CANCER ASOCIADO AL EMBARAZO UNIDAD DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y ENFERMEDADES MAMARIAS BARRANQUILLA, COLOMBIA Dr: Benjamín di Filippo Echeverri Ginecólogo Oncólogo-Mastólogo BARRANQUILLA, COLOMBIA benjadifilippo@hotmail.com
“ Aquella situación clínica en la que el diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo durante la gestación, el puerperio y la lactancia, por ser en estas etapas cuando cualquier decisión diagnóstica o terapéutica puede afectar de manera directa al binomio madre producto” Torres Lobatón Alfonso.
Es necesaria la interrupción? CANCER Y EMBARAZO Es necesaria la interrupción? Afectará al feto el proceso? Afectará el tratamiento al feto? Debe retrasarse el tratamiento? Debería advertirse sobre futuros embarazos?
EMBARAZO EMBARAZO CÁNCER + EMBARAZO CREAR NUEVA VIDA ALEGRÍA EMOCIÓN MIEDO CONFUSIÓN DEPRESIÓN ANSIEDAD ETC. EMBARAZO CREAR NUEVA VIDA
CA + EMBARAZO NO HAY EN COLOMBIA NINGUNA INSTITUCIÓN QUE SE OCUPE EN EL ABORDAJE Y MANEJO CLÍNICO ESPECÍFICO DE ESTA ASOCIACIÓN
OBJETIVOS PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO MANEJO CLÍNICO CONTAR CON INFORMACIÓN PARA CONOCER: PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO MANEJO CLÍNICO RESULTADOS Y SEGUIMIENTO CÁNCER - PACIENTE - HIJO
GINECO-OBSTETRICIA ONCOLOGÍA ¿CUANTOS CASOS AL AÑO SOLICITAR INFORMACIÓN AL SECTOR SALUD DEL ÁREA METROPOLITANA GINECO-OBSTETRICIA ONCOLOGÍA ¿CUANTOS CASOS AL AÑO MANEJAN CON ESTA ASOCIACIÓN ?
“LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO” CHERUENEK Mc. CULLOUGH
CONFLICTO TERAPÉUTICO BUENO MADRE CONFLICTO TERAPÉUTICO MALO HIJO
Cancer asociado al embarazo OPINIÓN DE LA PACIENTE INDIVIDUALIZADO TRATAMIENTO
MANEJO SUSTENTADO O P I N Ó M A D R E F U T E E D D R O A O G E P S N C . E D A G S T C I O N L E D O N F R M A O P I N Ó M A D R E
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS “LA OBLIGACION MEDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO” DECISIONES TERAPÉUTICAS MÉDICAS EMOCIONES ÉTICOS RELIGIOSOS SOCIALES FAMILIA LEGALES ETC... MADRE HIJO ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
CANCER EN LA MUJER JOVEN LOCALIZACION % MUJERES 15/44 A CERVIX 35 OVARIOS 15 LINFOMAS 23 TIROIDES 50 HUESOS 27 MELANOMA 27 MAMA 15 LEUCEMIAS 10 TEJIDOS BLANDOS 20 De Allen HH, Nisker JA, eds. MT Kisco 1990
De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990 INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb. Cuello: No invasivo 1.3 Invasivo 1.0 Mama 0.33 Melanoma 0.14 Ovario 0.10 Leucemia 0.01 Linfoma 0.01 Colorectal 0.02 De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990
Cáncer Cervicouterino y Embarazo INTRODUCCIÓN: CÁNCER CERVICOUTERINO * PROBLEMA MUNDIAL *SEGUNDA CAUSA DE MUERTE *80% EN PAISES EN DESARROLLO * PRIMER CAUSA DE MUERTE EN MUJERES DE 35 - 64 AÑOS. OMS
Cáncer Cervicouterino y Embarazo *MUNDIALMENTE: 500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES 250 000 MUERTES/AÑO 80% EN PAÍSES EN DESARROLLO OMS
Cáncer Cervicouterino y Embarazo EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR 52.2 AÑOS DISTRUBUCIÓN BIMODAL 35 - 39 AÑOS 60 - 64 AÑOS 30% MUJERES < 35 AÑOS 39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU ( NIC - INVASOR ) RESTRASO EN EL EMBARAZO FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo Al decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo. El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y religiosas. Oncología Ginecológica, Disaia,1.999
Cáncer Cervicouterino y Embarazo POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGÍA DEL Ca Cu POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA “SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ¿ES FACTIBLE ?
CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZO AUMENTO DE LA VASCULARIDAD EDEMA METAPLASIA ACTIVA HIPERPLASIA GLANDULAR AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO. POLIPOS CERVICALES. DECIDUOSIS. ECTOPIA.
Cáncer Cervicouterino y Embarazo Biopsia dirigida por colposcopia Caricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor Displasia Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT
CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE ESTADIO 0 CA IN SITU ESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm. Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm. Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia. Ib1. Lesión < de 4 cm. Ib2. Lesión > de 4 cm. ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa. Tercio superior de vagina no hay afección parametrial. IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica.
CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE ESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica, pero con afección de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis. ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminación a órganos distantes. FIGO 1994
MANEJO > 30 SEM. Cáncer Cervicouterino y Embarazo < 20 SEM. GESTACIÓN TRATAMIENTO < 20 SEM. ONCOLÓGICO ESPERAR MADURACIÓN FETAL Tto. ONCOLÓGICO > 30 SEM.
MANEJO 12 SEM. I B2 6 SEM. Cáncer Cervicouterino y Embarazo I B1 - IIA TIEMPO DE ESPERA I B1 - IIA 12 SEM. I B2 6 SEM. DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO
Cáncer Cervicouterino y Embarazo NO EFECTOS ADVERSOS EL RETRASO 20 ARTÍCULOS NO EFECTOS ADVERSOS EL RETRASO SI TIENE EFECTO ADVERSO AL RETRASAR EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO SOOG A.K. OBSTET GYNECOL CLIN NORTH AM 1998; 25:343-352 BOILHMAN. ACTA OBST GYNECOL SCAND SUPPL 1997;164:14-18 > 20 SEM ESTADIO I B1- IIA
Cáncer Cervicouterino y Embarazo CACU IB1 CACU IB2 NIC CACU IN SITU CACU IA RETRASO 12-15 SEM RETRASO 6 SEM VIGILANCIA POSTPARTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas Etapa IA1 / IA2 Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas Parto Vaginal Cesárea Re-evaluar 4 - 6 sems. postparto Etapa IA2 Etapa IA2 Etapa IA1 Etapa IA1 Márgenes del cono libres Sin enfermedad residual Histerectomía radical modificada DGP Cesárea - histerectomía radical modificada DGP Deseo de conservación de capacidad reproductiva Paridad completa Paridad completa Deseo de conservación de capacidad reproductiva No más tratamiento Seguimiento clínico Histerectomía Simple Cesárea Histerectomía Re-evaluar 4 - 6 sems. Postparto
Documentar maduración pulmonar fetal Etapa IB - IV > 31 SDG <20 SDG 20 - 31 SDG Retrasar para Viabilidad fetal Tratamiento Inmediato Examen clínico c/ 2 - 4 sems. + RM seriada Enfermedad progresiva Sin progresión Etapa IB / IIA Etapa IIB / IV Etapa IB1 retraso < 12 sems. > Etapa IB1 retraso < 6 sems. HR + DGP ( feto in situ ) Radiación ( feto in situ ) Documentar maduración pulmonar fetal Terapia definitiva Etapa IIB / IVA cesárea RT postparto Etapa IVB QT + RT paliativa Etapa IB / IIA cesárea HR+ DGP
QUIMIOTERAPIA SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL. CANCER 1998;82:1529-1534
QUIMIOTERAPIA 3 10 SEM . EMBARAZO EFECTO TERATOGÉNICO MÁXIMO ORGANOGÉNESIS SEM. 13
QUIMIOTERAPIA LA INFORMACIÓN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS DURANTE EL 2° Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETÉRMINO. NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA.
E > I B 2 Cáncer Cervicouterino y Embarazo Qt PLATINO MADUREZ FETAL CESÁREA NO SE HA REPORTADO EFECTO ADVERSO AL FETO TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204 Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534
RADIACIÓN LA RADIACIÓN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA. PRIMERO: LAS CÉLULAS DEL EMBRIÓN SE ESTÁN DIFERENCIANDO Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.
RADIACIÓN SEGUNDO: TERCERO: EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD MITÓTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR. SEGUNDO: SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE O NO SOBREVIVIRÁ. TERCERO:
RADIACIÓN 70% >95% EMB. < 24 SEM RT EMB. < 16 SEM RT ABORTO ESPONTÁNEO EMB. < 16 SEM RT >95% ABORTO ESPONTÁNEO
RADIACIÓN 1ER TRIMESTRE ABORTO 33 DÍAS 2DO TRIMESTRE ABORTO 44 DÍAS SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026
CONCLUSIONES CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO SE PRESENTA 10 AÑOS ANTES QUE EN MUJERES NO EMBARAZADAS TIPO HISTOLÓGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONÓSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm ) EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO
CONCLUSIONES AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGÍA Y TRATAMIENTO NEONATAL TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGÍA Y REVISIÓN CLÍNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO EL DIAGNÓSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS
CONCLUSIONES CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24 ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDÉNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA DESPUÉS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOS LA CIRUGÍA RADICAL OFRECE: TRATAMIENTO INMEDIATO CONSERVA LOS OVARIOS BAJA MORBILIDAD ACEPTABLE SOBREVIDA
CONCLUSIONES CONTRAINDICADO EL PARTO MAL PRONÓSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL POST-PARTO EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO. EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIÓN Y EL PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS
Mensajes claros y sin “angustia” Tener HPV no es una enfermedad de transmisión sexual Es sólo una “contaminación” muy frecuente (80-90%) Las mujeres con HPV no deben tratarse, sólo controlarse (regresión superior al 90%) El HPV no es un marcador de conducta sexual ni de su temporalidad (¿infidelidad?, ¿culpabilidad?) Cervical cancer should be considered a very rare complication of a very common virus Reflexión final Albert Singer, Nice 2004
GRACIAS ¿ ?