Hepatitis B: Estrategias de Prevención Dra. Angela S. de Gentile Infectóloga Pediatra Jefa de Epidemiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Miembro del Comité Nacional de Infectología de SAP

Causas y Porcentajes de Muertes Debidas a Enfermedad Infecciosa, 1996 Enfermedad No % Enf. Respiratorias agudas bajas 4.416.000 25.0 Diarrea 3.115.000 17.9 Tuberculosis 3.072.000 17.7 Malaria 2.100.000 12.1 Hepatitis B 1.150.000 6.6 Sarampión 1.066.000 6.1 SIDA 1.063.000 5.9 Total de enf. Infecciosas 17.312.000 Todas las causas 51.882.000 Hinman Vaccine 1998; 11/12: 1116

Hepatitis B: Datos Epidemiológicos Argentina 1999  País de baja endemicidad.  No existen datos de infectados en población general.  Bancos de sangre: 0.8 a 1% de infección anual.  Area geográfica de mayor riesgo: litoral del país.  Se calcula que 1% de los RN (7.500 niños) proviene de madres portadoras de AgsHB (+)

Vías de Transmisión del Virus de Hepatitis B Grupos de edad Vías de Transmisión Recién Perinatal Nacido Niñez Intrafamiliar - Inyecciones no seguras Adolescencia y Contacto sexual - Drogadicción Adultos Inyecciones no seguras

Formas de Transmisión Horizontal Vertical  Intraútero 5 %  Perinatal 95 %  Intraútero 5 %

Edad de la Infección por Virus de Hepatitis B y Probabilidad de Portación Edad (años) % portación  1 70 - 90 2 - 3 40 - 70 4 - 6 10 - 40  7 6 - 10

Transmisión Intrafamiliar Contacto permanente Portadores crónicos Infección aguda Alta circulación del virus en el medio

Programas de Vacunación Antihepatitis B Pruebas Serológicas Indicación de Anti HBc (prevacunación).  No debe ser indicada de rutina  Grupos con alto riesgo de infección para hepatitis B: Drogadictos endovenosos Homosexuales Contactos familiares de portadores (Ags HB+) Equipo de salud en áreas de alto riesgo

Programas de vacunación Antihepatitis B Pruebas serológicas Indicación de Anti HBs (postvacunación).  En personas cuya conducta posterior depende del conocimiento de su estado inmunitario: • Pacientes en hemodiálisis • Pacientes con infección HIV • Personas con riesgo ocupacional • Niños nacidos nacidos de madres Ags HB+

Todas las vacunas Antihepatitis B son efectivas, seguras, intercambiables entre sí y pueden hacer posible la eliminación y posterior erradicación de la enfermedad

Inmunogenicidad de una Nueva Vacuna Recombinante Antihepatitis B en Adolescentes* 8% 6.6% N=89 mUI/ml 85.4% *Esquema 0-1- 6

Nueva Vacuna Recombinante Antihepatitis B en Adolescentes Efectos adversos 1º dosis % 2ºdosis 3º dosis LOCALES Dolor 38.8 26.5 37.8 Rubor 3.1 1 Tumefacción 2 Calor ---- SISTEMICOS Cefalea 12.2 Fiebre Decaimiento Náuseas-vómitos 4.1 otros 4 N=98 * IV Congreso Argentino de Infectología Pediátrica

Nueva Vacuna Recombinante Antihepatitis B en Neonatos Anti HBs mUI/ml N= 53 N= 52 Media aritmética de títulos obtenidos desde el período neonatal hasta los 2 años. Hieu et al Vaccine, 20 (2002) 1803-1808

Programas de Vacunación Antihepatitis B Objetivos Prevenir la infección por Hepatitis B Prevenir la infección hepática crónica por HB - Cirrosis - Cáncer hepático Prevenir la infección aguda sintomática por HB

Impacto de Diferentes Estrategias de Vacunación Antihepatitis B Estrategia Niveles de impacto  Vacunación grupos de alto  Limitado riesgo  Vacunación universal en  Intermedio (15-20 años la infancia post- comienzo)  Vacunación de  Alto adolescentes/infancia

Componentes de las estrategias de Inmunización para Hepatitis B Prevención de la infección por HB en grupos de riesgo - Prevención de la transmisión perinatal Inmunización universal en la infancia Inmunización de captura: vacunación de adolescentes.

