SINDROME AORTICO AGUDO Disección aórtica Hematoma intramural aórtico Ulcera penetrante aterosclerótica Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779

DISECCION AORTICA

DISTAL (RESPETA LA AO. ASCENDENTE ) DISECCION AORTICA CLASIFICACION DE STANFORD PROXIMAL ( COMPROMETE AO. ASCENDENTE INDEPENDIENTE DEL DESGARRO INTIMAL) TIPO A TIPO B ARTERIA SUBCLAVIA DISTAL (RESPETA LA AO. ASCENDENTE )

DISECCION AORTICA CLASIFICACION de DE BAKEY TIPO I : DESGARRO EN AO. ASCENDENTE Y COLGAJO INTIMAL HASTA AO. DESCENDENTE DISTAL A LA SUBCLAVIA IZQUIERDA TIPOII: ORIGEN Y EXTENSION DEL COLGAJO INTIMAL EN AO. ASCENDENTE Y CAYADO TIPO III: ORIGEN EN AO. DESCENDENTE DISTAL A SUBCLAVIA IZQUIERDA Y SE EXTIENDE DISTALMENTE

DIFERENCIAS ECOCARDIOGRAFICAS ENTRE LUZ VERDADERA Y LUZ FALSA DISECCION AORTICA DIFERENCIAS ECOCARDIOGRAFICAS ENTRE LUZ VERDADERA Y LUZ FALSA LUZ VERDADERA LUZ FALSA TAMAÑO FLUJO EXPANSION ESE/TROMBO PLACAS INTIMALES RUPTURA INTIMAL ó SITIOS DE ENTRADA PEQUEÑO SISTOLICO ANTEROGRADO SISTOLICA NO PROTUYE LUZ VERDADERA FLUJO PREDOMINANTE HACIA FALSA LUZ GRANDE SISTOLICO ANTEROGRADO Ó BIDIRECCIONAL DIASTOLICA SI ----- FLUJO PROVIENE VERDADERA LUZ

Sitios de ruptura intimal (“ TEARS”) DISECCION AORTICA Sitios de ruptura intimal (“ TEARS”) DOPPLER COLOR 75% DE LOS FLUJOS ES BIDIRECCIONAL RESTO DE LOS FLUJOS UNIDIRECCIONAL SISTOLICA : V F DIASTOLICA: F V VERDADERA A FALSA LUZ SITIO DE REENTRADA MAS DISTAL

DISECCION AORTICA Aortografía ++ +++ + No Sí COMPARACION DE METODOS DIAGNOSTICOS Aortografía TAC RMN ETE Sensibilidad 80-90% 82-100% 100% 90-100% Especificidad Disponibilidad Baja Alta Costo ++ +++ + Cabecera pte. No Sí Agrega Información

CAUSAS DE FALSOS + POR ETE DISECCION AORTICA CAUSAS DE FALSOS + POR ETE HEMATOMA vs. ATEROMATOSIS CON DEBRIS AORTAS SEVERAMENTE DILATADAS CAUSAS DE FALSOS - POR ETE DISECCIONES LOCALIZADAS A NIVEL DE LOS SENOS Ó PORCION DISTAL DE AO. ASCENDENTE

AUSENCIA DE RUPTURA INTIMAL DISECCION AORTICA HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL ENGROSAMIENTO CONCENTRICO DE LA PARED >7 mm EN FORMA CIRCULAR ó SEMILUNA DE 1-20 cm CON DESPLAZAMIENTO DE LA INTIMA Y UNA IMAGEN ANECOICA ( HEMORRAGIA) ó ECODENSA ( TROMBO PARCIAL ó COMPLETO) AUSENCIA DE RUPTURA INTIMAL Mohr – Kahaly JACC 1994

ATEROSCLEROSIS SEVERA DE LA AORTA , ENGROSAMIENTO Y TROMBOSIS MURAL DISECCION AORTICA HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL CAUSAS DE FALSOS + POR ETE ENGROSAMIENTOS LOCALIZADOS VENA HEMIACIGOS DISECCION TIPO B CRONICA CON TROMBOSIS COMPLETA DE LA FALSA LUZ ATEROSCLEROSIS SEVERA DE LA AORTA , ENGROSAMIENTO Y TROMBOSIS MURAL CAUSAS DE FALSOS - POR ETE HEMATOMAS PEQUEÑOS

