%, no dura más de 15 años Rol protector no se ha demostrado en adultos Provoca pérdida de valor predictivo de PPD si hay elevada prevalencia de otras micobacterias ambientales, disminuye aun más su eficacia Vacuna lábil

Vacunación Técnica Inyección con jeringas especiales de 0,1 ml de BCG liofilizado reconstituido recientemente, intradérmica, cara lateral de brazo izquierdo, a 2 cm de vértice de hombro en RN Usar dentro de 5 horas de preparación Protegida de la luz

Vacunación Evolución de la lesión formación de pápula blanquecina y plana, (edema localizado y transitorio de la dermis, pápula edematosa o habón de 5 a 10 mm), dura minutos a horas y luego desaparece. a la semana de aplicada mácula enrojecida. segunda semana nódulo que crece hasta alcanzar el tamaño aproximado a 10 mm, que a menudo se reblandece en el centro (necrosis central) y se abre al exterior dejando salir pus de color amarillo claro y espeso o caseoso. cuarta semana  se forma costra La úlcera de 4 a 8 mm puede supurar hasta dos o tres meses. Cuando la lesión entra en regresión, y alrededor de la décima semana, queda una cicatriz plana, blanquecina, ligeramente deprimida de 3 a 8 mm. No requiere más manejo que el uso de un apósito local Puede aparecer una adenopatía regional (axilar preferentemente)

Efectos adversos La alteración de la evolución normal de la vacuna BCG puede estar relacionada con la técnica de aplicación y la calidad de la vacuna. Defectos de la inmunidad pueden asociarse a la presencia de complicaciones diseminadas. La mayoría de los expertos no recomiendan el tratamiento de las lesiones cutáneas que se están secando ni de la linfadenitis supurante crónica causada por la vacuna BCG, ya que en la mayoría de los casos se produce resolución espontánea.

Efectos adversos Talbot clasifica las complicaciones por BCG en: enfermedad regional que se caracteriza por úlcera persistente, absceso, fístula o linfadenopatía limitada al área de la inoculación; enfermedad extra regional localizada, que consiste en proceso infeccioso en un sitio anatómico como osteítis o un absceso cutáneo lejos del sitio de la inoculación; Talbot EA, Perkins MD, Silva SF, Frothingham R. “Disseminated Bacille Calmette-Guérin disease after vaccination: Case report and review”. CID 1997; 24:1139-1146.

Efectos adversos enfermedad diseminada en los cuales entran 3 de las siguientes condiciones: Cultivo de BCG e identificación por métodos bioquímicos, Evidencia de diseminación, ya sea por hemocultivo o mielocultivo positivos, o que se encuentre el proceso infeccioso en dos o más sitios lejos del área de la vacunación, ya sea por cultivos positivos o demostración histopatológica de bacilos ácido alcohol resistentes, Presencia de un síndrome sistémico compatible con enfermedad por micobacterias Talbot EA, Perkins MD, Silva SF, Frothingham R. “Disseminated Bacille Calmette-Guérin disease after vaccination: Case report and review”. CID 1997; 24:1139-1146.

Efectos adversos Osteítis u osteomielitis por BCG Rara y severa. Especialmente en Escandinavia y Europa del Este, asociada típicamente con cambios en la cepa utilizada. En Checoeslovaquia se observó un aumento de osteítis, 35 casos por millón, después del cambio de la cepa Praga a la cepa Rusa. Tanto Finlandia como Suecia informaron una incidencia de osteítis alta, 1 en 3.000 vacunados, con una rápida disminución al cambiar a la cepa Danesa. Se sugiere tratamiento antiburculoso

Efectos adversos Becegeítis: Diseminación sistémica de la vacuna Rara consecuencia de BCGniños con deficiencias inmunitarias severas. Linfoadenitis generalizada, afecta a la mayoría de los ganglios linfáticos, no solo los ganglios axilares y supraclaviculares cercanos al punto de inoculación. En niños con una inmunidad alterada severamente: enfermedad granulomatosa crónica, síndrome di George o deficiencia completa o parcial del eje interferon gamma- interleukina 12- 23 (se han descrito 6 genes y 13 alteraciones)

Efectos adversos Diseminación bcg Su frecuencia es menos de 5 por millón de vacunados, reflejando la rareza. Estos casos pueden ser fatales. El primer caso fue publicado en 1953, 30 años después de la primera aplicación del BCG a un ser humano. Debe ser tratada con drogas antituberculosas El estudio inmunológico requiere exámenes especializados que no están fácilmente disponibles en el sistema público de salud. Actualmente, existe además la posibilidad de enviar muestras para el estudio del circuito IL12/23- IFN-γ a Francia.

Contraindicaciones Recién nacidos con peso < 2000 gr Recién nacidos con lesiones eczematosas de la piel A toda edad: inmunodeficiencia Uso de drogas inmunosupresoras

Criterios de suspención Países con incidencia anual de tuberculosis menor a 5 casos por 100.000 Menos de 1 caso de meningitis tuberculosa por 10 millones de habitantes Riesgo anual de infección menor a 0,1%

Gracias por vuestra atención Fin Gracias por vuestra atención