´Prioridad para la Prevención Perinatal de HB. Consideraciones Impacto de la Transmisión perinatal en el total de casos de HB - % de madres HBs Ag (+) - % de madres HBe Ag (+) Tasa de - HBe Ag (+) un 85 % Transmisión - HBs Ag (+) un 10 % Facilidad de introducción de la !° dosis al nacimiento - Partos en hospitales

´Prevalencia de Infección por VHB según el Tiempo de Aplicación de la 1° Dosis Autores Tiempo post 1° dosis % HBs Ag (+) Palon (1 - 2 años)  24 hs. 6.7 (30)  24 hs. 0.6 (323) Ponape (3 - 4 años)  24 hs. 2.6 (78)  24 hs. 0.0 (217) Lombok (4años)  7 días 3.0 (656)  7 días 1.4 (1717)

Componentes de las estrategias de Inmunización para Hepatitis B Prevención de la infección por HB en grupos de riesgo - Prevención de la transmisión perinatal Inmunización universal en la infancia Inmunización de captura: vacunación de adolescentes.

Ventajas de un Programa de Vacunación Antihepatitis B Focalizado en la Infancia  Prevención de las infecciones tempranas.  Integración fácil a los programas de inmunización vigentes.  Menor costo.  No se requieren contactos adicionales.  Menor costo.  Evaluación costo-beneficio.

Desventajas de un Programa de Vacunación Antihepatitis B en la Infancia  Impacto tardío sobre la incidencia de la enfermedad (15-20 años)  Poca aceptación familiar Vacunación de los Adolescentes Vacunas Combinadas

Esquema de Vacunación Antihepatitis B Recomendado por el PAI (OPS/OMS) Nº de Contactos Edad (meses) Vacuna Opción I Opción II 1 nacimiento BCG HBV-1 2 DPT1 OPV1 HBV-2 3 4 DPT2 OPV2 HBV-3 6 DPT3 OPV3 HBV-3* 5 12 Anti-Saramp. * Algunos países administran HBV-3 con vacuna antisarampionosa Vaccine 16 (1998) S17-S22

Cobertura de vacuna hepatitis B en el primer año de vida Cobertura de vacuna hepatitis B en el primer año de vida. Argentina 2001 425727 59.4 259308 36.2 1era. Dosis < 12 hs >12 hs 455532 63.5 2da. Dosis 178765 24.9 3era. Dosis n % Vacuna Hepatitis b Ministerio de Salud – Dto. Inmunizaciones

Componentes de las estrategias de Inmunización para Hepatitis B Prevención de la infección por HB en grupos de riesgo - Prevención de la transmisión perinatal Inmunización universal en la infancia Inmunización de captura: vacunación de adolescentes.

Ventajas de un Programa de Vacunación Antihepatitis B Focalizado en Adolescentes  Mayor impacto y más precoz que la vacunación universal en la infancia.  Confiere protección al comienzo de las conductas de riesgo.  Influencia de los padres.  Etapa escolarizada.  Menor costo.  Mejor aceptación familiar.

Programa de salud escolar Desventajas de un Programa de Vacunación Antihepatitis B Focalizado en Adolescentes  Las infecciones crónicas adquiridas en la niñez (10-15% de los casos) no podrán ser prevenidas.  Dificultades para lograr buenas coberturas de vacunación y cumplimiento del programa. Inmunización universal de la infancia Programa de salud escolar

Vacuna Antihepatitis B: Esquema de dos Dosis en Adolescentes (10 ug o 20 ug) 10 ug 20 ug Tiempo después % de sero- G MT % de sero- G MT de la 1ra dosis conversión (mUI/ml) conversión (mUI/ml) 1 mes 50 (22/44) 1.6 55 (22/40) 2.0 7 meses 97 (87/90) 1103 99 (83/84) 2538 2 años (Pre B) 90 (66/73) 39 94 (67/71) 117 + 1 sem (Post B) 98 (52/53) 1526 100 (63/63) 3448 + 1 mes (Post B) 100 (63/63) 6213 100 (63/63) 14776

Prioridad para la inmunización Antihepatitis B en áreas de baja endemnicidad Infecciones adquiridas en grupo de edad mayores Vacunación de los niños no puede disminuir la incidencia de enfermedad por décadas Importancia de la Vacunación de captura