DISECCION AORTICA HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL PARA REDUCIR LOS FALSOS + CAMBIOS CON RESPECTO AL ECO PREVIO NO SE ACOMPAÑA DE ECOGENICIDAD ESPONTANEA EN LA LUZ AORTICA ESPACIOS ECOLUCENTES EN SU INTERIOR DESPLAZAMIENTO CENTRAL DEL CALCIO ENGROSAMIENTO CIRCULAR SUGIEREN DIAGNOSTICO DE HEMATOMA

DISECCION AORTICA HEMATOMA ó HEMORRAGIA INTRAMURAL EVOLUCION a)REGRESION (DISMINUYE GROSOR) b)PROGRESION (INCREMENTO DEL GROSOR) c)REGRESION TOTAL (NORMALIZA EL GROSOR) d)DISECCION CLASICA (APARECE PUERTA DE ENTRADA) e)ROTURA DE LA ADVENTICIA f)AUSENCIA DE CAMBIOS

Compromiso valvular aórtico Disección tipo A Compromiso valvular aórtico

Disección tipo B

Disección tipo A Sitio de ruptura

Disección tipo A Mediciones de la raíz

Disección tipo A

Disección tipo A

ULCERA AORTICA

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS (Disección típica vs Ulcera + disección) Disección Aórtica Flap intimal delgado Amplia movilidad del flap Suele extenderse a gran parte de la aorta. Origen típico del flap Luz falsa > verdadera Ulcera penetrante + disección <4% causa disección Flap marcadamente engrosado, calcificado Escasa movilidad del flap Extensión limitada del flap (<10cm) de origen atípico Luz verdadera > falsa Vilacosta I. JACC 1998;32:83-89)

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS (Hematoma vs Ulcera) Hematoma tendría como fisiopatología la ruptura de los vasa vasorum La ulcera se produciría por la erosión de una placa ateromatosa complicada. Frecuentemente se asocia a hematoma intramural.

HEMATOMA INTRAMURAL Separación localizada (engrosamiento  7mm circunferencial ó excéntrico que se extiende 1 a 20cm longitudinalmente) de la pared aórtica por sangre parcial ó totalmente trombosada en ausencia de flap. La etiología sería ruptura de los vasa vasorum. Diferenciar de disección trombosada no comunicante. Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779

HEMATOMA INTRAMURAL Complicaciones Dilatación aórtica por expansión del hematoma. Derrame pleural ó pericárdico. Insuficiencia aórtica. Ruptura aórtica (27%) Progresión a disección aórtica típica (33%) Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779

ULCERA PENETRANTE Ulceración de una placa aterosclerótica que erosiona la elástica interna hacia la media. Generalmente ateromatosis difusa, vasculopatía periférica, ancianos y la mayoría hipertensos, comorbilidades severas Predominio de aorta descendente. ETE: imagen en sacabocados (crater-like) con bordes agudos asociada a placa ateromatosa compleja. Frecuente asociación con hemorragia intramural Willens HJ, Kessler KM Chest 1999;116:1772-1779

COMPLICACIONES ULCERA PENETRANTE Aneurismas fusiformes ó saculares Seudoaneurismas Hematoma intramural. Disección aórtica típica. Ruptura aórtica

Patogénesis ULCERA PENETRANTE DE AORTA Ulcera intimal Ateroma Intima Media Adventicia Aneurisma Sacular Hematoma de la media Seudoaneurisma Ruptura transmural

? ULCERA PENETRANTE DE AORTA Tratamiento Médico: controlar TA (betabloqueantes) Quirúrgico Dilatación aórtica progresiva. Síntomas persistentes Hipertensión arterial no controlada Aneurisma sacular Seudoaneurisma

ULCERA PENETRANTE DE AORTA 194 con sospecha de patología aórtica 93 disecciones aórticas 67 aortas normales 18 aneurismas aórticos no disecados 4 coartaciones 12 ulceras penetrantes (10 diagnosticados por ETE, 2 falsos -) 2 en ascendente, 2 en cayado, 8 en descendente 9/12 el diagnóstico presuntivo fue disección Vilacosta I. JACC 1998;32:83-89)

ULCERA PENETRANTE DE AORTA (n=12) 10 pacientes con ateromatosis severa asociada. Se asoció a aneurisma aórtico (n=2), hematoma intraparietal (n=1), seudoaneurisma (n=2), disección localizada (n=4) Evolución: muerte (n=2), cirugía (n=5, por dilatación progresiva -2- ó disección -3-), tto. Médico (n=5) Vilacosta I. JACC 1998;32:83-89)

Ulcera aórtica

Hematoma y ulcera aortica

Ulcera aórtica

Ulcera aórtica Anatomía patológica