Factores de Riesgo de AVE Segunda Parte Continuum de Manejo Agudo del AVE Factores de Riesgo de AVE Segunda Parte Juan Carlos Casar

Factores de Riesgo Sistémicos Repaso ¿Cuál es su relevancia? (magnitud) ¿Es modificable? ¿Prevención primaria o secundaria? ¿Actúa como factor de riesgo cardiovascular general? Edad HTA DM Tabaquismo

Hiperlipidemia La relación entre colesterol total aumentado y AVE no es tan clara como para IAM. Fracción HDL también tendría efecto protector Prevalencia: 8-9% adultos <35 a 25% hombres de 55 a 40% mujeres de 65 a Riesgo Relativo: 1,8 si colesterol total 240-279 2,6 si colesterol total >280

Hiperlipidemia Uso de estatinas reduciría el riesgo relativo de AVE en 20-30% Reducción del riesgo absoluto es 1,2%. NNT es alrededor de 100 (86-132) Efecto sería independiente del nivel basal de colesterol y no afectaría a los AVE hemorrágicos. Estatinas tienen efectos no relacionados al efecto hipolipemiante: mejora tono vasodilatador endotelial (NO), menor inflamación, estabilizante de placa, antioxidante, menor expresión de factor tisular.

Homocisteína Hiperhomocisteinemia puede ser 1aria (defectos enzimáticos o 2aria (deficiencia de vit B12 o ac. Fólico) Produce daño oxidativo de la pared endotelial Prevalencia: 21% mujeres 40-59 a 29% hombres 40-59 a 47% mujeres > 59 a 43% hombres > 59 a Odds Ratio: 1,0 si nivel plasm < 10,3 mmol/l 1,2 si nivel plasm 10,3-12,5 mmol/l 2,6 si nivel plasm 12,5-15,4 mmol/l 4,7 si nivel plasm > 15,4 mmol/l (8,7 para infarto aterotrombótico) Tto: ac. Fólico 400 mgs + B6 25 mg + B12 400-1000 mg /día

Actividad Física Ejercicio tiene un efecto protector, incluso con actividad moderada. El mayor efecto se observa con la caminata (especialmente en mujeres con paso moderadamente rápido a muy rápido) . La reducción del riesgo relativo puede llegar hasta 50% Procurar >= 30 mins diarios de ejercicio aeróbico. Ajustado según estaus cardiológico y neurológico.

Alcohol Riesgo AVE isquémico: Riesgo AVE hemorrágico proporcional a consumo OH curva en J menor riesgo con 1-2 copas/día Efecto protector del alcohol podría estar mediado por el aumento de HDL, fibrinolisis y menor agregación plaquetaria. El vino podría ser particularmente protector

Dieta Otros Consumo de vegetales y grano (5 veces/d): RRR 0,31 Consumo de pescado (>1 vez/sem): RRR 0,51 Otros SAHOS: RR 2-10 TRH: estrógenos + progestinas riesgo= 1,41 En evaluación: niveles fibrinógeno, PCR, enf. periodontal, infección por Chlamidia pneumoniae

Factores Genéticos 40% de pacientes con AVE tiene antec familiar de AVE Defectos Genéticos: Enfermedades: Genes: MELAS (mutaciones DNA mitocondrial) CADASIL (Notch3) ACE (inserción o deleción, disminuye o aumenta nivel plasmático) Homocigoto DD, mayor riesgo infarto lacunar STRK1 en cromosoma 5q

Hipercoagulabilidad Disfunción de la regulación de los mecanismos hemostáticos que lleva a una coagulación inapropiada (equilibrio entre factores celulares -endotelio, plaquetas- y humorales -cascada de la coagulación- con efectos procoagulantes y anticoagulantes) Consecuencia de factores locales y sistémicos alrededor de 1% de pacientes con isquemia cerebral tiene trombofilia. En jóvenes, 4-7%.

Hipercoagulabilidad Primaria Secundaria Resistencia a la proteína C activada (mutación Leiden del factor V) Mutación G20210A protrombina Deficiencia de Prot C Deficiencia de Prot S Deficiencia de antitrombina III Sd Antifosfolípidos Neoplasias Anemia Falciforme Sds. Mieloproliferativos (P. Vera, Waldestrom, MM) Trombocitosis PTT Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Período post-operatorio Fármacos: estrógenos, warfarina, heparina, derivados de platino Infecciones (neumonia, CID, malaria Deshidratación Sd nefrótico Falla hepática

Cascada de la Coagulación Inhibidores Proteína C activada: cliva al fVa, inactivándolo. (mutación Leiden del factor V = resistencia al clivaje por pCa) Proteína S: cofactor de la proteína C Antitrombina III

Estados Protrombóticos Hereditarios Factor V Leiden: Mutación Protrombina G20210A: Mutación R506Q (arg->gln). Defecto más frecuente en trombosis venosa: heterocigoto: RR=5 TV homocigoto: RR= 50-100 TV No se ha demostrado que aumente riesgo de tromboembolismo arterial Segundo defecto más frecuente en trombosis venosa: heterocigoto: RR=3-5 TV Podría actuar sinérgicamente con otros factores de riesgo en trombosis arteriales 1-15% población 20% en pacs TVP 60% pacs TVP recurrente 2% población blanca 6-8% en pacs TVP

Estados Protrombóticos Hereditarios Deficiencias de Proteína C y S: Poco frecuentes. Aumentan alrededor de 10 veces el riesgo relativo de trombosis venosa. Podrían relacionarse a AVE isquémico en niños.

Estados Protrombóticos Secundarios Sd Antifosfolípidos Neoplasias Anemia Falciforme Sds. Mieloproliferativos (P. Vera, Waldestrom, MM) Trombocitosis PTT Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Período post-operatorio Fármacos: estrógenos, warfarina, heparina, derivados de platino Infecciones (neumonia, CID, malaria) Deshidratación Sd nefrótico Falla hepática

Sd. Antifosfolípidos Tríada de trombosis (arterial o venosa), abortos espontáneos y trombocitopenia, asociado a autoanticuerpos antifosfolípidos Primario o Secundario (en 10% de pacs. Con LES) Anticuerpos: anticardiolipinas, anti b2 GPI, anticoagulante lúpico Pacientes con AVE criptogénico: (+) en 10% de la población. También se asocian a VIH y endocarditis anti fosfatidil-inositol = 28% anti fosfatidil serina =18% anti fosfatidil glicerol =15%

Criterios Sd. Antifosfolípidos Al menos 1 episodio de trombosis o complicaciones del embarazo Niveles de anticardiolipinas (IgG o IgM) moderados a altos o anticoagulante lúpico (+) Se recomienda repetir la determinación de anticuerpos en 6 semanas como confirmación

Sospecha de Hipercoagulabilidad en Pacientes con AVE Todos los pacientes en que no se aclara el mecanismo. Jóvenes (menores de 40-50 años) Ausencia de factores de riesgo tradicionales Historia de trombosis arterial o venosa recurrente Historia familiar de trombosis Patología asociada (anemia, neoplasias, enfs. reumatológicas) Historia de abortos espontáneos Infarto cerebral recurrente inexplicada

Tratamiento Específico. En caso de estados protrombóticos primarios, o secundarios no tratables: TACO (INR 2-3). Precaución con complicaciones trombóticas de anticoagulantes