Leucemia linfoblástica aguda Dra. Claudia Norambuena M.

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Definición CONSECUENCIA DE PROLIFERACIÓN CLONAL INCONTROLADA DE CELULAS PROGENITORAS LINFOIDES INMADURAS, BLOQUEADAS EN UN PUNTO DE SU DIFERENCIACIÓN. Se define como la presencia de 25% o más de blastos linfoides en Médula Osea.

Patogenia ORIGEN: Acumulación de alteraciones genéticas en una célula madre. Constitucionales Adquiridas por mutación somática Alteración del proceso de apoptosis.

Patogenia Asociada a defectos congénitos: Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom, mutaciones gen p53. Riesgo aumenta cuatro veces en hermanos. No se ha demostrado en forma concluyente la relación entre LLA y exposición a radiación, nitritos, pesticidas. ¿Virus in utero?

Patogenia Factores Factores ambientales genéticos LLA Factores inmunológicos

Patogenia Médula Osea Ganglios Sangre Periférica Otros tejidos Bazo Hígado

Epidemiología 90% de las leucemias son agudas. 80% de ellas son linfoblásticas. Incidencia en aumento, pero mortalidad en descenso (1,4 a 0,5 por 100.000 casos). Protocolo Nacional: SLE 80% a 4,6 años. Bajo 85%; Medio 80%; Alto 57%.

Presentación clínica Sindrome anémico. Sindrome hemorragíparo. Sindrome febril. Sindrome tumoral: por infiltración Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatías Gónadas SNC Mediastino Nefromegalia Oseo

Presentación laboratorio Hemograma: Pancitopenia, bicitopenia, (anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia). Linfoblastos en frotis.

Blastos sangre periférica

Diagnóstico : Mielograma Morfología FAB: LLA L1

Diagnóstico: Mielograma Morfología FAB: LLA L2

Diagnóstico: Mielograma Morfología FAB: LLA L3

Diagnóstico: Mielograma Tinciones: Peroxidasa

Diagnóstico: Mielograma Inmunofenotipo: Citometría de flujo Medida simultánea de múltiples características físicas de una célula. Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones celulares. (clones) Detección de antígenos de superficie y citoplasma celular a través de la unión a anticuerpos monoclonales específicos marcados.

Diagnóstico: Mielograma B 85% Estado madurativo da factor pronóstico. Común: 65-70% de los casos, mejor pronóstico. T 15% Predominio en varones, mayor edad media, masa mediastínica, hiperleucocitosis, SNC. Pronóstico algo menor que en LLA estirpe B.

Diagnóstico: Mielograma Indice de DNA: Determinación del contenido de DNA en células leucémicas. Contenido DNA linfoblastos Contenido DNA linfocitos Mejor pronóstico: entre 1.16-1.6

Diagnóstico: Mielograma Citogenética: N° de cromosomas: Hiperdiploide 47-50 Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico Diploide 46 Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o numéricos Hipodiploide < 46 Peor pronóstico

Diagnóstico: Mielograma Citogenética: Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22); (4:11); (8:14) Deleciones o traslocaciones no balanceadas. Tras: Activan protooncogenes u producen fusión de elementos genéticos. Del: Pérdida de función de gen supresor.

Diagnóstico: Mielograma Phi (+): t(9;22)(q34;q11)

Diagnóstico: Mielograma Estudio Molecular: Alteraciones cromosómicas causan fusión molecular de genes (ej: bcr-abl), produciendo proteínas con capacidad de inducir tumores. (p210).

Seguimiento: Mielograma Se repite a través del tiempo, en días predeterminados: factor pronóstico. Enfermedad residual mínima. Mayor sensibilidad que la citomorfología Protocolos nacionales en vías de incluirla: valor pronóstico Se emplea inmunofenotipo, citogenética, estudio molecular.

Leucemia linfoblástica aguda Compromiso sistémico Evaluar complicaciones y urgencias oncológicas: Sindrome de lisis tumoral (Insuficiencia renal); neutropenia febril; Sindrome vena cava superior; obstrucción de vía aérea. Estratificar según riesgo Iniciar lo antes posible tratamiento

Compromiso sistémico Compromiso de SNC: LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al frotis. Déficit de nervio craneal aunque LCR y TAC sean normales. Presencia de masa tumoral en TAC aunque LCR sea normal.

Compromiso sistémico Masa mediastínica Compromiso visceral: hígado, bazo, riñones Compromiso testicular

Estudio inicial Estudio al ingreso: Hemograma Mielograma Estudio LCR: citoquímico, citológico Rx de tórax Ecografía abdominal Perfil bioquímico, ácido úrico, ELP

Estudio inicial Pruebas de coagulación. Exámenes pretranfusionales. Evaluación cardiológica con ECG y ecocardiograma. Audiometría. Evaluación dental. Evaluación psicológica.

Complicaciones Prevención de lisis tumoral: Hiperhidratación alcalinizante. Allopurinol. Compresión de vía aérea, sindrome de vena cava superior, por masa mediastínica: Prednisona.

Complicaciones Neutropenia febril: Terapia transfusional: Buscar foco clínico y laboratorio Terapia antibiótica de amplio espectro. Terapia transfusional: GR, plaquetas Tratamiento hemorragias: Trombocitopenia, CID, ojo LMA PFC, crioprecipitado (horario).

Estratificación según riesgo Bajo: Edad entre 1 y 6 años. Leucocitos bajo 20.000 al diagnóstico. Sin compromiso inicial de SNC ni testicular. Leucemia no T (actualmente en revisión). Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000 en hemograma octavo día. Blastos menor a 5% en mielograma día 33 (día 15) Sin t(9:22) o t(4:11).

Estratificación según riesgo Medio: Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años. Leucocitos mayor o igual a 20.000 al ingreso. Compromiso inicial de SNC o testicular. Buen respondedor a prednisona. Blastos menor a 5% en MO día 33. Sin t(9:22) o t(4:11).

Estratificación según riesgo Alto: Mal respondedor a prednisona. Sin remisión día 33. Con t(9:22) o t(4:11).

Tratamiento Inducción: Objetivo lograr remisión. Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L Asparaginasa. Consolidación/Intensificación: Objetivo mayor reducción de masa tumoral, especialmente blastos resistentes. (SNC y testicular).

Tratamiento Profilaxis y Tratamiento SNC: Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída SNC. Metrotexato intratecal, solo o asociado a ARA - C y corticoides. Radioterapia craneana para pacientes con compromiso SNC y riesgo alto.

Tratamiento Mantención: Objetivo erradicar la enfermedad subclínica y con esto disminuir riesgo de recidiva. Tratamiento largo, basado en crecimiento celular lento. Completa 2 años tratamiento total

Tratamiento Trasplante de Médula ósea: Alto riesgo especialmente los portadores de cromosoma Phi: t(9:22), t (4:11). Refractarios a corticoides Asociado a inmunofenotipo T, Hiperleucocitosis mayor de 100.000 Recaída durante tratamiento. Ramas S3 y S4 ( recaídas precoces y muy precoces).

Secuelas tratamiento Segundo tumor. Déficit neurológicos: Rt SNC. Recaen el 30%: medular, extramedular. Segundo tumor. Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg. Muy mal pronóstico. SNC, LMA, tu sólidos. Déficit neurológicos: Rt SNC. Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad, pubertad precoz en mujeres.

Secuelas tratamiento Alteraciones hepáticas, renales. Aspecto social y familiar Aspecto psicológico.